S. Pernyataan Pernc

Nomor : 032/CV.
SJC-Perc-PERKIM/PPU/II/2024 Penajam, 14 Februari 2024

Lampiran :-
Kepada Yth. :
Pejabat Pengadaan Barang Dan Jasa
Dinas Perumahan Kawasan Permukiman Dan Pertanahan Kab. Penajam Paser Utara
Di,-
Penajam
Perihal : Penawaran Administrasi Dan Teknis Pekerjaan Perencanaan

Peningkatan Jalan Lingkungan RT.020 Kelurahan Petung
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor :

027/21.250/PP.PL/DPKPP/PPU/II/2024 tanggal 13 Februari 2024 dan setelah kami
pelajari dengan seksama Dengan Ini Kami Mengajukan Penawaran Untuk Pekerjaan
Perencanaan Peningkatan Jalan Lingkungan RT.020 Kelurahan Petung sebesar Rp.
44.874.000.00 (Empat Puluh Empat Juta Delapan Ratus Tujuh PuluhEmpat Ribu
Rupiah).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam
Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Kami akan
melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama
30 ( Tiga Puluh ) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama 19 ( Sembilan Belas) hari kalender sejak tanggal surat
penawaran ini. Sesuai dengan persyaratan Dokumen Pemilihan, bersama surat
penawaran ini kami lampirkan:
1. Fakta Intergritas
2. Dokumen Penawaran.
a. Data Pengalaman Perusahaan
1). Data Organisasi Perusahaan
2). Daftar Pengalam Kerja Sejenis
3). Uraian Pengalaman Kerja Sejenis
b. Pendekatan Dan Metodologi Terdiri Dari :

1). Tanggapan Dan Saran terhadap Kerangaka Acuan Kerja:
2). Uraian Pendekatan,Metodologi,Dan Program Kerja
3). Jadwal Pelaksanaan Pekerjaan;
4). Komposisi Tim Dan Penugasan
5). Jadwal Penugasan Tenaga Ahli
c. Kualifikasi Tenaga Ahli,Terdiri Dari ;

1). Daftar Riwayat Hidup Personil Yang Di Usulkan
2). Surat Pernyataan Kesediaan Untuk Di Tugas Kan Dari Personil Yang Di Usulkan;
Dengan disampaikannya surat penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan
akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen pengadaan.
CV. SHACIO JAYA CONSULT
E. YUDA PRAWINANTO
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : E. YUDA PRAWINANTO

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. SHACIO JAYA CONSULT
dan atas nama
Alamat : Jl. Jakarta Blok AF No. 17 RT.49 Kel. Loa Bakung Kec. Sungai
Kunjang Kota Samarinda
Telepon/Fax : 0853-4779-2981
E- mail : shacio_jaya_consult@yahoo.com
Menyatakan bahwa perusahaan kami dan Manajemennya tidak dalam pengawasan

pengadilan, Apabila surat pernyataan kami buat ini tidak benar, kami sanggup
menerima sanksi sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab.
Penajam, 14 Februari 2024

E. YUDA PRAWINANTO
Direktur
SURAT PERNYATAAN TIDAK PAILIT

Jabatan : Direktur
dan atas nama
Telepon/Fax : 0853-4779-2981
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami mampu melaksanakan

perkerjaan dibidang Pengadaan Barang dan Jasa, sesuai Klasifikasi Sertifikasi
Perusahaan kami, dan perusahaan kami tidak dalam keadaan Pailit (Bangkrut), serta
segala usaha kami tidak dihentikan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

E. YUDA PRAWINANTO
Direktur
SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM
DI INSTANSI PEMERINTAH

Jabatan : Direktur
dan atas nama
Telepon/Fax : 0853-4779-2981
Menyatakan bahwa Perusahaan dan atau salah satu pengurus perusahaan tidak masuk
ke dalam daftar hitam di semua Instansi Pemerintah/Swasta. Apabila surat pernyataan
yang kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan
Perundang-Undangan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

E. YUDA PRAWINANTO
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL / ANGGOTA TNI / POLRI

Jabatan : Direktur
dan atas nama
Telepon/Fax : 0853-4779-2981
Dalam kedudukan saya sebagai Direktur CV. SHACIO JAYA CONSULT, dengan ini
secara tegas dan sesungguhnya, bahwa saya bukan pegawai negeri sipil, anggota
Tentara Nasional Indonesia (TNI) atau Polri.
Bila pernyataan ini ternyata tidak benar dikemudian hari maka saya bersedia
menerima sangsi hukum yang berlaku, berkenaan dengan pernyataan tersebut diatas.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam rangka mengikuti Pelelangan pada
proyek/satuan kerja Dinas Perumahan Kawasan Permukiman Dan Pertanahan
Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun Anggaran 2024, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

E. YUDA PRAWINANTO
Direktur
SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN UNTUK MEMATUHI DAN TUNDUK
PADA PERPRES RI NO. 16 TAHUN 2018

Jabatan : Direktur
dan atas nama
Telepon/Fax : 0853-4779-2981
Selaku Peserta Pengadaan Langsung pekerjaan Perencanaan Peningkatan Jalan

Lingkungan RT.020 Kelurahan Petung Pada proyek/satuan kerja Dinas Perumahan
Kawasan Permukiman Dan Pertanahan Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun
Anggaran 2024 dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
“Kami Sanggup untuk mematuhi dan tunduk pada Perpres RI NO. 16 tahun 2018
tentang pengadaan barang / jasa instansi Pemerintah”.
jawab

E. YUDA PRAWINANTO
Direktur
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Jabatan : Direktur
dan atas nama
Telepon/Fax : 0853-4779-2981
Selaku Peserta Pengadaan Langsung pekerjaan Perencanaan Peningkatan Jalan

Lingkungan RT.020 Kelurahan Petung pada proyek/satuan kerja Dinas Perumahan
Kawasan Permukiman Dan Pertanahan Kabupaten Penajam Paser Utara Tahun
Anggaran 2024, dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
“kami sanggup melaksanakan pekerjaan Perencanaan Peningkatan Jalan Lingkungan

RT.020 Kelurahan Petung kami tawarkan dalam jangka waktu 30 (Tiga Puluh) hari
kalender terhitung mulai tanggal Surat Perjanjian Pekerjaan ditandatangani.
jawab.

E. YUDA PRAWINANTO
Direktur
SURAT PERNYATAAN MEMILIKI KINERJA BAIK

Jabatan : Direktur
dan atas nama
Telepon/Fax : 0853-4779-2981
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami mempunyai kompetensi,

kecakapan dalam bekerja dan kemampuan usaha sesuai Sertifikasi Registrasi
Perusahaan kami dengan Referensi dan beberapa Pengalaman Proyek yang sudah kami
kerjakan.
Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

E. YUDA PRAWINANTO
Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN PEKERJAAN
“Perencanaan Peningkatan Jalan Lingkungan RT.020 Kelurahan Petung”

Jabatan : Direktur
dan atas nama
Telepon/Fax : 0853-4779-2981
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan
dilaksanakan oleh Satuan Kerja Dinas Perumahan Kawasan Permukiman Dan
Pertanahan , Tahun Anggaran 2024 maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk
mengikuti proses pengadaan paket pekerjaan : Perencanaan Peningkatan Jalan
Lingkungan RT.020 Kelurahan Petung
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

E. YUDA PRAWINANTO
Direktur
SURAT PERNYATAAN
BADAN USAHA

Jabatan : Direktur
dan atas nama
Telepon/Fax : 0853-4779-2981
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Segala data dalam dokumen yang kami berikan adalah benar;
2. Kami akan mematuhi segala ketentuan kode etik asosiasi, ketentuan asosiasi dan
LPJK serta peraturan perundangan yang berlaku, dan bersedia dikenakan sanksi
bilamana kami melanggarnya;
3. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa dokumen-dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi dan dimasukkan pada
Daftar Sanksi Badan Usaha dan atau dikeluarkan dari Daftar Regestrasi Badan
Usaha; dan
4. Bilamana badan usaha kami dikenakan sanksi atas hal-hal tersebut maka kami akan
menerima ketentuan yang ditetapkan termasuk diumumkan melalui situs asosiasi
dan LPJK.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

E. YUDA PRAWINANTO
Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Jabatan : Direktur
dan atas nama
Telepon/Fax : 0853-4779-2981
Dalam rangka Pekerjaan Perencanaan Peningkatan Jalan Lingkungan RT.020

Kelurahan Petung. Pada Dinas Perumahan Kawasan Permukiman Dan Pertanahan
dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP Kabupaten Penajam Passer Utara dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam
Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/ atau dilaporkan secara pidana.

E. YUDA PRAWINANTO
Direktur
PERNYATAAN KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MUHAMMAD EKO SUSWANTO, ST
Alamat : BTN NENANG BLOK. C NO.22 KM.04 KEL. NENANG KEC. PENAJAM
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan
Perencanaan Peningkatan Jalan Lingkungan RT.020 Kelurahan Petung Untuk
Penyedia Jasa Konsultansi Cv. Shacio Jaya Consult sesuai dengan usulan jadwal
penugasan saya, dengan posisi sebagai Team Leader.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Menyetujui:
CV. SHACIO JAYA CONSULT Yang membuat pernyataan,
E. YUDA PRAWINANTO MUHAMMAD EKO SUSWANTO, ST

Direktur Team Leader
Nama : HARTO SAYOGO, ST

Alamat : KOMP. TVRI BLOK D4 NO.2 RT.005 RW.018 KEL. JATIRAHAYU
KEC. PONDOK MELATI KOTA BEKASI PROV. JAWA BARAT
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket Perencanaan
Peningkatan Jalan Lingkungan RT.020 Kelurahan Petung Penyedia Jasa Konsultansi
Cv. Shacio Jaya Consult sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya, dengan posisi
sebagai Surveyor
jawab.
Menyetujui:
E. YUDA PRAWINANTO HARTO SAYOGO, ST

Direktur Surveyor
Nama : DIAH RUMSARI MURTI, ST

Alamat : JL. ALIANYANG KOMP.PU NO. 37 KEL. SEI BANGKONG KEC. POTIANAK
KOTA KOTA PONTIANAK PROV. KALIMANTAN BARAT
Peningkatan Jalan Lingkungan RT.020 Kelurahan Petung untuk Penyedia Jasa
Konsultansi Cv. Shacio Jaya Consult sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya,
dengan posisi sebagai Estimator.
jawab.
Menyetujui:
E. YUDA PRAWINANTO DIAH RUMSARI MURTI, ST

Direktur Estimator
Nama : EDI SUPRIYONO ST

Alamat : HJ.HI. SAID LK V RT.002 KEL. KOTA BARU KEC. TANJUNG
KARANG TIMUR KOTA BANDAR LAMPUNG
Peningkatan Jalan Lingkungan RT.020 Kelurahan Petung untuk Penyedia Jasa
Konsultansi Cv. Shacio Jaya Consult sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya,
dengan posisi sebagai CAD Operator.
jawab.
Menyetujui:
E. YUDA PRAWINANTO EDI SUPRIYONO, ST

Direktur CAD Operator

S. Pernyataan Pernc

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

S. Pernyataan Pernc

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Nomor : 032/CV.

SJC-Perc-PERKIM/PPU/II/2024 Penajam, 14 Februari 2024

Perihal : Penawaran Administrasi Dan Teknis Pekerjaan Perencanaan

Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor :

b. Pendekatan Dan Metodologi Terdiri Dari :

c. Kualifikasi Tenaga Ahli,Terdiri Dari ;

CV. SHACIO JAYA CONSULT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : E. YUDA PRAWINANTO

Menyatakan bahwa perusahaan kami dan Manajemennya tidak dalam pengawasan

Penajam, 14 Februari 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami mampu melaksanakan

Penajam, 14 Februari 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : E. YUDA PRAWINANTO

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penajam, 14 Februari 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : E. YUDA PRAWINANTO

Penajam, 14 Februari 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : E. YUDA PRAWINANTO

Selaku Peserta Pengadaan Langsung pekerjaan Perencanaan Peningkatan Jalan

Penajam, 14 Februari 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : E. YUDA PRAWINANTO

Selaku Peserta Pengadaan Langsung pekerjaan Perencanaan Peningkatan Jalan

“kami sanggup melaksanakan pekerjaan Perencanaan Peningkatan Jalan Lingkungan

Penajam, 14 Februari 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : E. YUDA PRAWINANTO

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa perusahaan kami mempunyai kompetensi,

Penajam, 14 Februari 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Penajam, 14 Februari 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Penajam, 14 Februari 2024

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : E. YUDA PRAWINANTO

Dalam rangka Pekerjaan Perencanaan Peningkatan Jalan Lingkungan RT.020

Penajam, 14 Februari 2024

Yang bertanda tangan dibawah ini:

E. YUDA PRAWINANTO MUHAMMAD EKO SUSWANTO, ST

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : HARTO SAYOGO, ST

E. YUDA PRAWINANTO HARTO SAYOGO, ST

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DIAH RUMSARI MURTI, ST

E. YUDA PRAWINANTO DIAH RUMSARI MURTI, ST

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : EDI SUPRIYONO ST

E. YUDA PRAWINANTO EDI SUPRIYONO, ST

Anda mungkin juga menyukai