Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak masuk dalam daftar hitam dan tidak mempunyai
catatan hitam dengan pihak pemerintah Republik Indonesia.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab, dan apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan kami ini tidak benar, maka kami bersedia digugurkan
beserta resiko-resiko lain yang mengikutinya.