SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM KEADAAN PAILIT

TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN TIDAK BANGKRUT, KEGIATAN

USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN
Nomor :001/SP-SM-ULP-KKT/XII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : STANISLAUS FUTWEMBUN

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. SINAR MOTOR
Alamat : Saumlaki, Kec. Tanimbar Selatan - Kab. Kepulauan
Tanimbar
Telepon / Fax. :-
Email : stanislausfutwembun@gmail.com

Perusahaan kami saat ini tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan dan atau direksi yang bertindak untuk dan nama perusahaan tidak sedang menjalani sanksi
pidana.

Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 22 Desember 2023

CV. SINAR MOTOR

STANISLAUS FUTWEMBUN
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DI HUKUM BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN
Nomor :002/SP-SM-ULP.KKT/XII/2023

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab : STANISLAUS FUTWEMBUN

Nama Perusahaan : CV. SINAR MOTOR
Alamat Perusahaan : Saumlaki, Kec. Tanimbar Selatan - Kab. Kepulauan
Tanimbar
Telepon / Fax. :-
Email : stanislausfutwembun@gmail.com
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Tidak Pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite
professional.
2. Apabila di kemudian hari, ditemui penipuan / pemalsuan atas informasi yang telah kami berikan tidak
benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi pembatalan sebagai calon pemenang, dimasukan dalam
Daftar Hitam sekurang-kurangnya 2 (dua) tahun, dan tidak dapat mengikuti pengadaan untuk dua
(dua) tahun berikutnya, serta diancam dituntut secara perdata dan pidana
3. Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

Ambon, 22 Desember 2023

CV. SINAR MOTOR

STANISLAUS FUTWEMBUN
Direktur
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI KINERJA BAIK
DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
Nomor :003/SP-SM-ULP.KKT/XII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab : STANISLAUS FUTWEMBUN
Alamat Penanggung Jawab : Saumlaki, Kec. Tanimbar Selatan - Kab. Kepulauan
Tanimbar
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Dengan ini kami menyatakan bahwa :

Nama Perusahaan : CV. SINAR MOTOR
Alamat Perusahaan : Saumlaki, Kec. Tanimbar Selatan - Kab. Kepulauan
Tanimbar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan Kami Kinerja Baik dan tidak masuk dalam Daftar Sanksi atau Daftar Hitam di Suatu
Instansi manapun.
2. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa keterangan yang kami berikan tidak benar, maka kami
bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada Daftar Sanksi Perusahaan dan Dikeluarkan dari
Daftar Registrasi perusahaan
3. Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup dituntut di muka pengadilan
apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

Demikian keterangan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ambon, 22 Desember 2023

CV. SINAR MOTOR

STANISLAUS FUTWEMBUN
Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL (PNS), TNI/POLRI
Nomor :004/SP-SM-ULP.KKT/XII/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Alamat
Jabatan dalam Perusahaan
Nama Perusahaan
Alamat Perusahaan
: STANISLAUS FUTWEMBUN
: Saumlaki, Kec. Tanimbar Selatan - Kab. Kepulauan
Tanimbar
: Direktur
: CV. SINAR MOTOR
: Saumlaki, Kec. Tanimbar Selatan - Kab. Kepulauan
Tanimbar

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya BUKAN Pegawai Negeri Sipil (PNS), anggota TNI atau POLRI;

2. Menyatakan tunduk pada peraturan yang berlaku di lingkungan Polres Buru Selatan;

Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Ambon, 22 Desember 2023

CV. SINAR MOTOR

STANISLAUS FUTWEMBUN
Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : STANISLAUS FUTWEMBUN

Jabatan : DIREKTUR

Beritindak Untuk & Atas Nama : CV. SINAR MOTOR

Dalam Rangka Kegiatan Pekerjaan Pengadaan Makan ULP NON Organik/Jaga Fungsi Polres Kepulauan
Tanimbar Tahun Anggaran 2024, dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LPKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam
proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila saya melanggar hal – hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.

Ambon, 22 Desember 2023

CV. SINAR MOTOR

STANISLAUS FUTWEMBUN
Direktur