SURAT PENYATAAN ISI

DATA KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KRISNA ADITYA PUTRA

Jabatan : Direktur CV. BINA CIPTA SARANA

Alamat : Jl. Kusuma Bangsa RT.13 RW.05 No.24 Tarakan

Menyatakan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang
disampaikan benar, apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar , kami sanggup
menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tanjung Selor, 3 Juni 2022

CV. BINA CIPTA SARANA

KRISNA ADITYA PUTRA

DIREKTUR
 SURAT PENYATAAN
BUKAN PEGAWAI K/L/PD

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KRISNA ADITYA PUTRA

Jabatan : Direktur CV. BINA CIPTA SARANA

Alamat : Jl. Kusuma Bangsa RT.13 RW.05 No.24 Tarakan

Menyatakan bahwa kami bukan sebagai pegawai K/L/PD, apabila surat pernyataan
kami buat ini tidak benar , kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tanjung Selor, 3 Juni 2022

CV. BINA CIPTA SARANA

KRISNA ADITYA PUTRA

DIREKTUR
 SURAT PENYATAAN
TIDAK MASUK DIAWASI PENGADILAN
TIDAK BANGKRUT
TIDAK DIBERHENTIKAN KEGIATAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KRISNA ADITYA PUTRA

Jabatan : Direktur CV. BINA CIPTA SARANA

Alamat : Jl. Kusuma Bangsa Rt.13 RW.05 No.24 Tarakan

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak dalam pengawasan pengadilan,

tidak bangkrut dan tidak sedang diberhentikan kegiatan usahanya, apabila surat
pernyataan kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tanjung Selor, 3 Juni 2022

CV. BINA CIPTA SARANA

KRISNA ADITYA PUTRA

DIREKTUR
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KRISNA ADITYA PUTRA

Jabatan : Direktur CV. BINA CIPTA SARANA

Alamat : Jl. Kusuma Bangsa RT.13 RW.05 No.24 Tarakan

Menyatakan bahwa perusahaan kami tidak masuk kedalam daftar hitam semua
instansi pemerintah/swasta apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar , kami
sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tanjung Selor, 3 Juni 2022

CV. BINA CIPTA SARANA

KRISNA ADITYA PUTRA

DIREKTUR
 SURAT PENYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI
SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : KRISNA ADITYA PUTRA

Jabatan : Direktur CV.BINA CIPTA SARANA

Alamat : Jl. Kusuma Bangsa RT.13 RW.05 No.24 Tarakan

Menyatakan bahwa kami yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana, apabila surat pernyataan kami buat
ini tidak benar , kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Tanjung Selor, 3 Juni 2022

CV. BINA CIPTA SARANA

KRISNA ADITYA PUTRA

DIREKTUR