Anda di halaman 1dari 6

SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK PAILIT,


TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATANNYA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMADIN, ST
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. DESIGN GENERALE CONSULTANT
Alamat : Jl. Rambutan No. 20A, Kel. Wowanggu, Kota Kendari, Sultra

Telepon / Fax : +62 812-4512-5914

Dalam rangka pengadaan barang/jasa pekerjaan Jasa Perencanaan Rehabilitasi Ruang


Praktik Kejuruan Dengan Tingkat Kerusakan Minimal Sedang SMK (DAK) maka dengan
ini menyatakan sesungguhnya bahwa perusahaan kami beserta salah satu/atau semua pengurus
dan badan usaha kami tidak sedang dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit dan
tidak sedang dihentikan kegiatannya.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai
dengan kebenarannya maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

Kendari, 09 Februari 2021


CV. DESIGN GENERALE CONSULTANT

SUMADIN, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMADIN, ST
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. DESIGN GENERALE CONSULTANT
Alamat : Jl. Rambutan No. 20A, Kel. Wowanggu, Kota Kendari, Sultra

Telepon / Fax : +62 812-4512-5914

Dalam rangka pengadaan barang/jasa pekerjaan Jasa Perencanaan Rehabilitasi Ruang


Praktik Kejuruan Dengan Tingkat Kerusakan Minimal Sedang SMK (DAK) maka dengan
ini menyatakan sesungguhnya bahwa perusahaan kami beserta salah satu/atau semua pengurus
dan badan usaha kami tidak Masuk dalam daftar hitam.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai dengan
kebenarannya maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang
berlaku.

Kendari, 09 Februari 2021


CV. DESIGN GENERALE CONSULTANT

SUMADIN, ST
DIREKTUR
SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG DALAM MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMADIN, ST
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. DESIGN GENERALE CONSULTANT
Alamat : Jl. Rambutan No. 20A, Kel. Wowanggu, Kota Kendari, Sultra

Telepon / Fax : +62 812-4512-5914

Dalam rangka pengadaan barang/jasa pekerjaan Jasa Perencanaan Rehabilitasi Ruang


Praktik Kejuruan Dengan Tingkat Kerusakan Minimal Sedang SMK (DAK) maka dengan
ini menyatakan sesungguhnya bahwa perusahaan kami beserta salah satu/atau semua pengurus
dan badan usaha kami tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai
dengan kebenarannya maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

Kendari, 09 Februari 2021


CV. DESIGN GENERALE CONSULTANT

SUMADIN, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
PIMPINAN DAN PENGURUS BADAN USAHA BUKAN SEBAGAI PEGAWAI K/L/PD
ATAU YANG SEDANG MENGAMBIL CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMADIN, ST
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. DESIGN GENERALE CONSULTANT
Alamat : Jl. Rambutan No. 20A, Kel. Wowanggu, Kota Kendari, Sultra

Telepon / Fax : +62 812-4512-5914

Dalam rangka pengadaan barang/jasa pekerjaan Jasa Perencanaan Rehabilitasi Ruang


Praktik Kejuruan Dengan Tingkat Kerusakan Minimal Sedang SMK (DAK) maka dengan
ini menyatakan sesungguhnya bahwa perusahaan kami beserta salah satu/atau semua pengurus
dan badan usaha kami Pimpinan Dan Pengurus Badan Usaha Bukan Sebagai
Pegawai K/L/Pd Atau Yang Sedang Mengambil Cuti Diluar Tanggungan Negara

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai
dengan kebenarannya maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

Kendari, 09 Februari 2021


CV. DESIGN GENERALE CONSULTANT

SUMADIN, ST
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DOKUMEN/DATA KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMADIN, ST
Jabatan : DIREKTUR
Bertindak untuk dan atas nama : CV. DESIGN GENERALE CONSULTANT
Alamat : Jl. Rambutan No. 20A, Kel. Wowanggu, Kota Kendari, Sultra

Telepon / Fax : +62 812-4512-5914

Dalam rangka pengadaan barang/jasa pekerjaan Jasa Perencanaan Rehabilitasi Ruang


Praktik Kejuruan Dengan Tingkat Kerusakan Minimal Sedang SMK (DAK) maka dengan
ini menyatakan sesungguhnya bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang
disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan Perusahaan/Pimpinan Koperasi,
atau Kepala Cabang, dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang undangan.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan dengan sebenar benarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya, apabila dikemudian hari pernyataan ini tidak sesuai
dengan kebenarannya maka saya bersedia di tuntut sesuai dengan undang-undang dan
peraturan yang berlaku.

Kendari, 09 Februari 2021


CV. DESIGN GENERALE CONSULTANT

SUMADIN, ST
Direktur

Anda mungkin juga menyukai