SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

PEKERJAAN :
PERENCANAAN TEKNIK PENINGKATAN JALAN
AIMAS – KLAMONO – KLABRA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rosita A. Abram, Amd
Jabatan : Direktur
Bertindak Atas Nama : PT. HANS JAYA KONSULTAN
Alamat : JL. KAMBOJA I NO. 7 KLAWUYUK RT. 001/RW.
008 KOTA SORONG
Telepon / Fax :-
E-mail : hanzjayaconsultan.hajcon@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Provinsi Papua
Barat Tahun Anggaran 2021, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan : PERENCANAAN TEKNIK
PENINGKATAN JALAN AIMAS – KLAMONO – KLABRA.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
Sorong, 22 April 2021

PT. HANS JAYA KONSULTAN

ROSITA A. ABRAM, Amd

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ROSITA A.ABRAM, Amd

Nama Perusahaan : PT. HANS JAYA KONSULTAN

Alamat Perusahaan : JL. KAMBOJA I NO. 7 KLAWUYUK RT. 001/RW.

008 KOTA SORONG
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Dalam Rangka Pengadaan : Perencanaan Teknik Peningkatan Jalan Aimas –

Klamono – Klabra

Lokasi Pekerjaan : Kabupaten Sorong

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme KKN;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik
Korupsi,Kolusi,dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti Proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang –
undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam angka 1,2, dan 3
maka bersedia dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar hitam,
digugat secara perdata/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan
peraturan perundang – undangan.

Sorong, 22 April 2021

PT. HANS JAYA KONSULTAN

ROSITA A. ABRAM, Amd

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DIMASUKAN DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ROSITA A. ABRAM, Amd

Nama Perusahaan : PT. HANS JAYA KONSULTAN
Alamat Perusahaan : JL. KAMBOJA I NO. 7 KLAWUYUK RT. 001/RW. 008
KOTA SORONG
Jabatan dalam Perusahaan: Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa bersedia perusahaan yang kami pimpin

tersebut diatas dimasukan dalam daftar hitam ( Black List ) dengan sanksi –
sanskinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku bilamana tanpa alasan yang jelas /
dapat diterima kami mengundurkan diri sebelum berakhir batas waktu penawaran
dan atau proses pelelangan dimaksud.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Sorong, 22 April 2021

PT. HANS JAYA KONSULTAN

ROSITA A. ABRAM, Amd

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Penanggung Jawab : ROSITA A. ABRAM, Amd

Nama Perusahaan : PT. HANS JAYA KONSULTAN

Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya dan sesungguhnya bahwa

perusahaan kami dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak
untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana;

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sorong, 22 April 2021

PT. HANS JAYA KONSULTAN

ROSITA A. ABRAM, Amd

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PAILIT

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ROSITA A. ABRAM,Amd

Nama Perusahaan : PT. HANS JAYA KONSULTAN
Alamat Perusahaan : JL. KAMBOJA I NO. 7 KLAWUYUK RT. 001/RW. 008
KOTA SORONG
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sampai dengan saat ini, tidak
dalam keadaan Pailit, baik menyangkut urusan pribadi ataupun perusahaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Sorong, 22 April 2021

PT. HANS JAYA KONSULTAN

ROSITA A. ABRAM, Amd

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
KEGIATAN USAHA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ROSITA A. ABRAM,Amd

Nama Perusahaan : PT. HANS JAYA KONSULTAN
Alamat Perusahaan : JL. KAMBOJA I NO. 7 KLAWUYUK RT. 001/RW. 008
KOTA SORONG
Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami sampai saat ini dalam kegiatan
usaha kami tidak sedang dihentikan / tidak bangkrut baik menyangkut urusan pribadi
ataupun perusahaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Sorong, 22 April 2021

PT. HANS JAYA KONSULTAN

ROSITA A. ABRAM, Amd

Direktur
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI SANKSI PIDANA

Yang bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ROSITA A. ABRAM, Amd

Nama Perusahaan : PT. HANS JAYA KONSULTAN
Alamat Perusahaan : JL. KAMBOJA I NO. 7 KLAWUYUK RT. 001/RW. 008
KOTA SORONG
Jabatan dalam Perusahaan: Direktur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami yang bersangkutan sampai dengan

saat ini tidak sedang menjalani sanksi pidana, baik menyangkut urusan pribadi
ataupun perusahaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Sorong, 22 April 2021

PT. HANS JAYA KONSULTAN

ROSITA A. ABRAM, Amd

Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILIAN KUALIFIKASI

Saya yang Bertanda Tangan dibawah ini :

Nama : ROSITA A. ABRAM, Amd

Nomor Identitas : 9271034308860005

Jabatan : DIREKTUR

Bertindak untuk : PT. HANS JAYA CONSULTANT

dan atas nama

Alamat : JALAN KAMBOJA I NO.7 KLAWUYUK RT.001 RW.008 KOTA

SORONG

Telepon/Fax :-

E-mail : hanzjayaconsultan.hajcon@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Kemitraan berdasarkan
Surat Akta Pendirian dari Notaris YOSEPH PIETER IPSAN IE, SH Nomor : -1-
Tanggal 02 Januari 2014;
2. Saya bukan sebagai pegawai Kementrian/Lembaga/Perangkat Daerah
3. Saya tidak menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini;
5. Badan Usaha saya yang saya wakili tidak sedang dikenakan sanksi Daftar Hitam,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, atau kegitan usahanya tidak
sedang dihentikan;
6. Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:
A. Data Administrasi
1. Nama Badan Usaha : PT. HANS JAYA CONSULTANT

2. Status Badan Usaha : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Kamboja I No. 7 Klawuyuk,

Sorong Timur Kota Sorong

No. Telepon : 0811-4704-525

No. Fax : …………………………………………..

E-mail : hanzjayaconsultan.hajcon@gmail.com

4. Alamat Kantor Cabang : …………………………………………..

No. Telepon : …………………………………………..
No.Fax : ………… ………………………………..
E-mail : …………………………………………..

B. Izin Usaha
1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. Nomor : 1-1971-1-10010-006380
b. Tanggal : 12 Juli 2018
2. Masa Berlaku Izin Usaha : 12 Juli 2021

3. Instansi Penerbit : Dinas Pekerjaan Umum dan

Penataan Ruang Kota Sorong

C. Sertifikat Badan Usaha

1. Serifikat Badan Usaha : Nomor : 1-9171-02-008-1-32-006380
Tanggal : 7 Juni 2018

2. Masa berlaku : 06 Juni 2021

: Badan Pelaksana LPJK Provinsi
3. Instansi penerbit
Papua Barat
: Kecil
4. Kualifikasi
: Perencanaan Rekayasa
5. Klasifikasi
: K1
6. Subkualifikasi
D. Sertifikat Lainnya
1. Surat Izin Berusaha (NIB)

1. Izin Usaha NIB : a. Nomor : 91220105302516

b. Tanggal : 21 Maret 2019
2. Masa Berlaku Izin Usaha : Seumur Hidup

3. Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu
: Kecil
4. Klasifikasi Usaha

5. No. TDP :-

2. Surat Izin Pedagang

1. Izin Usaha : a. Nomor : 503/SPK-

IUP/DPMPTSP/0029/III/2020
b. Tanggal : 09 Maret 2020
2. Masa Berlaku Izin Usaha : Seumur Hidup

3. Instansi pemberi izin usaha : Dinas Penanaman Modal dan

Pelayanan Terpadu Satu Pintu

E. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/ atau Lainnya
a. Nomor : -1-
b. Tanggal : 02 Januari 2014
c. Nama Notaris : YOSEPH PIETER IPSAN IE,SH.
d. Nomor Pengesahan /Pendaftaran : C – 665.HT.03.01 – TH.2001
Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)
 2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor : -24-
b. Tanggal : 20 Maret 2019
c. Nama Notaris : YOSEPH PIETER IPSAN IE,SH.
d. Nomor Pengesahan Kementrian : C – 665.HT.03.01 – TH.2001
Hukum dan HAM
(untuk yang berbentuk PT)

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris / Pengawas untuk Perseroan Terbatas (PT)
No Nama No. KTP Jabatan dalam
. Badan Usaha
1. Dorce N. Paembong 9271056412750002 Komisaris

2. Direksi / Pengurus Badan Usaha

No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Badan Usaha
1. Rosita A. Abram, Amd 9271034308860005 Direktur Utama
2. Teguh Nurani Yusuf, ST 7371092806880008 Direktur Teknik

G. Data Keuangan
1. Susuna Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV / Firma)
No. Nama No. KTP Alamat Persen
tase
1. Dorce N. Paembong 9271056412750002 Jl. Kamboja I 90%
No. 7 Klawuyuk
2. Rosita A. Abram 9271034308860005 Jl. Kompleks 5%
Hrpan Indah
3. Teguh Nurani Yusuf 7371092806880008 Jl. KPR 5%
Handayani Lr. 8
2. Pajak
a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 032774671951000
b. Bukti Laporan Pajak Pajak Tahunan : No. 41671306473213029941

terakhir (SPT) Tanggal : 01 Desember 2020

 H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Ringkasan
Komitmen
Nama Alamat Nomor Nilai Ba Serah
No. Nama Paket Lingkup Lokasi
dan dan (Rp) Kontrak Terima
Pekerjaan
Pekerjaan Telepon Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Dinas PU
16
Pengawasan Penataan Ruang Jalan Sorong – 15
Kabupaten 760/504/KONT/ Desember
Teknis Jalan SMI (Rigid) dan Pertanahan Klamono Km.24 585.101.000,00 Desember
Sorong M.OTSUS/2019 2019
Paket IV Kabupaten Sorong 2019
Sorong
2 Dinas Pekerjaan
Umum Penataan 16
Pengawasan Jalan Sorong – 15
Kabupaten Ruang dan 760/506/KONT/ Desember
Teknis Jalan SMI Klamono Km.24 432.168.000,00 Desember
Sorong Pertanahan M.OTSUS/2019 2019
Paket V Sorong 2019
Kabupaten
Sorong
3 Pengawasan teknis (Rigid) Dinas PU 004/KONT-
Peningkatan Jalan Kabupaten Penataan Ruang Jl. Sorong – WAS/DAK/2018 146.520.000,00 23 24
Ruas Kantor Sorong dan Pertanahan/ Klamono KM. 24 28 Maret 2018 September September
Pemda – Jalan Sukadi, ST Aimas 2018 2018
Canal
4 Kompleks
Pengawasan
Perkantoran
Teknis Peningkatan
Dinas Pekerjaan Gubernurb Provinsi
Jalan Kawasan 27 28
Kabupaten Umum Penataan Papua Barat Jl. 066.C/SPK/07.27-
Pelabuhan ASDP 149.730.000 November November
Sorong Ruang Provinsi Brijen Abraham BM/006/600/2019
ARAR (Kawasan 2019 2019
Papua Barat O.Atururi, Arifai -
KEK)
Manokwari
5 Kompleks
Perkantoran
Pengawasan teknis Dinas Pekerjaan 003.C/KONT/17.0
Gubernur Provinsi 8 8
Pembangunan Umum Penataan 3-SDA/600/2018
Manokwari Papua Barat Jl. 95.530.000,00 Desember Desember
Abrasi Pantai Ruang Provinsi 10 September
Brijen Abraham 2018 2018
Utarum Tahap V Papua Barat 2018
O.Atururi, Arifai -
Manokwari
6 Perencanaan Dinas PU
Teknis Penataan Ruang Jalan Sorong – 006/KONT/RENC/ 26 April
Kabupaten 25 April
Pembangunan (Rigid) dan Pertanahan Klamono Km.24 DAK.REGULER/ 444.510.000 2019
Sorong 2019
Jalan Maladofok- Kabupaten Sorong 2019
Disfra Sorong
Dinas PU
007/KONT- 11
Perencanaan Jalan Perencanaan Penataan Ruang Jalan Sorong – 10
Kabupaten RENC/MIGAS Desember
7 Kabupaten Sorong Jalan Kabupaten dan Pertanahan Klamono Km.24 333.500.000,00 Desember
Sorong OTSUS/2018 2018
Usulan SMI Sorong Kabupaten Sorong 2018
17 Oktober 2018
Sorong
Penguatan Data Pemetaan Dinas PU dan 45/KTRK/PERC/
8 Base dan Survey Jaringan Jalan Kabupaten Penataan Ruang / Jl. Ayamaru – DPU- 244.466.000,00 26 Mei 28 Mei
Jalan dan Data Kondisi Maybrat Apilius Fategomi PR/MBT/2018 2018 2018
Perkerasan Jalan Kambuaya, ST 26 Februari 2018
Pengukuran dan Pemetaan Lahan Kecamatan Dinas Jl. Brigjen Marinir 595/SPK.25/ 10 10
9 Pembagian LP,LU I Pemukiman Aifat Timur Transmigrasi dan Abraham O. Atururi TRANSNAKER – September September
dan Blok LU II Transmigrasi Kab. Tenaga Kerja Arfai Manokwari PB/VII/2018 58.816.000,00 2018 2018
Maybrat Provinsi Papua 7 Juni 2018
Barat

10 Pengawasan Pengawasan Dinas PU dan 12/KTRK/PGWSN

4 Oktober
Teknis Peningkatan Pekerjaan Kabupaten Penataan Ruang Jalan Ayamaru - /DPU-
19.745.000,00 4 Oktober 2018
Jalan Fuog - Peningkatan Maybrat Kabupaten Fategomi PR/MBT/2018
2018
Taksimara Jalan ( Sirtu ) Maybrat 7 Juni 2018
 Pengawasan Pengawasan Dinas PU dan
19/KTRK/PGWSN/DPU- 4 Oktober
Teknis Pekerjaan Kabupaten Penataan Ruang Jalan Ayamaru - 4 Oktober
PR/MBT/2018 39.730.000,00 2018
11 Peningkatan Jalan Pembangunan Maybrat Kabupaten Fategomi 2018
7 Juni 2018
Ekonomi Aus - Jalan ( Sirtu ) Maybrat
Orsu
Pengawasan Pengawasan Dinas PU dan
26/KTRK/PGWSN/DPU- 4 Oktober
Teknis Peningkatan Kabupaten Penataan Ruang 4 Oktober
12 Jalan Ayamaru - PR/MBT/2018 13.700.000,00 2018
Peningkatan Jalan Pekerjaan Jalan ( Maybrat Kabupaten 2018
Fategomi 7 Juni 2018
SOUM Sirtu ) Maybrat
Pengawasan Pengawasan Dinas PU dan
27/KTRK/PGWSN/DPU- 4 Oktober
Teknis Peningkatan Kabupaten Penataan Ruang Jalan Ayamaru - 4 Oktober
PR/MBT/2018 39.730.000,00 2018
13 Peningkatan Jalan Jalan ( Soil Maybrat Kabupaten Fategomi 2018
7 Juni 2018
Fatem Semen ) Maybrat
Pengawasan
Dinas PU dan
Teknis Pengawasan 32/KTRK/PGWSN/DPU- 4 Oktober
Kabupaten Penataan Ruang Jalan Ayamaru - 4 Oktober
14 Pembangunan Peningkatan PR/MBT/2018 19.740.000,00 2018
Maybrat Kabupaten Fategomi 2018
Jalan Faitase - Jalan ( Sirtu ) 7 Juni 2018
Maybrat
Aitinyo
Kompleks
Perencanaan
Perkantoran 16
Teknis 15
Dinas Pekerjaan Gubernurb
Peningkatan Jalan Agustus
Kabupaten Umum Penataan Provinsi Papua 066.B/SPK/07.27- 94.800.000,00 Agustus
15 Kawasan
Sorong Ruang Provinsi Barat Jl. Brijen BM/600/2019 2019
Pelabuhan ASDP 2019
Papua Barat Abraham
ARAR (Kawasan
O.Atururi, Arifai -
KEK)
Manokwari
Dinas Pekerjaan
Penguatan Data Umum dan
Kabupaten Jalan Ayamaru - 007/KTRK/PERC./ 5 Juni
16 Base dan Survey Penataan Ruang 348.000.000,00
Maybrat Fategomi DPU-PR/MBT/2019 2019
Jalan (Maybrat) Kabupaten
Maybrat
 Dinas Pekerjaan
Pemutakhiran Data Umum Penataan
Kabupaten Jalan Sorong – 760/445/KONT/ 25 27
17 Base dan Survey Ruang dan
Sorong Klamono Km.24 DAKPENUGASA 442.134.000,00 September September
Kondisi Jalan Pertanahan
Sorong N/ 2019 2019 2019
Kabupaten
Sorong
Dinas Pekerjaan
Umum Penataan
Perencanaan Teknis Jalan Sorong – 050/16/SPK/M.OT 97.845.000,00 12 Mei 12 Mei
Kabupaten Ruang dan
18. Peningkatan Jalan Sirtu
Sorong Pertanahan Klamono Km.24 SUS/2020 2020 2020
Maudus Dasri (Sirtu)
Kabupaten
Sorong
Sorong
Jl. Brigjen Marinir 023.C/KONTR/15.
Pengawasan Teknis Dinas Pekerjaan
(Purn) Abraham O. 08/BM/600/2020, 565.950.000,00 28 29
Pembangunan Jalan Kabupaten Umum dan
19. Rigid
Katapop Pantai – Sorong Perumahan Atururi, Arfai – 02 Juni 2020 Desember Desember
Pelabuhan Seget (KEK) Rakyat
Manokwari 2020 2020
Jl. Brigjen Marinir 80.C/SPK/43.106-
Pengawasan Teknis
Dinas Pekerjaan
Peningkatan Jalan (Purn) Abraham O. BM/600/2020, 72.831.000,00 17 17
Kabupaten Umum dan
20. Lingkungan di Distrik Aspal
Sorong Perumahan Atururi, Arfai – 19 Juni 2020 September September
Makbon (DTI Kab.
Rakyat
Sorong) Manokwari 2020 2020
Jl. Ayamaru - 600/13/KTRK/SD 09 09
Dinas Pekerjaan Kumurkek BJJ/APBD- 497.700.500,00 Desember Desember
Survey Data Base Kabupaten
21. Umum dan
Kabupaten Maybrat Maybrat P/DPU/MBT/2020 2020 2020
Penataan Ruang
26 Oktober 2020
Jl. Brigjen Marinir 129.B/SPK/31.03- 30 30
Dinas Pekerjaan
Perencanaan Teknik (Purn) Abraham O. BM/053/600/2020 84.324.900,00 Desember Desember
Kabupaten Umum dan
22. Peningkatan Jalan
Sorong Perumahan Atururi, Arfai – 16 November 2020 2020
Aimas – Klaili – Dela
Rakyat
Manokwari 2020
 I. Data Pengalaman Pekerjaan Sejenis Perusahaan dalam Kurun Waktu 10 tahun terakhir
Pemberi Tugas / Pejabat Pembuat Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Ringkasan
Komitmen
Nama Alamat Nomor Nilai Ba Serah
No. Nama Paket Lingkup Lokasi
dan dan (Rp) Kontrak Terima
Pekerjaan
Pekerjaan Telepon Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Perencanaan Dinas PU
Pengawasan
Teknis Penataan Ruang Jalan Sorong – 006/KONT/RENC/ 26 April
Peningkatan Kabupaten 25 April
Pembangunan dan Pertanahan Klamono Km.24 DAK.REGULER/ 444.510.000 2019
Struktur Jalan Sorong 2019
Jalan Maladofok- Kabupaten Sorong 2019
(Rigid)
Disfra Sorong
Dinas PU
007/KONT- 11
Perencanaan Jalan Perencanaan Penataan Ruang Jalan Sorong – 10
Kabupaten RENC/MIGAS Desember
2 Kabupaten Sorong Jalan Kabupaten dan Pertanahan Klamono Km.24 333.500.000,00 Desember
Sorong OTSUS/2018 2018
Usulan SMI Sorong Kabupaten Sorong 2018
17 Oktober 2018
Sorong
Penguatan Data Pemetaan Dinas PU dan 45/KTRK/PERC/
3 Base dan Survey Jaringan Jalan Kabupaten Penataan Ruang / Jl. Ayamaru – DPU- 244.466.000,00 26 Mei 28 Mei
Jalan dan Data Kondisi Maybrat Apilius Fategomi PR/MBT/2018 2018 2018
Perkerasan Jalan Kambuaya, ST 26 Februari 2018
Pengukuran dan Pemetaan Lahan Kecamatan Dinas Jl. Brigjen Marinir 595/SPK.25/ 58.816.000,00 10 10
4 Pembagian LP,LU I Pemukiman Aifat Timur Transmigrasi dan Abraham O. Atururi TRANSNAKER – September September
dan Blok LU II Transmigrasi Kab. Tenaga Kerja Arfai Manokwari PB/VII/2018 2018 2018
Maybrat Provinsi Papua 7 Juni 2018
Barat
 Perencanaan Kompleks
Teknis Perkantoran 16
Dinas Pekerjaan 15
Peningkatan Gubernurb Provinsi Agustus
Kabupaten Umum Penataan 066.B/SPK/07.27- 94.800.000 Agustus
5 Jalan Kawasan Papua Barat Jl.
Sorong Ruang Provinsi BM/600/2019 2019
Pelabuhan ASDP Brijen Abraham 2019
Papua Barat
ARAR (Kawasan O.Atururi, Arifai -
KEK) Manokwari
Dinas Pekerjaan
Penguatan Data Umum dan
Kabupaten Jalan Ayamaru - 007/KTRK/PERC./
6 Base dan Survey Penataan Ruang 348.000.000 5 Juni 2019
Maybrat Fategomi DPU-PR/MBT/2019
Jalan (Maybrat) Kabupaten
Maybrat

Pemutakhiran Dinas Pekerjaan

Data Base dan Kabupaten Umum Penataan Jalan Sorong – 760/445/KONT/ 25 27
7
Survey Kondisi Sorong Ruang dan Klamono Km.24 DAKPENUGASAN/ 442.134.000 September September
Jalan Pertanahan Sorong 2019 2019 2019
Kabupaten Sorong
Perencanaan Dinas Pekerjaan
Teknis Umum Penataan 12 Mei
Kabupaten Jalan Sorong – 050/16/SPK/M.OTSUS 12 Mei
8. Peningkatan Sirtu Ruang dan 97.845.000 2020
Sorong Klamono Km.24 /2020 2020
Jalan Maudus Pertanahan
Sorong
Dasri (Sirtu) Kabupaten Sorong
Jl. Ayamaru - 600/13/KTRK/SDBJJ/
Survey Data Base Dinas Pekerjaan Kumurkek APBD- 497.700.500,00 09 Oktober 09 Oktober
Kabupaten
9. Kabupaten Umum dan
Maybrat P/DPU/MBT/2020 2020 2020
Maybrat Penataan Ruang
26 Oktober 2020
Jl. Brigjen Marinir 129.B/SPK/31.03- 16 30
Perencanaan
Dinas Pekerjaan
Teknik (Purn) Abraham O. BM/053/600/2020 84.324.900,00 November Desember
Kabupaten Umum dan
10. Peningkatan
Sorong Perumahan Atururi, Arfai – 16 November 2020 2020 2020
Jalan Aimas –
Rakyat
Klaili – Dela Manokwari
 J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan
No. Nama Ringkasan Lokasi Pemberi Kerja Status Penyedia Kontrak Tanggal selasai
Pekerjaan lingkup dalam pelaksanaan pekerjaan
pekerjaan Nama Alamat/ pekerjaan
Telepon No/ Nilai Kontrak Prestasi
Tanggal (Rencana) Kerja
(%)

TIDAK ADA

K. Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan / Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)
Nomor : -
Tanggal : 31 Desember 2020
Nama Auditor : Rosita Anastasia Abram, Amd
Kekayaan Bersih : Rp. 370.996.209
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tdak benar dan/ atau ada pemalsuan,
maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrative,
sanksi pencantuman dalam Daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/ atau pelaporan secara pidana
kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang – undangan.

Sorong, 22 April 2021

PT. HANS JAYA CONSULTANT

ROSITA A. ABRAM, Amd

Direktur