DOKUMEN KUALIFIKASI

TAHUN 2020
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,TIDAK PAILIT
DAN KEGIATAN USAHANYA TIDAK DIHENTIKAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HAMDUN SELANO

Jabatan : Direktur
Bertindak Untukdan Atas nama : CV. DUDE SAPUTRA
Alamat : Jl. Trans Seram, RT.13 Kel. Letwaru – Kab. Maluku Tengah
No.Telpon : 0821 9750 4530
E-Mail : cvdudesaputra647@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte

Notaris SUSI NURNANINGSIH LATUKONSINA, SH. M.Kn Nomor 1 Tanggal 15
Juli 2020.
2. Saya/perusahaan saya sedang tidak dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
dihentikan atau tidak sedang mengalami sangsi pidana atau tidak sedang dalam
pengawasan pengadilan.
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan tindakan yang berkaitan dengan kondite
propesional saya.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabilah dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar ,maka saya bersedia tidak diikutkan dalam proses pelelangan dan
dikenakan sanksi sesuai ketentuan.

Masohi,29 Juli 2020

Penawar
CV. DUDE SAPUTRA

HAMDUN SELANO
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HAMDUN SELANO

Jabatan : Direktur
Bertindak Untukdan Atas nama : CV. DUDE SAPUTRA
Alamat : Jl. Trans Seram, RT.13 Kel. Letwaru – Kab. Maluku Tengah
No.Telpon : 0821 9750 4530
E-Mail : cvdudesaputra647@gmail.com

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. DUDE SAPUTRA Akte Notaris
SUSI NURNANINGSIH LATUKONSINA, SH. M.Kn Nomor 1 Tanggal 15 Juli 2020,
bahwa perusahaan kami Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam /Black List akibat kelalaian dalam
melaksanakan pekerjaan sehingga dalam pengawasan pihak terkait.

Keterangan yang kami buat ini merupakan bukti yang sah dan mempunyai kekuatan hukum
apabila keterangan ini kami palsukan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Masohi,29 Juli 2020

Penawar
CV. DUDE SAPUTRA

HAMDUN SELANO
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HAMDUN SELANO

Jabatan : Direktur
Bertindak Untukdan Atas nama : CV. DUDE SAPUTRA
Alamat : Jl. Trans Seram, RT.13 Kel. Letwaru – Kab. Maluku Tengah
No.Telpon : 0821 9750 4530
E-Mail : cvdudesaputra647@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen/data kualifikasi dan penawaran yang diisikan atau yang kami sampaikan
adalah benar.
2. Jika dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen – dokumen yang telah kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka Direktur utama/Pimpinan Perusahan,
atau Kepala Cabang, dari seluruh anggota kemitraan bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugutan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang dengan ketentuan
perundang-undangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Masohi,29 Juli 2020

Penawar
CV. DUDE SAPUTRA

HAMDUN SELANO
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HAMDUN SELANO

Jabatan : Direktur
Bertindak Untukdan Atas nama : CV. DUDE SAPUTRA
Alamat : Jl. Trans Seram, RT.13 Kel. Letwaru – Kab. Maluku Tengah
No.Telpon : 0821 9750 4530
E-Mail : cvdudesaputra647@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Yang bertindak untuk dan atas nama Perusahan tersebut diatas tidak sedang dalam
pengawasan pengadilan, dan tidak sedang menjalani sanksi pidana.
2. Pimpinan / Direksi perusahaan belum pernah dihukum putusan pengadilan atas
tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional perusahaan / perorangan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila ternyata dikemudian hari
terbukti pernyatan ini tidak benar maka, kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi
administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Masohi,29 Juli 2020

Penawar
CV. DUDE SAPUTRA

HAMDUN SELANO
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : HAMDUN SELANO

No.Identitas : 81011719068500002
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. DUDE SAPUTRA

dalam rangka PEMBANGUNAN TRYBUN LAPANGAN BOLA ORY pada POKJA Pemilihan
Pembangunan Trybun Lapangan Bola Ory - Satuan Kerja Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan
Ruang, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi,
dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2 dan 3 ini maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan peundang-undangan.

Masohi,29 Juli 2020

Penawar
CV. DUDE SAPUTRA

HAMDUN SELANO
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI/APARATUR SIPIL NEGARA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : HAMDUN SELANO

Jabatan : Direktur
Bertindak Untukdan Atas nama : CV. DUDE SAPUTRA
Alamat : Jl. Trans Seram, RT.13 Kel. Letwaru – Kab. Maluku Tengah
No.Telpon : 0821 9750 4530
E-Mail : cvdudesaputra647@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa Pimpinan dan Pengurus badan usaha kami bukan sebagai
pegawai Kementerian / Lembaga / Pemerintah Daerah atau Pimpinan dan pengurus Badan
Usaha kami Usaha kami bukan sebagai pegawai Kementerian / Lembaga / Pemerintah Daerah
yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Masohi,29 Juli 2020

Penawar
CV. DUDE SAPUTRA

HAMDUN SELANO
Direktur