SURAT PERNYATAAN

Nomor : ADM.142A/BMK/SP.PQ/KLK.ST/10.19

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ASUBAN PRASAD, ST.
Jabatan dlm Perusahaan : DIREKTUR
Nama Perusahaan : CV. BIAS MONARCHY KONSULTAN
Alamat Perusahaan : JL. TIDUNG IX NO. 18 – MAKASSAR, SULSEL
Telepon : 082257033333
Sehubungan dengan keikutsertaan kami dalam proses Prakualifikasi Pengadaan Jasa Konsultansi
PERENCANAAN PEMBANGUNAN GEDUNG KULIAH UMUM TERPADU KAMPUS USN KOLAKA DI
BUTENG pada Instansi / Satuan Kerja UNIVERSITAS SEMBILAN BELAS NOVEMBER KOLAKA Tahun
Anggaran 2019, maka dengan ini menyatakan bahwa :
1. yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
2. yang bersangkutan berikut pengurus badan usaha tidak sedang dikenakan sanksi daftar hitam;
3. yang bertindak untuk dan atas nama badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;
4. pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat
Daerah atau pimpinan dan pengurus badan usaha sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah yang sedang mengambil cuti diluar tanggungan Negara;
5. data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang disampaikan benar, dan jika
dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan maka direktur utama/pimpinan perusahaan bersedia dikenakan sanksi administratif,
sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara
pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Makassar, 17 Oktober 2019

Yang Membuat Pernyataan
CV. BIAS MONARCHY KONSULTAN

ASUBAN PRASAD, ST.

Direktur

Bank Mandiri Cabang Makassar Panakukang No. Rekening Giro 152-00-0606056-6

Bank Sulsel Cabang Utama Makassar No. Rekening Giro 130 003 24941