Aa. Dok Kualifikasi Delta-Triumph Kso MK Kupang

PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Surya Hadi Wibowo, ST
Jabatan : Direktur
No. Identitas : KTP No. 3578082905690005
Bertindak untuk : PT. DELTA BUANA KONSULTAN
dan atas nama
2. Nama : Martyn Mere Soy, ST
Jabatan : Direktur
No. Identitas : KTP No. 5312101304920003
Bertindak untuk : CV. TRIUMPH ENGINEERING CONSULTAN
dan atas nama
dalam rangka pengadaan Pekerjaan Manajemen Konstruksi Rehabilitasi Stadion Oepoi Kota Kupang
Tahap II ,pada Kelompok Kerja Pemilihan 56-2021 BP2JK Wilayah NTT, dengan ini menyatakan bahwa :
1. tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana.
Sidoarjo, 10 Mei 2021
PT. DELTA BUANA KONSULTAN CV. TRIUMPH ENGINEERING CONSULTAN
Surya Hadi Wibowo Martyn Mere Soy, ST

Direktur Direktur
SURAT PERJANJIAN KEMITRAAN
KERJASAMA OPERASI (KSO)
No. 01/DELTA-TRIUMPH/V/2021
Sehubungan dengan pengumuman seleksi Pekerjaan Manajemen Konstruksi Rehabilitasi Stadion

Oepoi Kota Kupang Tahap II, maka yang bertandatangan dibawah ini :
1. Nama : Surya Hadi Wibowo, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : PT. DELTA BUANA KONSULTAN
Alamat : Perum PP No.5 Wedoro, Waru, Sidoarjo, Jawa Timur
2. Nama : Martyn Mere Soy, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. TRIUMPH ENGINEERING CONSULTAN
Alamat : Jalan Weekarou Waikabubak - Sumba Barat
Bermaksud untuk mengikuti seleksi dan pelaksanaan kontrak secara bersama-sama dalam bentuk Kerja
Sama Operasional (KSO).
Kami menyetujui dan memutuskan bahwa :

1. Secara bersama-sama :
a. Membentuk KSO dengan nama KSO adalah DELTA-TRIUMPH,KSO.
b. Menunjuk : PT. DELTA BUANA KONSULTAN sebagai perusahaan utama (Leading Firm) untuk
KSO dan mewakili serta bertindak untuk dan atas nama KSO.
c. Menyetujui apabila ditunjuk sebagai pemenang, wajib untuk bertanggung jawab baik secara
bersama-sama atau masing-masing atas semua keawajiban sesuai ketentuan dokumen kontrak.
2. Keikutsertaan Modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah :

• PT. DELTA BUANA KONSULTAN : 60 % (enam puluh persen)
• CV. TRIUMPH ENGINEERING CONSULTAN : 40 % (empat puluh persen)
3. Masing-masing peserta anggota KSO akan mengambil bagian sesuai sharing tersebut pada butir 2
(dua) dalam hal pengeluaran, keuntungan dan kerugian dari KSO.
4. Pembagian sharing dalam KSO ini tidak akan diubah baik selama masa penawaran maupun
sepanjang masa kontrak, kecuali dengan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) dan persetujuan bersama secara tertulis dari masing-masing anggota KSO.
5. Terlepas dari sharing yang ditetapkan di atas, masing-masing anggota KSO akan melakukan
pengawasan penuh terhadap semua aspek pelaksanaan dari perjanjian ini, termasuk hak untuk
memeriksa keuangan, perintah pembelian, tanda terima, daftar peralatan dan tenaga kerja, perjanjian
subkontrak, surat menyurat, dan lain-lain.
6. Dalam pelaksanaan seleksi pekerjaan sebagaimana disebutkan dalam perjanjian ini, kami
menyatakan dan menyetujui pakta integritas :
a. tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN);
b. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perundang-undangan; dan
c. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam huruf a, dan b maka bersedia menerima
sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau
dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
7. Wewenang menandatangani untuk dan atas nama KSO diberikan kepada Surya Hadi Wibowo, ST
dalam kedudukannya sebagai Direktur Utama PT. DELTA BUANA KONSULTAN berdasarkan
persetujuan ini.
8. Perjanjian ini akan berlaku sejak ditandatangani.
9. Perjanjian ini secara otomatis menjadi batal dan tidak berlaku lagi bila seleksi tidak dimenangkan oleh
perusahaan KSO.
10. Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 3 (tiga) bermaterai cukup yang masing masing mempunyai
kekuatan hukum yang sama.
Dengan kesaksian ini semua anggota KSO membubuhkan tandatangan dan cap perusahaan di Surabaya
pada hari Senin tanggal Sepuluh bulan Mei tahun Dua ribu dua puluh satu.
SURYA HADI WIBOWO, ST

MARTYN MERE SOY, ST
Direktur
Direktur
persetujuan ini.
perusahaan KSO.

MARTYN MERE SOY, ST
Direktur
Direktur
persetujuan ini.
perusahaan KSO.

MARTYN MERE SOY, ST
Direktur
Direktur
NOTARIS
SURAT KUASA
No. 01/S.KUASA/TEC-DBK/V/2021
Pada hari Senin, tanggal Sepuluh Bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu, yang bertandatangan di bawah
ini:
Nama : MARTYN MERE SOY, ST

Alamat : Jalan Weekarou Waikabubak - Sumba Barat
Jabatan : Direktur
Berdasarkan Akte Perubahan notaris Pau Djara Liwe, ST. di Kabupaten Sumba Timur Nomor 03 Tanggal 04
April 2017 yang selanjutnya di sebut Pemberi Kuasa.
Memberikan kuasa kepada :

Nama : SURYA HADI WIBOWO, ST
Alamat : Perum PP No.5 Wedoro, Waru, Kab. Sidoarjo, Jawa Timur
Jabatan : Direktur
KHUSUS
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa mewakili untuk:
1. Menandatangani Surat Penawaran;
2. Menandatangani Pakta Integeritas;
3. Menandatangani Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Teknis dan Biaya;
4. Menandatangani Surat Sanggahan;
5. Menandatangani Kontrak, dan
6. Hal-hal lainnya yang berkaitan dengan pekerjaan Manajemen Konstruksi Rehabilitasi Stadion
Oepoi Kota Kupang Tahap II.
Demikian Surat Kuasa ini tidak dapat dilimpahkan lagi kepada orang lain.
(SURYA HADI WIBOWO,ST) (MARTYN MERE SOY, ST)

Direktur Direktur
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk
Dan atas nama : PT. DELTA BUANA KONSULTAN
Dalam rangka Paket Pekerjaan Manajemen Konstruksi Rehabilitasi Stadion Oepoi

Kota Kupang Tahap II pada Kelompok Kerja Pemilihan 56-2021 BP2JK Wilayah
NTT Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional
untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman
dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana; .

Yang membuat pernyataan,
PT. DELTA BUANA KONSULTAN

Direktur
FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Jabatan : Direktur
No. Identitas : 3578082905690005
Bertindak untuk dan

atas nama : PT. DELTA BUANA KONSULTAN
Alamat : Jl. Perum PP No.5 Wedoro Waru Sidoarjo
No. Telepon / Fax : ( 031 ) 8668830
E- mail Perusahaan : deltabuanakons@gmail.com
1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Surat Keputusan Menteri Kehakiman dan HAM R.I Nomor C-
1741.HT.03.01 tahun 2005, Notaris Maria Baroroh, S.H Akta No.-2- Tanggal 2
Desember 2005 tentang Pendirian Perseroan Komanditer PT. Delta Buana
Konsultan. Dan berdasarkan Surat Keputusan Ira Wulandari, S.H., M.Kn., Akta
No.-9- Tanggal 24 Juni 2020 tentang Pernyataan Keputusan.
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I, yang sedang cuti
diluar tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai
K/L/D/I yang sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak
masuk dalam Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1. Nama : PT. DELTA BUANA KONSULTAN
2. Status : Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Perum PP No.5 Wedoro, Waru Sidoarjo
No. Telepon : ( 031 ) 8668830
No. Fax : ( 031 ) 8668830
E-mail : deltabuanakons@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang : -
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-mail : -
B. IZIN USAHA
No. IUJK Perenc.Konstruksi : 188.4/245/438.5.16/2020,Tanggal: 6 Nopember 2020

Masa berlaku Ijin Usaha : 06 Nopember 2023
Instansi pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Pemerintah Kabupaten Sidoarjo
No. IUJK Pgwas. Konstruksi : 188.4/247/438.5.16/2020,Tanggal: 6 Nopember 2020

Masa berlaku Ijin Usaha : 06 Nopember 2023
Instansi pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu Pemerintah Kabupaten Sidoarjo
C. SERTIFIKAT BADAN USAHA
No. SBU : 1-3515-01-008-1-13-014007, Tanggal : 05 Agustus

2019
Masa berlaku SBU : 04 Agustus 2022
Instansi Pemberi Ijin : LPJK

2019

2019
2019
No. SBU :4-3578-04-008-1-13-014007, Tanggal : 05 Agustus

2019
D. Sertifikat Lainnya (apabila dipersyaratkan)
No. NIB : 503/2310.A/436.7.17/2019

Masa berlaku Ijin Usaha : Seumur Hidup
Instansi pemberi Ijin Usaha : Pemerintah Republik Indonesia (OSS)
E. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha.
1. Akta Pendirian
a. Nomor Akta : 02 ( dua )
b. Tanggal : 2 Desember 2005
c. Nama Notaris : Maria Baroroh, S.H.
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 9
b. Tanggal : 24 Juni 2020
c. Nama Notaris : Ira Wulandari, S.H.,M.Kn.
F. PENGELOLA BADAN USAHA

1. Komisaris untuk Perseroan (PT)
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
perusahaan
1. Surya Hadi Wibowo, ST 3578082905690005 Direktur
2. Novi Wahyu Saputro, ST 6401061011940001 Komisaris
2. Direksi/ Pengurus Badan Usaha
Jabatan dalam
No. Nama No. KTP
perusahaan
1. Surya Hadi Wibowo, ST 3578082905690005 Direktur
2. Novi Wahyu Saputro, ST 6401061011940001 Komisaris

G. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham
No Nama No. KTP Alamat Jumlah
Lembar
Saham
1. Surya Hadi 3578082905690005 Jl. Taman 32.000
Wibowo, ST Singaraja 2
B.3/10 Surabaya
2. Novi Wahyu 6401061011940001 Jl. Cendrawasih. 8.000

Saputro, ST Rt/Rw. 002/001 Kel.
Kayungo Sari Kec
. Long Ikis
2. Pajak
Nomor Pokok Wajib Pajak : 95.197.868.3-643.000

Bukti pelunasan pajak tahun 2020
terakhir nomor / tanggal : 04692401231230020202
Tanggal 27-04-2020
3. Laporan bulanan PPH / PPN

Tiga bulan terakhir Nomor
:
K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Pemberi Tugas / Kontrak Progres Terakhir

Pejabat Pembuat
Komitmen/Pejabat
Klasifikasi/Sub Pembuat
Bidang
No. Klasifikasi Lokasi Komitmen
Pekerjaan
Pekerjaan
Nama Alamat/ No./ Nilai Tanggal Prestasi
No. Tanggal (Rp) Kerja (%)
Telp
- - - - - - - - - -
DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN
No. Jenis / Fasilitas & Peralatan Jumlah Kapasitas atau Merek dan Tipe Tahun Kondisi Lokasi Sekarang Bukti Kepemilikan
output pada saat Pembuatan Baik /
ini Rusak
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Kantor 1 Buah - - 1980 baik Surabaya milik sendiri
2 Theodolite 1 Buah - Optek DE-SA Sn : 57725 2013 baik Surabaya milik sendiri
3 GPS 1 Buah - Map 76 C 2013 baik Surabaya milik sendiri
4 Water pass 1 Buah - Auto Level 2013 baik Surabaya milik sendiri
5 Komputer PC 4 Buah - Intel Core 2 Duo E 7500 2011 baik Surabaya milik sendiri
6 Laptop 2 Buah - Thosiba & Axio 2011 baik Surabaya milik sendiri
7 Mobil 1 Buah - Daihatsu Xenia 2010 baik Surabaya milik sendiri
8 Sepeda Montor 2 Buah - Honda CB 150 R 2013 baik Surabaya milik sendiri
9 Camera Digital 2 Buah - Fuji A220 2011 baik Surabaya milik sendiri
10 Printer A3 2 Buah - Cannon 2010 baik Surabaya milik sendiri
11 Printer A4 2 Buah - Cannon MP 258 2011 baik Surabaya milik sendiri
12 Meja Gambar 1 Buah - 2008 baik Surabaya milik sendir
Data Pengalaman Perusahaan Bidang Manajemen Kontruksi Gedung Dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir
Bidang/ Pemberi Tugas Tanggal Selesai

Kontrak
Nama Sub Pengguna Jasa Menurut
No. Lokasi
Paket Bidang Alamat No/ BA.Serah
Nama Nilai Kontrak
Pekerjaan Pekerjaan Telp Tgl Terima
1 Manajemen Kontruksi Pembangunan Tempat Manajemen Sampang drh. Murwadi, MM Jl. KH. Wahed Hasyim 523/465/434.105/ 65.480.250,00 24 September 2007 08 Desember 2007
Pelelangan Ikan Kontruksi Dinas Kelautan dan Perikanan No. 43 2007
Kab. Sampang Sampang 25-Sep-07
2 Manjemen Kontruksi Pembangunan Gedung A Manajemen Kota Batu Himawan Sembodo Jl. Kartini 760/27/422.107/ 780.227.000,00 09 Desember 2010 05 Agustus 2011
Kantor Pemerintah Kota Batu (Tahun I) Kontruksi PPK Kegiatan Pembangunan No. 14, Batu K-PPK.2/2010
Gedung Kantin dan Pos 09-Dec-10
Penjagaan Kantor
3 Manajemen Kontruksi Rehab Sarana dan Manajemen Taman Drs. H. Mubarok, M.Si Taman Wijayakusuma 581/SPMK/BPPMI/DB/ 788.562.000,00 03 November 2011 01 Februari 2012
Prasarana Masjid Istiqlal Tahun Anggaran 2011 Kontruksi Wijayakusuma Ketua BPPMI / Kuasa Pengguna (Pintu Air I) XI/2011
(Pintu Air I) Anggaran Badan Pelaksana Jakarta Pusat 02-Nov-11
Jakarta Pusat Pengelola Masjid Istiqlal
4 Manajemen Kontruksi Pembangunan Standar Manajemen Kendari Dr. H. Nurdjajadin Aboe Jl. Dr. Ratulangi No. 151 607/616/RSU/V/ 1.368.000.000,00 13 Mei 2011 13 Desember 2011
Dan Non Standar Gedung Perawatan Utama Kontruksi Kasim, Sp.S Kendari 2011
(Kelas I dan VIP) Pengguna Anggaran RSU 13-May-11
Provinsi Sulawesi Tenggara
5 Manajemen Kontruksi Pembangunan Gedung Manajemen Bangkalan Ir. Hj. Siti Fatimah, M.Si Jl. Raya Telang 002/H46.PPK/MK.02/ 1.105.520.000,00 19 April 2011 09 Desember 2011
Perpustakaan dan Student Centre Kontruksi Madura Pejabat Pembuat Komitmen PO BOX 2 2011
Universitas Trunojoyo Madura Universitas Trunojoyo Madura Kamal - Bangkalan 19-Apr-11
BAST
6 Manajemen Kontruksi Pembangunan Gedung Manajemen Bangkalan Ir. Hj. Siti Fatimah, M.Si Jl. Raya Telang 002/H46.PPK/MK.03/ 1.563.375.000,00 19 April 2011 09 Desember 2011
Rektorat Universitas Trunojoyo Madura 2011 Kontruksi Madura Pejabat Pembuat Komitmen PO BOX 2 2011
Universitas Trunojoyo Madura Kamal - Bangkalan 19-Apr-11
BAST
7 Manajemen Kontruksi Lanjutan Pembangunan Manajemen Bangkalan Ir. Hj. Siti Fatimah, M.Si Jl. Raya Telang 002/UN46.PPK/MK.01/ 390.775.000,00 15 Maret 2012 01 Oktober 2012
Gedung Rektorat Universitas Trunojoyo Madura Kontruksi Madura Pejabat Pembuat Komitmen PO BOX 2 2012
Universitas Trunojoyo Madura Kamal - Bangkalan 15-Mar-12
Kontrak
No. Lokasi
Nama Nilai Kontrak
8 Manajemen Kontruksi Pembangunan Waduk Manajemen Lombok H. Abdul Kadir, ST Jl. Basuki Rahmat No. 11 180/PPK/SDA-BL/ 1.326.627.000,00 06 Maret 2012 28 Desember 2012
Pengga Kontruksi Tengah Pejabat Pembuat Komitmen Praya SPK/2012
Kegiatan Dinas PU Lombok Tengah 06-Mar-12
Lombok Tengah
9 Manajemen Kontruksi Pembangunan Gedung Manajemen Kampus B Habiburrochman, SE.AK.M.SI Jl. Mulyorejo - Surabaya 8329/UN.32/LL/PPK/ 449.992.000,00 05 September 2013 30 Desember 2013
Syariah Tower (Lanjutan) DIPA Kontruksi UNAIR PPK Universitas Airlangga 2013
Universitas Airlangga Tahun Anggaran 2013 Surabaya 05-Sep-13
BAST
10 Manajemen Kontruksi Pembangunan Abrasi Manajemen Kecamatan Ismiyanto, ST.MT Jl. Gatot Subroto KM. 5 03/PPK-Prc.P2.UPAP. 978.000.000,00 30 Juni 2014 26 November 2014
Pantai Pulau Derawan Kontruksi Pulau Derawan Pejabat Pembuat Komitmen No.. 123 P.DERAWAN/DPU.KAB
Dinas Pekerjaan Umum Tanjung Redeb .PA/VI/2014
Kabupaten Berau 30-Jun-14
11 Manajemen Kontruksi Pembangunan Gedung Manajemen Banjarbaru Ir. Eddy Sofyan,M.AP Jl. D.I Panjaitan No. 08 601/319/SP/MK.PU/ 317.200.000,00 30 September 2013 27 Desember 2013
Kantor Dinas Pekerjaan Umum Tahap I Kontruksi Kepala Bidang Cipta Karya Banjarmasin APBDP.CK/2013
Di Banjarbaru Dan Sarana Prasarana Kawasan Dinas Pekerjaan Umum 30-Sep-13
Perkantoran Provinsi Kalimantan Selatan
12 Manajemen Kontruksi Lanjutan Pengembangan Manajemen Kecamatan Makruf, ST, MT Jl. Wolter Monginsidi 640-307/02/BANG-SP/ 265.760.000,00 02 Juni 2014 30 Oktober 2014
Kawasan Wisata Waduk Panji Sukarame Kontruksi Tenggarong Pejabat Pembuat Komitmen Komplek Perkantoran VI/2014
Kecamatan Tenggarong Dinas Cipta Karya Dan Tata Bupati Kutai 02-Jun-14
Ruang Kabupaten Kutai Kartenegara
Kartanegara Kecamatan Tenggarong
75511
13 Manajemen Kontruksi Pembangunan Gedung Manajemen Kota Banjarbaru Ir. Eddy Sofyan,M.AP Jl. D.I Panjaitan No. 08 601/054/SP-MK/APBD. 314.757.000,00 14 April 2014 11 November 2014
Dan Landscape Kantor/Dinas/Lembaga/Badan Kontruksi Kepala Bidang Cipta Karya Banjarmasin CK/PU/2014
Pemprov. Kalimantan Selatan (Dinas PU) Dinas Pekerjaan Umum 14-Apr-14
Tahap III Di Banjarbaru Dan Workshop Provinsi Kalimantan Selatan
14 Manajemen Kontruksi Pembangunan Rutan Manajemen Tanjung Pinang Dwi Sastono Haryanto, Bc.Ip., Jl. Raya Senggarang W32.PR.01.01-0656 500.307.500,00 03 Februari 2014 07 November 2014
Batam (Addendum I) Kontruksi Riau SH., Mh., KM 14 Senggarang - (Addenduum I)

PPK Wilayah Kementrian Tanjung Pinang W32.PL.02.04-
Hukum Dan Hak Asasi 04-Aug-14
Manusia Kepulauan Riau
Kontrak
No. Lokasi
Nama Nilai Kontrak
15 Manajemen Kontruksi Pembangunan Gedung Manajemen Kota Banjarbaru Ir. Eddy Sofyan,M.AP Jl. D.I Panjaitan No. 08 601/69/SPMK/APBD. 499.702.000,00 16 April 2015 15 Desember 2015
Kantor Dinas/Lembaga/Badan Pemprov. Kal Kontruksi Kepala Bidang Cipta Karya Banjarmasin CK/DISPERINDAG/
Sel (Disperindag) Dan Sarana Prasarana Dinas Pekerjaan Umum 2015
Lainnya Di Banjarbaru Provinsi Kalimantan Selatan 16-Apr-15
16 Manajemen Kontruksi Pembangunan Gedung Manajemen Kota Ir. Eddy Sofyan,M.AP Jl. D.I Panjaitan No. 08 601/54/SP-MK/APBD. 528.820.000,00 15 April 2015 14 Desember 2015
Program Megister Unlam Tahap II Kontruksi Banjarmasin Kepala Bidang Cipta Karya Banjarmasin CK/PASCA/2015
Di Banjarmasin Dinas Pekerjaan Umum 15-Apr-15
Provinsi Kalimantan Selatan
17 Manajemen Kontruksi Pembangunan Gedung Manajemen Bangkalan Ningwar, SE Jl. Raya Telang 005/UN46.PPK/PNG.1/ 506.385.000,00 08 Juli 2015 24 Desember 2015
Laboratorium Kontruksi Madura Pejabat Pembuat Komitmen PO BOX 2 2015

Universitas Trunojoyo Kamal - Bangkalan
Madura
BAST
18 Manajemen Kontruksi Pembangunan Gedung Manajemen Mamuju dr. H. Andi Munasir, M. Kes Jl. RE. Marthadina 000/04.d/RSUD 3.027.200.000,00 04 Januari 2016 03 April 2017
RSUD Prov. Sulbar Kelas B Kontruksi Sulawesi Barat Direktur RSUD Mamuju 04-Jan-16
Provinsi Sulawesi Barat
19 Manajemen Kontruksi Pembangunan Fasilitas Manajemen Bayuwangi PT Industri Gula Glenmore Banyuwangi 1.1C/07/049/SP/V/ 780.120.000,00 13 Mei 2016 06 Januari 2017
Umum dan Fasilitas Sosial Milik PT Industri Kontruksi 2016

Gula Glenmore Banyuwangi
20 Manajemen Kontruksi Pembangunan Gedung Manajemen Kota DR. Izzak Zoelkarnain Akbar Jl. Brig. Jend. H. Hasan 027/2156-TU/RSAS/ 1.742.647.000,00 20 Februari 2016 30 Desember 2016
Rumah Sakit Tahap V Pada RSUD DR. H. Kontruksi Banjarmasin ,Sp. OT(K) Basri No. 01 2016
Moch. Ansari Saleh Banjarmasin Direktur RSUD dr. H. Moch. Banjarmasin 20-Feb-16
Ansari Saleh Banjarmasin (0511)6710001
Kontrak
No. Lokasi
Nama Nilai Kontrak
21 Konsultan Pengawas Pembangunan Ruang Manajemen Kecamatan Rudi Yushan Nafarin, SKM Jl. Murakata No. 04 02/WAS.PRPK-PPK/ 966.542.500,00 11 April 2017 29 Desember 2017
Perawatan Kelas I,II,VIP Dan Super VIP Kontruksi Barabai PPK Kegiatan Penambahan Barabai RSUD/2017
Ruang Rawat Inap Rumah Kabupaten 11-Apr-17
Sakit (VVIP, VIP, Kelas I, II Hulu Sungai Tengah
dan III) RSUD H. Damanhuri
Barabai
22 Manajemen Kontruksi Pembangunan Gedung Manajemen Fakultas Teknik Dr. Suparji, M.Pd., Fakultas Teknik 001799/UN38.13/LK/ 622.545.000,00 08 Agustus 2017 28 Desember 2017
Graha UNESA Tahap I Universitas Negeri Kontruksi Gedung E1 PPK kontruksi dan Konsultasi Universitas Negeri 2017
Surabaya Kampus UNESA Universitas Negeri Surabaya 08-Aug-17
Ketintang Surabaya
Surabaya
BAST
23 Manajemen Kontruksi Pembangunan Gedung Manajemen Kabupaten Anfujatin, S. Kep. Ns Jl. DR. Wahidin 027.3/03/PPK.MKPAV 1.131.583.000,00 07 Februari 2017 29 Desember 2017
Pavilliun Tahap II RSUD Dr. R. Koesma Kontruksi Tuban PPK RSUD dr. R. Koesma Sudirohusodo No. 800 /414.103.001/2017
Kabupaten Tuban Tuban Tuban 07-Feb-17
(0356)321010
BAST
24 Manajemen Kontruksi Pembangunan Dan Manajemen Tangerang M. Khapi, A.Md IP, S.Sos Jl. Daan Mogot No. 28 W12.LF.PL.02.04-197 565.735.500,00 07 September 2017 27 Desember 2017
Renovasi Gedung Dan Bangunan Lembaga Kontruksi PPK Lembaga C Kota Tangerang
Pemasyarakatan Anak Wanita Kelas IIB Pemasyarakatan Anak Wanita Banten
Tangerang Kelas IIB Tangerang
25 Manajemen Kontruksi Lanjutan Pembangunan Manajemen ITS Tri Joko Wahyu Adi ST, MT, Kampus ITS Sukolilo 041687/IT2.XI.1/LK. 385.000.000,00 20 Juli 2017 28 Desember 2017
Gedung Research Center Tahap V Kontruksi Surabaya Ph.D Surabaya 03.00/2017
Institut Teknologi Sepuluh Nopember PPK Institut Teknologi Sepuluh 20-Jul-17
Nopember (ITS)
BAST
Kontrak
No. Lokasi
Nama Nilai Kontrak
26 Manajemen Kontruksi Pembangunan Gedung Manajemen Surabaya Tuan Ngu Doh Jl. Bubutan No. 1-7 004/PRJT-BGJ/II/2017 145.950.000,00 01 Februari 2017 31 Juli 2017
Biopskop Dan Hotel Di BG Junction Kontruksi Presiden Direktur Surabaya 01-Feb-17

Surabaya PT. Sentral Supel Perkasa
BAST
27 Manajemen Kontruksi Pembangunan Gedung Manajemen Banjarmasin Mokhamad Hartono Edi, S.Si Jl. Brigjend. H. Hasan PR.04.07.99.03.18.0 420.145.000,00 23 Maret 2018 18 Oktober 2018
Laboratorium Tahap I Kontruksi Pejabat Pembuat Komitmen Basri No. 40 813

Balai Besar POM Di Banjarmasin 23-Mar-18
Banjarmasin
28 Manajemen Kontruksi Pembangunan Gedung Manajemen Surabaya Drh. Edy Budi Susila, M. Si Jl. Jend. A. Yani 11003/PL.020/F4.H6 336.571.400,00 11 April 2018 31 Desember 2018
Fasilitas Produksi Vaksin Pusat Veteriner Kontruksi NIP. 19740413 200312 1 003 No. 68 - 70 /04/2018
Farma Pejabat Pembuat Komitmen Surabaya 11-Apr-18
Pusat Venteriner Farma,
Direktorat Jendral Peternakan
Dan Kesehatan Hewan,

Kementrian Pertanian
29 Belanja Modal Pengadaan Kontruksi / Manajemen Surabaya drg. Shinta Widyansih M., Jl. Mayjen Prof. Dr. 027/4884/301/IV/ 1.625.206.000,00 05 April 2018 28 Desember 2018
Pembelian Gedung Kantor / Tempat Kerja / Kontruksi M.Kes Moestopo 6 - 8 2018
Tempat Tinggal (Biaya Manajemen Kontruksi NIP. 19640808 198903 2 011 Surabaya 05-Apr-18
Pembangunan Gedung Onkologi Terpadu) Pejabat Pembuat Komitmen (031)5501011
RSUD Dr. Soetomo
Surabaya
30 Manajemen Konstruksi Pembangunan Manajemen Tarakan Hamdan Pare, ST, M.S.P Jl. Pangeran HK 02 03/SP/PRAS 1.117.215.000,00 04 Maret 2020 29 Oktober 2020
Gedung Fakultas Ilmu Kesehatan Univ. Borneo Kontruksi NIP. 19640808 198903 2 011 Diponegoro No.90 KIM-KU/PSP-POP/02
Tarakan Pejabat Pembuat Komitmen Kec. Tanjung Selor /2020

Sarpras Pendidikan Kab. Bulungan 04-Mar-20
Olahraga dan Pasar
(PSP-POP)
31 Manajemen Konstruksi Pembangunan Gedung Manajemen Surabaya Mizdan Suryatmoko, SKM, Kes Jalan Manyar Kertoadi 027/3967/304.1/2020 1.191.300.000,00 05 Agustus 2020 31 Desember 2020
Pusat Layanan Stroke Rumah Sakit Haji Kontruksi NIP. 19630513 198312 1 001 Surabaya 05-Aug-20
Surabaya TA.2020 Pejabat Pembuat Komitmen
RSU Haji Surabaya
Kontrak
No. Lokasi
Nama Nilai Kontrak
32 Manajemen Konstruksi Pembangunan Gedung Manajemen Kab. Sampang Ayub Panji Anoraga, S.ST.,MT Jln. Raya Menganti 08/MK/Cb16/Satker1 1.013.888.000,00 09 Maret 2020 04 Oktober 2020
Kuliah Prodi Teknik Mesin Alat Berat Kontruksi NIP. 19870727 201012 1 004 - Wiyung PO BOX 89 PPK.PSP-POP/2020
Politeknik Negeri Madura Pejabat Pembuat Komitmen /SB-KR, Surabaya 09-Mar-20
Pembangunan Sarpras,
Pendidikan, Olahraga, Pasar
Satker Pelaksana
Prasarana Perkim Wil I Prov.
Jatim
33 Manajemen Konstruksi Pembangunan Gedung Manajemen Kota Madiun Ayub Panji Anoraga, S.ST.,MT Jln. Raya Menganti 09/MK/Cb16/Satker1 1.140.221.000,00 09 Maret 2020 03 Desember 2020
Administrasi Bisnis 2 dan Gedung Jurusan Konstruksi NIP. 19870727 201012 1 004 - Wiyung PO BOX 89 PPK.PSP-POP/2020
Komputer Akuntansi Kampus 2 Politeknik Pejabat Pembuat Komitmen /SB-KR, Surabaya 09-Mar-20
Negeri Madiun Pembangunan Sarpras,
Satker Pelaksana
Jatim
34 Manajemen Konstruksi Pembangunan Gedung Manajemen Kota Malang Ayub Panji Anoraga, S.ST.,MT Jln. Raya Menganti 03/MK/Cb16/Satker1 2.076.797.000,00 07 Februari 2020 02 Desember 2020
Kuliah, Laboratorium dan Bengkel Jurusan Konstruksi NIP. 19870727 201012 1 004 - Wiyung PO BOX 89 PPK.PSP-POP/2020
Teknik Mesin Politeknik Negeri Malang Pejabat Pembuat Komitmen /SB-KR, Surabaya 07-Feb-20
Pembangunan Sarpras,
Satker Pelaksana
Jatim
Data Pengalaman Perusahaan Bidang Pengawasan Gedung Dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir

Kontrak
No. Lokasi
Nama Nilai Kontrak
1 Supervisi Pembangunan Sarana Dan Prasaran Sipil / Cemengkalang Hari Subagyo, SH Jl. Monginsidi No. 89A 43/Kons-KTR/KPPN- 30.000.000,00 01 Agustus 2006 30 Oktober 2006
Rumah Dinas KPPN Sidoarjo Gedung Sidoarjo Pejabat Pembuat Komitmen Sidoarjo SDA/VII/2006
KPPN Sidoarjo 01-Aug-06
2 Pengadaan Animasi Sosialisasi Pengawasan Sipil / Kabupaten Ir. Sigit Setyawan, MT Jl. Pahlawan Kompleks 640/IIII/K/404.3.17/ 74.484.000,00 22 Mei 2007 18 Oktober 2007
Pembangunan Gedung Sidoarjo Dinas Pekerjaan Umum Cipta Stadion Gelora Delta 2007
Karya Dan Permukiman Sidoarjo 22-May-07
Kab. Sidoarjo
3 Biaya Pengawasan Nilai Pekerjaan 1 M - 2 M Sipil / Kota Ir. Susprijanto, MM Selaku KPA Dinas Tata Kota Dan 642.2/0985.54/ 29.602.100,00 16 Juli 2008 14 Oktober 2008
Biaya Pengawasan Paket G Gedung Surabaya Pejabat Pembuat Komitmen Permukiman 436.5.2/2008
Kota Surabaya 16-Jul-08
4 Kegiatan Perencanaan, Pengawasan Teknik Sipil / Kabupaten Mulyono, SP, MM Kabupaten Nganjuk 600/887/411.411/ 63.360.000,00 18 April 2008 10 Desember 2008
Dan Biaya Administrasi Pelaksanaan Kegiatan Gedung Nganjuk Pejabat Pembuat Komitmen 2008
DAK Dinas Pertanian Tanaman 30-Apr-08
Pangan Dan Perkebunan
Daerah
5 Pengawasan Pembangunan Gedung Waiting Sipil / Madiun Dr. Sutjipto, Sp. THT Jl. Dr. Soetomo No. 59 640/7723/307/2009 34.430.000,00 02 Oktober 2009 02 Oktober 2009
Lounge Lantai II RSUD dr. Soedono Gedung NIP. 19510405 197603 1 005 Madiun 01 Oktober 2009
Madiun PPK RSUD dr. Soedono Madiun
6 Perencanaan (Pengawasan Berkala) Sipil / Surabaya Ir. Agus Indarto, MT Jl. Gayung Kebonsari 188.4/271.2/TB/112/ 49.874.000,00 29 April 2011 29 April 2011
Pembangunan Gedung Kantor Laboratorium Gedung Pejabat Pembuat Komitmen No. 169 2011
Keuangan Provinsi Jawa Timur Dinas Pekerjaan Umum Cipta Surabaya 29-Apr-11
Karya Dan Tata Ruang (031)8287275
Kontrak
No. Lokasi
Nama Nilai Kontrak
7 Biaya Pengawasan Nilai Pekerjaan 1 M - 2 M Sipil / Surabaya Ir. Mohammad Aminuddin Jl. Taman Surya No. 1 642/1520.40/436.6.2/ 49.488.450,00 04 Juli 2011 02 Oktober 2011
(SMA Negeri 7) Gedung NIP. 19651014 199203 1 007 Surabaya 2011
Pejabat Pembuat Komitmen 04-Jul-11
Kepala Bidang Permukiman
8 Perencanaan (Pengawasan Berkala) Sipil / Surabaya Ir. Agus Indarto, MT Jl. Gayung Kebonsari 188.4/1880/TB/112/ 49.250.000,00 11 Juli 2012 11 Juli 2012
Pembangunan Gedung Kantor Laboratorium Gedung Pejabat Pembuat Komitmen No. 169 2012
Keuangan Provinsi Jawa Timur Dinas Pekerjaan Umum Cipta Surabaya 11-Jul-12
Karya Dan Tata Ruang (031)8287275
9 Pengawasan Pembangunan Pasar Induk Sipil / Jemundo - Taman Ir. Susono Hadinugroho Jl. Raya Sawunggaling 026/UM-PUSPA/SPK- 136.500.000,00 15 April 2011 13 Juli 2011
Modern Agrobis Puspa Agro Jawa Timur Gedung Sidoarjo Ketua Badan Pelaksana No. 177 - 183 PL/IV/2011
Paket 9, 10, 12 Pembangunan dan Pengelolaan Taman 14-Apr-11
Pasar Induk Modern Agrobis Sidoarjo
Puspa Agro Jatim
10 Pengawasan Pembangunan Gedung Sipil / Surabaya Drs. Budiarso, SH., MM Kampus UNESA 2481/UN38.12/PS/ 928.147.000,00 21 September 2012 05 Desember 2012
Pendidikan - Tahap I Gedung Pejabat Pembuat Komitmen Ketintang 2012
Universitas Negeri Surabaya Universitas Negeri Surabaya Surabaya 20-Sep-12
11 Pengawasan Pembangunan Dormitory Taruna Sipil / Surabaya Ir. Wasito Utomo Jl. Jemur Andayani I/73 SP.004A/PL.102/ 496.508.000,00 12 Juni 2012 28 Desember 2012
TPU 5 Lantai Gedung Pejabat Pembuat Komitmen Surabaya ATKP.Sby-2012
Akademi Teknik dan 12-Jun-12
Keselamatan Penerbangan
12 Pengawasan Pembangunan Bangunan Sipil / Madiun Drs. Gaguk Hariyono Jl. Udowo No. 3 027/PA/894/401.110/ 261.261.000,00 24 Juni 2013 20 Desember 2013
Pelengkap Pasar Besar Kota Madiun Gedung NIP. 19670720 198809 1 001 Madiun 2013
Kepala Dinas Pasar (0351)493472 24-Jun-13
Kota Madiun
Kontrak
No. Lokasi
Nama Nilai Kontrak
13 Pengadaan Jasa Pengawasan Pembangunan Sipil / Semambung IR. Trimurti Ekho S. Juanda Business Center 010.PJ/PJBS/2013 630.000.000,00 10 April 2013 05 Desember 2013
Gedung Kantor PT. Pembangkitan Jawa Bali Gedung Sidoarjo PH. Direktur Utama Blok A4,5, dan 6 15-Apr-13
Services PT PJB Services Jl. Juanda No. 1
Sidoarjo
14 Pengawasan Pembangunan Gedung Sipil / Jakarta Ir. Helmi Jl. Perkantoran Gadis II 640/92/PPK/SPPP/ 243.254.000,00 31 Mei 2013 26 November 2013
Perwakilan Jakarta Gedung Pengguna Anggaran (PA) Nunukan PENGWSN-TB/DPU-CK
Dinas Pekerjaan Umum (0556)24263 /V/2013
Kabupaten Nunukan 31-May-13
15 Pengawasan Pembangunan / Perluasan Sipil / Denpasar Didik Nursetyohadi, M.Agb Jl. Raya Puputan No. I 51550.003/PPK-KGP/ 218.500.000,00 31 Mei 2013 26 November 2014
Gedung Kantor BPS Provinsi Bali Gedung Bali Pejabat Pembuat Komitmen Denpasar V/2013
Tahun 2013 Badan Pusat Statistik Bali 31-May-13
Provinsi Bali
16 (Pengawasan Berkala) Pembangunan Sipil / Surabaya Ir. Alimun Nichri, MM Jl. Gayung Kebonsari 188.4/180.1/TB/112/ 49.104.000,00 21 Mei 2014 17 Oktober 2014
Gedung Arsip BPKAD Provinsi Jawa Timur Gedung NIP. 19581028 199103 1 004 No. 169 - Surabaya 2014
Pejabat Pembuat Komitmen (031)8287275 21 Mei 2014

Dinas Pekerjaan Umum
Cipta Karya dan Tata Ruang
Provinsi Jawa Timur
17 Pengawasan Pelaksanaan Pembangunan Sipil / Kota Moh. Taufik Bakari, SST Jl. Rajawali No. 16 050/216/PU&KIMP-CK 565.400.000,00 02 April 2013 20 Februari 2015
/KONTRAK-
Gedung Sarana Publik Terminal Dungingi Gedung Gorontalo NIP. 19690901 199402 1 001 Kel. Heledulaa Selatan
PENGAWASAN/PSP-
Kuasa Pengguna Anggaran Gorontalo PIP/IV/2013
Kegiatan Pembangunan 02-Apr-13
Gedung Sarana Publik
Kontrak
No. Lokasi
Nama Nilai Kontrak
18 Belanja Jasa Pengawasan Perbaikan/Rehab Sipil / Kabupaten Ris Burham Jl. R.A. Basuni No. 4 027/4464/416-103.E/ 85.503.000,00 15 September 2014 14 Desember 2015
Puskesmas Rawat Inap Gedung Mojokerto NIP. 19660106 198803 2010 Mojokerto 2014
Pejabat Pembuat Komitmen 15-Sep-14
Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto
19 Belanja Jasa Pengawasan Pembangunan/ Sipil / Kabupaten Ris Burham Jl. R.A. Basuni No. 4 027/4465/416-103.E/ 134.855.000,00 15 September 2014 14 Desember 2015
Peningkatan Sarana Dan Prasarana Gedung Mojokerto NIP. 19660106 198803 2010 Mojokerto 2014
Puskesmas (Paket I) Pejabat Pembuat Komitmen 15-Sep-14
Dinas Kesehatan
Kabupaten Mojokerto
20 Pengawasan Lanjutan Pembangunan Gedung Sipil / Sorong Muhammad Yamin, S.IP Jl. Basuki Rahmat Km. 8 KU.003/PPK-DEO/K-P. 1.508.000.000,00 12 Maret 2014 06 November 2014
Terminal Dan Pembangunan Gedung Gedung NIP. 19700112 199803 1 005 Sorong GTGO/115/III/2014
Operasional Type 70 (4 Unit) Pejabat Pembuat Komitmen 12-Mar-14
Bandar Udara Domine Eduard
Osok Sorong
21 Pengawasan Renovasi Gedung II, Unit Sipil / Kuta Hartana, SE Jl. Raya Kuta No. 195 KU.03.01/122/PPK/ 292.435.000,00 04 April 2014 28 November 2014
Pengembangan Kapasitas Tenaga
Gedung Bali NIP. 19640617 199001 1 001 Kuta - Bali UPKTK.W-III/2014
Kebinamargaan
Wilayah III Pejabat Pembuat Komitmen (0361)762322 04-Apr-14
Unit Pengembangan Kapasitas
Tenaga Kebinamargaan
Wilayah III
22 Pengawasan Penambahan Arsitektur, Struktur Sipil / Sorong Johanis Adu Jl. Basuki Rahmat Km. 8 KU.003/PPK-DEO/K-P. 966.542.500,00 20 November 2015 31 Desember 2015
Dan Sarana Penunjang Terminal Bandara Deo Gedung NIP. 19800523 200212 1 001 Sorong ASPT/529/XI/2015
Sorong Pejabat Pembuat Komitmen 20-Nov-15

Kantor Unit Penyelenggara
Bandar Udara Domine Eduard
Osok - Sorong
Kontrak
No. Lokasi
Nama Nilai Kontrak
23 Belanja Modal Pengadaan Kontruksi / Sipil / Surabaya Ir. Choirul Wangit,M.Si Jl. Mayjen Prof Dr. 027/1913/301/II/ 680.031.000,00 26 Februari 2016 26 Desember 2016
Pembelian Gedung Kantor / Tempat Kerja / Gedung NIP. 19671010 199103 1 011 Moestopo No 6-8 2016
Tempat Tinggal (Biaya Pengawasan Pejabat Pembuat Komitmen Surabaya 26-Feb-16

Revitalisasi Gedung IRJ) RSUD RSUD Dr. Soetomo
Dr. Soetomo Surabaya
24 Belanja Modal Pengadaan Kontruksi / Sipil / Surabaya Ir. Choirul Wangit,M.Si Jl. Mayjen Prof Dr. 027/1913/301/II/ 612.165.000,00 06 April 2016 30 Desember 2016
Pembelian Gedung Kantor / Tempat Kerja / Gedung NIP. 19671010 199103 1 011 Moestopo No 6-8 2016
Tempat Tinggal (Biaya Pengawasan Pejabat Pembuat Komitmen Surabaya 26-Feb-16

Revitalisasi Gedung IRJ) RSUD RSUD Dr. Soetomo
Dr. Soetomo (ADDENDUM) Surabaya
25 Belanja Pengawasan Kontruksi Pembangunan Sipil / Kabupaten Eddy Gunawan, ST.MM Jl. Penghulu Rasyid B. 1694/KES/Set- 887.683.000,00 25 Juli 2016 21 Desember 2016
Instalasi Radiologi, Lab Medik Dan Irna Anak Gedung Tabalong NIP. 19761105 200501 1 007 No. 93 Tanjung UNPEG/027/07/2016
Serta Belanja Pengawasan Kontruksi Pejabat Pembuat Komitmen Kabupaten 25-Jul-16
Pembangunan Instalasi Farmasi Dan Irna Kegiatan Pembangunan Tabalong
Kelas 1,2,3 Rumah Sakit (0526)2021026
26 Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Sipil / Jayapura Andi F. Peranginangin Jl. Kayu Batu No. 06 PL.102/4/12/BL.DIK- 865.524.000,00 07 Maret 2018 21 Desember 2018
Gedung Serba Guna / Sport Hall Balai Gedung NIP. 19820210 200912 1 003 Tanjung Ria 2018
Pendidikan Dan Pelatihan Penerbangan Pejabat Pembuat Komitmen Jayapura Papua 07-Mar-18
Jayapura Balai Pendidikan Dan
Pelatihan Penerbangan
27 Jasa Konsultansi Pengawasan Sipil / Kota Malang Ir Bambang Nugroho, MT Jl. Bangkil Nomor 1 056//04/SP/CK/35.73.4 1.385.340.000,00 01 April 2020 28 Desember 2020
Pembangunan Gedung Bersama Gedung NIP. 19671 104 199302 I 002 Malang 03/2020
di Balaikota Pejabat Pembuat Komitmen 01-Apr-20
Dinas Pekerjaan Umum dan
Penataan Ruang Kota Malang
Kontrak
No. Lokasi
Nama Nilai Kontrak
28 Pengawasan Teknis Pembangunan Sipil / Kota Madiun Muhammad Taali, S.E., M.M Jalan Serayu No.84 32/PL33/PPK.SBSN/ 1.454.759.900,00 26 Maret 2020 21 Oktober 2020
Gedung Kuliah Bersama Prodi D3 Mesin Gedung NIP. 1967810032015041001 Madiun 2020
Otomatif, D4 Perkeretaapian Serta Pejabat Pembuat Komitmen 26/03/202
Laboratorium dan Bengkel Prodi Politeknik Negeri Madiun
Mesin Otomotif Kampus 2 Winongo
28 Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Kota Surabaya Roberth Jabbar Syahansyah, SH, MH Jl. Mayjen Prof. Dr. 027/12944/301/2020 1.347.656.200,00 05 Mei 2020 30 Desember 2020
Pembelian Gedung Kantor/ Tempat Sipil / NIP. 19880628 201101 1 001 Moestopo 6-8 05-May-20
Kerja/ Tempat Tinggal ( Biaya Gedung Pejabat Pembuat Komitmen Surabaya
Pengawasan Revitalisasi Rawat Jalan ) RSUD Dr. Soetomo
Di RSUD Dr. Soetomo
I. DATA PERSONALIA
Tenaga Ahli Tetap Perusahaan PT. DELTA BUANA KONSULTAN
Tempat Tgl Pengalaman Kemampuan

No Nama Tingkat Pendidikan Kehlian Tahun Sertifikat/ Ijazah
Lahir Kerja Manajerial
1 2 3 4 5 6 7 8
S1 Teknik Sipil 2008 Univ.
Ahli Manajemen Sunangiri 2008
Konstruksi Madya NO.2683/A.09/U/VIII/2008
1 Surya Hadi Wibowo, ST Surabaya, S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli Sipil 12 Ahli Bangunan Sertifikat. Astekindo
Gedung Madya No.1159477
S1 Teknik Lingkungan ITS

Ahli Teknik Surabaya 2009 No. 37339/ITS-99/
Surabaya, 25- Tenaga Ahli
2 Erdi Fardian, ST S1 Teknik Lingkungan 11 Lingkungan FTSP.3/S1/2009
01-1986 Lingkungan
Madya Sertifikat .INTAKINDO,
No.1167637
S1 Teknik Sipil UMM 1993

Surabaya, Ahli Manajemen No.033/12/TS/93
3 Ir. Agus Surjawirawan 24-1-1964 S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli Sipil 27 Proyek Madya Sertifikat.ATAPI No.1885478
S1 Teknik Elektro Adibuana

Jombang, Ahli Tenaga Listrik 2005 No.05.1.360233
4 Rifan, ST 27-7-1979 S1 Teknik Elektro Tenaga Ahli Elektrikal 15 Madya Sertifikat.ASTEKINDO
No.1934220
S1 Teknik Arsitektur Unmer

Bambang Agus Madiun, 13-8- Ahli Desain Surabaya 2004 No.00122587
5 Suhardjono, ST S1 Teknik Arsitek Tenaga Ahli Arsitek 16 Interior Madya Sertifikat.ASTEKINDO
1960
No.1117741
S1 Teknik Sipil ITATS 2006

Surabaya, Ahli K3 Konstruksi No.v-06626/01.06.000866
6 Arie Fajar Ponco N, ST 3-5-1977 S1 Teknik Sipil Tenaga Ahli Sipil 14 Madya Sertifikat.ASDAMKINDO
No,1085905
L. Kualifikasi Keuangan
Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)
Nomor : 00097/2.0359/AU.2/05/0943/0/III/2021
Tanggal : 31 Maret 2021
Nama Auditor : Drs. Armandias, Ak.
Kekayaan Bersih : Rp. 6.120.059.755,-
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administraif, sanksi pencantuman dalam daftar
hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai ketentuan peraturan perundang- undangan.
Sidoarjo, 27 April 2021

Yang membuat pernyataan

Direktur
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PT. DELTA BUANA KONSULTAN
Alamat : Jl. Perum PP No.5 Wedoro, Waru Sidoarjo
Telepon /Fax : ( 031 ) 8668830
Bahwa pada saat ini kami mengikuti proses pengadaan menyatakan dengan
Sesungguhnya bahwa:
1. Manajemen kami tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
2. Manajemen kami berikut Pengurus Badan Usaha tidak sedang dikenakan sanksi
Daftar Hitam;
3. Manajemen Kami dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana;
4. Pimpinan dan pengurus Badan Usaha bukan sebagai pegawai K/L/P/D atau
pimpinan dan pengurus Badan Usaha sebagai pegawai K/L/P/D yang sedang
mengambil cuti diluar tanggunagan Negara;
5. Pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang tercantum dalam Dokumen
Kualifikasi; dan
6. Pernyataan bahwa data kualifikasi yang diisikan dan dokumen penawaran yang
disampaikan benar, dan jika dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang
disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan maka Direktur Utama/Pimpinan
Koperasi, atau Kepala Cabang dari seluruh anggota Kemitraan bersedia dikenakan
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang undangan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.

Yang Membuat Pernyataan

Direktur
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : PT. DELTA BUANA KONSULTAN
Alamat : Jl. Perum PP No.5 Wedoro, Waru Sidoarjo
Telepon /Fax : ( 031 ) 8668830
Bahwa dengan sesungguhnya badan usaha kami dan manajemennya Tidak masuk
dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan
kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, yang bertindak untuk dan atas nama
Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana; dan/atau
pengurus/pegawainya tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara, kecuali yang
bersangkutan mengambil cuti diluar tanggungan Negara.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab.
Yang Membuat Pernyataan


Direktur
DOKUMEN KUALIFIKASI
PROGRAM :
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI
PAKET PEKERJAAN :
Manajemen Konstruksi Rehabilitasi Stadion Oepoi Kota Kupang Tahap II
LOKASI
Kota Kupang
TAHUN ANGGARAN 2021
OLEH :
KONSULTAN PENGAWAS
SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN, TIDAK BANGKRUT,
KEGIATAN USAHANYA TIDAK SEDANG DIHENTIKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Penanggung Jawab : Martyn Mere Soy, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. Triumph Engineering Consultan
Alamat : Jalan. Weekarou Kecamatan Loli Kab. Sumba Barat
Telepon / HP : 082144109310
E-mail : dedy.soy@gmail.com
Dengan ini menyatakan :
Kami Selaku Direktur Perusahaan/Kepala Perwakilan dan Bertindak untuk dan atas nama CV. Triumph
Engineering Consultan menyatakan bahwa Perusahaan kami pada saat ini :
a). Tidak dalam pengawasan pengadilan
b). Tidak bangkrut
c). Kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
Apabila pernyataan ini tidak benar maka Perusahaan kami bersedia dinyatakan gugur dalam Proses Pra
Kualifikasi/Pengadaan Calon Penyedia Barang/Jasa Paket Pekerjaan Manajemen Konstruksi Rehabilitasi Stadion
Oepoi Kota Kupang Tahap II,pada PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH I PROVINSI
NUSA TENGGARA TIMUR
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Tahun Anggaran 2020 .
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab.
Kupang, 10 Mei 2021

CV. Triumph Engineering Consultan
Martyn Mere Soy, ST

Direktur
SURAT PERNYATAAN
MEMILIKI KINERJA BAIK DAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR
SANKSI ATAU DAFTAR HITAM DISUATU INTANSI PEMERINTAH

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas
Nama : CV. Triumph Engineering Consultan
Telepon / HP : 082144109310
E-mail :
Dengan ini menyatakan :
Kami Selaku Direktur Perusahaan/Kepala Perwakilan dan Bertindak untuk dan atas nama CV. Triumph
Engineering Consultan menyatakan bahwa Perusahaan kami pada saat ini :
a). Memiliki kinerja baik
b). Tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam disuatu intansi pemerintah
Apabila pernyataan ini tidak benar maka Perusahaan kami bersedia dinyatakan gugur dalam Proses Pra
Kualifikasi/Pengadaan Calon Penyedia Barang/Jasa Pekerjaan Manajemen Konstruksi Rehabilitasi Stadion Oepoi
Kota Kupang Tahap II,pada PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH I PROVINSI NUSA
TENGGARA TIMUR
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Tahun Anggaran 2020.
Kupang, 10 Mei 2021

Martyn Mere Soy, ST

Direktur
SURAT PERNYATAAN MINAT
UNTUK MENGIKUTI PEKERJAAN
Manajemen Konstruksi Rehabilitasi Stadion Oepoi Kota Kupang Tahap II
TAHUN ANGGARAN 2020

Jabatan : Direktur
Telepon / HP : 082144109310
E-mail :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh
PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH I PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Tahun Anggaran 2020, maka dengan ini
saya menyatakan Berminat untuk mengikuti proses Pengadaan Paket Pekerjaan Manajemen Konstruksi Rehabilitasi
Stadion Oepoi Kota Kupang Tahap II sampai selesai.
Kupang, 10 Mei 2021

Martyn Mere Soy, ST

Direktur
SURAT PERNYATAAN
MAMPU MENYEDIAKAN FASILITAS, ALAT DAN PERSONIL
Yang bertanda tangan dibawah ini
Nama : Martyn Mere Soy, ST
Jabatan : Direktur

: Jalan. Weekarou Kecamatan Loli Kab. Sumba Barat

Alamat
Telepon / Fax : 082144109310
Email : dedy.soy@gmail.com
Sesuai dengan data pengajuan kami mampu menyediakan Fasilitas, Alat dan Personil yang
dibutuhkan dalam pelaksanaan pekerjaan Manajemen Konstruksi Rehabilitasi Stadion Oepoi
Kota Kupang Tahap II, pada PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH I
PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Tahun Anggaran
2020.
Demikian pernyataan ini kami buat dalam rangka mengikuti Proses Pengadaan Calon Penyedia
Jasa Barang/ Jasa Pemerintah pekerjaan tersebut diatas.
Kupang, 10 Mei 2021

Martyn Mere Soy, ST

Direktur
SURAT PERNYATAAN
BERKEMAMPUAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN SUB BIDANG
Yang bertanda tangan dibawah ini
Alamat Perusahaan : Jalan. Weekarou Kecamatan Loli Kab. Sumba Barat
Telepon / HP : 082144109310
E-mail : dedy.soy@gmail.com
Jabatan Dalam Perusahaan : Direktur
Nama Perusahaan : CV. Triumph Engineering Consultan
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a). Sesuai dengan Kemampuan Dasar perusahaan kami dalam sub bidang Jasa Pengawasan
Pekerjaan Konstruksi Teknik Jalan, kami mampu melaksanakan pekerjaan Manajemen Konstruksi
Rehabilitasi Stadion Oepoi Kota Kupang Tahap II, pada PELAKSANAAN PRASARANA
PERMUKIMAN WILAYAH I PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT, yang dilelangkan
oleh Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah PELAKSANAAN PRASARANA
PERMUKIMAN WILAYAH I PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Tahun Anggaran
2020.
b). Apabila dikemudian hari terjadi ketidakpuasan pengguna jasa , kami siap menjalani sangsi sesuai
dengan kesalahan kami melaksanakan tugas pekerjaan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Kupang, 10 Mei 2021

Martyn Mere Soy, ST

Direktur
PAKTA INTEGRITAS

No. Identitas : 5312101304920003
Jabatan : Direktur
Bertindak Untuk
dan Atas Nama : CV. Triumph Engineering Consultan
Dalam rangka pengadaan Manajemen Konstruksi Rehabilitasi Stadion Oepoi Kota Kupang Tahap II, pada
PELAKSANAAN PRASARANA PERMUKIMAN WILAYAH I PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT Tahun Anggaran 2020 dengan
ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, Nepotisme (KKN) ;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima
sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/
atau dilaporkan secara pidana.
Kupang, 10 Mei 2021

Martyn Mere Soy, ST

Direktur
Paket Pekerjaan Manajemen Konstruksi Rehabilitasi Stadion Oepoi
Kota Kupang Tahap II
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

No. Identitas : 5312101304920003
Jabatan : Direktur
Telepon / HP : 082144109310
E-mail :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama Perusahaan CV. Triumph Engineering Consultan
1. berdasarkan Surat Akte Perusahaan Pendirian Nomor 03 Tanggal 04 April 2017 Notaris Pau Djara
Liwe, SH
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
4. langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
5. tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yng saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1 Nama : CV. Triumph Engineering Consultan
2 Status Lembaga : x Pusat Perwakilan
3 - Alamat Kantor Pusat : Jalan Weekarou Waikabubak - Sumba Barat

- No. Telepon/ HP : (0380) 8553722
- E-Mail : cvtriumphengineeringconsultan@gmail.com
4 - Alamat Kantor Perwakilan :

- Telp/ Hp :
- E-Mail :
B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN BADAN USAHA
1 Akte Pendirian Perusahaan

a. Nomor Akte Perubahan Terakhir : 03
b. Tanggal : 04 April 2017
c. Nama Notaris : Pau Djara Liwe, ST
2 Akte Pendirian Perwakilan
a. Nomor Akte :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
C. PENGURUS BADAN USAHA
No. Nama No. Identitas Jabatan Dalam Perusahaan
1. MARTYN MERE SOY, ST Direktur

5312101304920003
2 ERES ECONSTANTO ENDLYSSON K RUNGA 5311011804950005 Wakil Direktur
D. IZIN USAHA
1. SIUJK
No. IUJK : 1.2407.2.00163.003772
Masa berlaku Ijin Usaha : 14 Mei 2024
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
2. SBU
No. SBU Pengawasan : 2-5301-14-086-1-24-003772
Masa berlaku Ijin Usaha : 06 Pebruari 2023
Instansi Pemberi Ijin Usaha : LPJK Daerah Nusa Tenggara Timur

* Pilih yang sesuai
E. IZIN LAINNYA (Apabila dipersyaratkan)
No. Surat Izin : -
Masa berlaku Ijin Usaha : -
Instansi Pemberi Ijin Usaha : -
F. DATA KEUANGAN
1. SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase
Jalan Weekarou Waikabubak -

1 MARTYN MERE SOY, ST 5312101304920003 100%
Sumba Barat
2. PAJAK
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 81.850.639.6-926.000

2. Bukti Laporan Pajak Tahun terakhir
(Tahun 2019) : Nomor : 10396406474191802921, Tanggal 02 Maret 2020
3 Bukti Laporan Pajak Bulanan (Tiga bulan terakhir)
(Bulan Pebruari, Maret & April 2019)
1. Bulan Desember 2019 : Terlampir
2. Bulan Januari 2020 : Terlampir
3. Bulan Februari 2020 : Terlampir

3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Desember 2020
Dalam Ribuan Rupiah
AKTIVA PASIVA
No. TAHUN 2020 No. TAHUN 2020
I AKTIVA LANCAR Rp. IV KEWAJIBAN LANCAR

1 Kas dan Bank Rp. 1.000.000.000,00 1 Utang Usaha Rp.
2 Piutang Badan Usaha Rp. 2 Utang Bank (Jangka Pendek) Rp.
3 Persediaan Rp. 3 Uang Muka Proyek Rp.
4 Piutang Pajak Rp. 4 Biaya yang masih harus dibayar Rp. 10.000.000,00
5 Biaya dibayar dimuka Rp. 5 Utang Lainnya Rp.
6 Pekerjaan Dalam Proses Rp.
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp. 1.000.000.000,00 TOTAL KEWAJIBAN LANCAR (d) Rp. 10.000.000,00
II AKTIVA TETAP Rp.
1 Peralatan Proyek Rp. 30.000.000,00 V KEWAJIBAN JANGKA PANJANG (e) Rp.
2 Inventaris Rp. 21.000.000,00

3 Peralatan Lainnya Rp.
4 Komulasi Penyusutan Rp. VI MODAL
1 Modal Disetor Rp. 730.000.000,00
2 Laba Ditahan Rp. 511.000.000,00
TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp. 51.000.000,00
III AKTIVA LAINNYA (c) Rp.
TOTAL AKTIVA Rp. 1.051.000.000,00 TOTAL KEWAJIBAN DAN MODAL Rp. 1.251.000.000,00
Kupang, 10 Mei 2021

Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
Martyn Mere Soy, ST

Direktur
3. Sisa Kemampuan Nyata (SKN)
Dalam Ribuan Rupiah
AKTIVA PASIVA
N TAHUN
No. Sisa Kemampuan Nyata (SKN)
o. 2019
I
I AKTIVA LANCAR Rp. KEWAJIBAN L
V U
1 Kekayaan Bersih (KB) Rp. 1.051.000.000,00 # Rp.
t
U
2 Modal Kerja (MK) fl * KB # Rp.
t
Rp. 630.600.000,00
U
3 Kemampuan Nyata (KN) fp * MK # Rp.
a
Rp. 4.414.200.000,00
B
4 Nilai paket yang sedang dikerjakan # Rp. ##
i
Supervisi Pembangunan Sarana dan Prasarana Air Tanah untuk Air
Rp. 670.909.000,00
Baku di P. Sumba
Supervisi Pembangunan IPLT Kab. Flores Timur Rp. 449.081.358,00
Konsultan Supervisi Optimalisasi SPAM Pulau Rote Rp. 572.191.180,00
U
5 Sisa Kemampuan Nyata (SKN) Rp. KN - ∑ Nilai Paket sedang berjalan # Rp.
TOt
Rp. 2.722.018.462,00 Rp. ##
TA
Catatan : fl = 0.6 dan fp = 7

Kupang, 10 Mei 2021

Direktur Utama/Penanggung Jawab Perusahaan
Martyn Mere Soy, ST

Direktur
PERHITUNGAN NILAI KEMAMPUAN (KD)
Nama Perusahaan : CV. Triumph Engineering Consultan
Alamat Perusahaan : Jalan. Weekarou Kecamatan Loli Kab. Sumba Barat
Nilai Pengalaman Kemampuan Dasar
Untuk < 7 tahun yll Untuk > 7 tahun yll KD = 3 x NPt atau
NPt Nilai Paket Indeks NPt KD = 3 x NPt
Rp 578.000.000,00 - - - Rp 1.734.000.000,00
KEMAMPUAN DASAR (KD)
KD = 3 NPt NPt = Nilai paket tertinggi, berdasarkan pengalaman

mengenai pekerjaan dalam kurun waktu 5 tahun
terakhir.
NPs = Npo x ( Is/Io) NPs = Nilai pekerjaan sekarang

Npo = Nilai pekerjaan keseluruhan termasuk eskalasi (bila
ada) pada saat PHO
lo = Indeks dari Biro Pusat Stastistik pada bulan PHO.
ls = Indeks dari Biro Pusat Statistik pada bulan penilaian

prakualifikasi (bila belum ada dapat dihitung dengan
analisa regresi leneer berdasarkan indeks bulan – bulan
sebelumnya.
Catatan :
w NPs. Diberlakukan untuk pekerjaan yang lebih dari 2 tahun → dilakukan konversi
w Untuk jasa pemborong → Nilai Io dan Ii menggunakan nilai indeks Perdagangan besar Barang –
barang Konstruksi atau lainnya yang merupakan komponen terbesar dari pekerjaan yang
tercantum dalam buku Indikator Ekonomi yang diterbitkan oleh Biro Pusat Statistik.
w Bila perumusan ini digunakan agar dilampirkan copy lembar Indeks BPS yang bersangkutan dari
perhitungan analisa regresinya.
Demikian perhitungan Nilai Kemampuan Dasar ini kami buat sebenar – benarnya untuk dipergunakan seperlunya.
Kupang, 10 Mei 2021

Martyn Mere Soy, ST

Direktur
DAFTAR PENGALAMAN PERUSAHAAN
(Kurun Waktu 10 Tahun Terakhir)
Bidang / Tanggal Selesai

InstansiPemberi Kerja Pejabat Pembuat Kontrak
No Nama Paket Pekerjaan Sub Bidang Lokasi Pekerjaan Menurut
Komitmen
Pekerjaan Nama Alamat/Telepon No./Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Sumba Barat
Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung Tersebar di Kabupaten Dinas Pendidikan Kab. Sumba Samani, ST 03/PPK/PGWSN/PGS.Pendik/VI/20
1 Pengawasan Gedung Jalan Weekarou 49.999.000 13 Oktober 2017
Sekolah Sumba Barat Barat James D. Al Pacino, ST 17 TGL 16 Juni 2017
Waikabubak
Sumba Barat
Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Pagar / Tersebar di kabupaten Dinas Pendidikan Kab. Sumba Samani, ST 03/PPK/PGWSN/PTLPFP.Pendik/V
2 Pengawasan Gedung Jalan Weekarou 49.995.000 13 Oktober 2017
Taman / Lapangan Upacara dan Fasilitas Parkir Sumba Barat Barat James D. Al Pacino, ST I/2017 TGL 16 Juni 2017
Waikabubak
Jasa Konsultansi Pengawasan Penataan Halaman Kantor Sumba Barat

Tersebar di Kabupaten Dinas Penanaman Modal dan Yonathan Gawumata 04/SPK.JK.PL/PPK/DPMPTSP.SB/
3 Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pengawasan Gedung Jalan Weekarou 16.620.000 12 Nopember 2017
Sumba Barat Pelayanan Terpadu Satu Pintu Keremata, S.Hut VIII/2017 TGL 5 Agustus 2017
Pintu Waikabubak
Sumba Barat
Pengawasan Teknik Pekerjaan Konstruksi Puskesmas Dinkes/03/PPK-Pengw.4/VII/2017
4 Pengawasan Gedung Waikabubak Sumba Dinas Kesehatan Jalan Weekarou Stefanus Billy, ST 28.900.000 31 Desember 2017
Weekarou tanggal 19 Juli 2017
Barat Waikabubak
Puskesmas Gaura Kec.

Pengawasan Teknik Perluasan Gedung + Selasar Jalan Weekarou Dinkes/03/PPK-Pengw.4/VII/2017
5 Pengawasan Gedung Laboya Barat - Sumba Dinas Kesehatan Stefanus Billy, ST 30.000.000 31 Desember 2017
Puskesmas Gaura Waikabubak Sumba Barat Tanggal 19 Juli 2017
Barat
Kompleks Puspem - Dinas Pekerjaan Umum dan Dominggus Papa 683/PPK-CK/PUPR-SBD/VII/2017

6 Pengawasan Pembangunan Gedung Alsintan Pengawasan Gedung Telp: Telp: Kompleks 50.000.000 22 Nopember 2017
Kadula Tambolaka Penataan Ruang SBD Dena,ST tgl 26 Juli 2017
Puspem Kadula Tambolaka
Kompleks Puspem - Dinas Pekerjaan Umum dan Telp: Telp: Kompleks Dominggus Papa 683a/PPK-CK/PUPR-SBD/VII/2017
7 Pengawasan Pembangunan Gedung Serba Guna Pengawasan Gedung 50.000.000 22 Nopember 2017
Kadula Tambolaka Penataan Ruang SBD Puspem Kadula Tambolaka Dena,ST tgl 26 Juli 2017
Kompleks Puspem - Dinas Pekerjaan Umum dan Telp: Telp: Kompleks Dominggus Papa 683b/PPK-CK/PUPR-SBD/VII/2017
8 Pengawasan Pembangunan Gedung Workshop Pengawasan Gedung 40.000.000 22 Nopember 2017
Kompleks Puspem - Dinas Pekerjaan Umum dan Telp: Telp: Kompleks Dominggus Papa 683c/PPK-CK/PUPR-SBD/VII/2017
9 Pengawasan Pembangunan Gudang Alat Berat Pengawasan Gedung 20.000.000 20 Oktober 2017
Kompleks Puspem - Dinas Pekerjaan Umum dan Telp: Telp: Kompleks Dominggus Papa 683d/PPK-CK/PUPR-SBD/VII/2017
10 Pengawasan Pembangunan Kantor Lurah ranggaroko Pengawasan Gedung 20.000.000 20 Oktober 2017
Jln Waibakul - Waingapu

Pengawasan Pembangunan Rumah Layak Huni Sumba Kab. Sumba Barat & Desa Wairasa, Kec Umbu 001/BI-I/CD-MCAI/TAHUN 2018
11 Pengawasan Gedung MCAI Konsorsium Sumba Hijau Yohanis Balla Djarawai 578.000.000 08 Mei 2018
Barat & Sumba Tengah (Tahap II) Kab Sumba Tengah Ratu Nggay Barat, Sumba Tanggal 08 Januari 2018
Tengah
Pengawasan Pembangunan Ruang Genset + Dapur + Jalan Weekarou, 03/PPK-DINKES/KONSTL.III/2018
12 Pengawasan Gedung Kab. Sumba Barat Dinas Kesehatan Stefanus Billy, ST 81.260.000 05 Desember 2018
Gedung Laundry Waikabubak Sumba Barat TANGGAL 06 JUNI 2018
Pengawasan Rehabilitasi Total Gedung RRI Puskesmas Jalan Weekarou,

13 Pengawasan Gedung Kab. Sumba Barat Dinas Kesehatan Leonif E. Dokoebani, ST 43/PPK.Pusk.Kons.AwasDINKES/VI 102.206.000 18 Desember 2018
Malata Waikabubak Sumba Barat
I/2018 tanggal 16 juli 2018
02/PPK.Pusk
Pengawasan Rehabilitasi Rumah Paramedis Puskesmas Jalan Weekarou,
14 Pengawasan Gedung Kab. Sumba Barat Dinas Kesehatan Leonif E. Dokoebani, ST Kons.Awas.PLDINKES/VII/2018 17.500.000 06 Desember 2018
Puuweri Waikabubak Sumba Barat
tanggal 11 juli 2018
Jalan Weekarou, 03/PPK-DINKES/KONSTL.VI/2018

15 Jasa Konsultansi Pengawasan Proyek Pengawasan Gedung Kab. Sumba Barat Dinas Kesehatan Stefanus Billy, ST 145.170.000 28 Desember 2018
Waikabubak Sumba Barat TANGGAL 05 JULI 2018
Rumah Sakit Umum Daerah Jl. Adhiyaksa No. 03/PPK-RSUD/KONSTL.II/2018

16 Pengawasan Pembangunan Rumah Dokter Pengawasan Gedung Kab. Sumba Barat Stefanus Billy, ST 50.000.000 23 Nopember 2018
Waikabubak Waikabubak - Sumba Barat TANGGAL : 03 Mei 2018
Dinas Perindustrian dan Jalan Weekarou, 07.b/PPK-IND/DPP/53.12/IV/2018

17 Belanja Pengawasan Rehab Pasar Kabukarudi Pengawasan Gedung Kab. Sumba Barat Edyman, ST 11.000.000 13 Oktober 2018
Perdagangan Waikabubak Sumba Barat Tanggal 17 April 2018
Dinas Perindustrian dan Jalan Weekarou, 07.a/PPK-IND/DPP/53.12/IV/2018

18 Belanja Pengawasan Rehab Pasar Hupumada Pengawasan Gedung Kab. Sumba Barat Edyman, ST 11.000.000 13 Oktober 2018
Perdagangan Waikabubak Sumba Barat Tanggal 17 April 2018
Dinas Perindustrian dan Jalan Weekarou, 09/PPK-IND/DPP/53.12/V/2018

19 Pengawasan Pasar Beradolu Pengawasan Gedung Kab. Sumba Barat Edyman, ST 19.770.000 30 Oktober 2018
Perdagangan Waikabubak Sumba Barat tanggal 04 Mei 2018
Dinas Perindustrian dan Jalan Weekarou, 07/PPK-IND/DPP/53.12/V/2018

20 Pengawasan Pasar Karekanduku Selatan Pengawasan Gedung Kab. Sumba Barat Edyman, ST 41.820.000 30 Oktober 2018
Perdagangan Waikabubak Sumba Barat tanggal 04 Mei 2018
01.Ngawas
Pengawasan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Kab. Jalan Weekarou,
21 Pengawasan Gedung Kab. Sumba Barat Dinas Kesehatan Edyman, ST Pratama./PPK/DINKES/III/2018 926.944.600 17 Desember 2018
Sumba Barat Waikabubak Sumba Barat
tanggal 05 Maret 2018
03.RSUD/PPK-
Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Ruang Rumah Sakit Umum Daerah Jl. Adhiyaksa No. Derwanto M.U.T Dapa
22 Pengawasan Gedung Kab. Sumba Barat Pengawasan/VII/2019 tanggal 09 99.875.600 05 Desember 2019
Rawat Inap VVIP RSUD Waikabubak Tahap I Waikabubak Waikabubak -Sumba Barat Langga, ST. M.Eng
Juli 2019
Dinas Perindustrian dan Jalan Weekarou,

23 Pengawasan Pembangunan Pasar Malata Type D Pengawasan Gedung Kab. Sumba Barat Edyman, ST 02.Ngawas.Psr/PPK/PERINDAG/VII 146.944.600 03 Desember 2019
Perdagangan Waikabubak Sumba Barat
I/2019 tanggal 06 Agustus 2019
S.Farm APT 03/PPK-

Jasa Konsultan Pengawas Pembangunan Puskesmas
24 Pengawasan Gedung Kab Ende Dinas Kesehatan Kab. Ende Jalan Melati Ende Hieronimus E. Rowa, PWS/MN/DINKES/VII/2019 tanggal 115.458.750 16 Desember 2019
Moni
S.Farm APT 19 Juli 2019
02PPK.Kons.Awas Gaura -
Pengawasan Pembangunan Rawat Jalan Puskesmas Jalan Weekarou,
25 Pengawasan Gedung Kab. Sumba Barat Dinas Kesehatan Leonif E. Dokoebani, ST DINKES / 2020 tanggal 20 Mei 195.970.500 22 Desember 2020
Gaura Waikabubak Sumba Barat
2020
02PPK.Kons.Awas PDDWT -
Pengawasan Pembangunan Rawat Jalan Puskesmas Jalan Weekarou,
26 Pengawasan Gedung Kab. Sumba Barat Dinas Kesehatan Leonif E. Dokoebani, ST DINKES / 2020 tanggal 20 Mei 180.000.700 15 Desember 2020
Padedewatu Waikabubak Sumba Barat
2020
Jasa Konsultansi Pengawasan Pembangunan Gedung Komplek Makatul, Waibakul -

27 Pengawasan Gedung Kab. Sumba Tengah Dinas Kesehatan Ignatius Degu,S.Tr.T Dinkes440/049/PPK/SP/PENGWA 188.641.530 23 Desember 2020
Baru Puskesmas Tanambanas Sumba tengah
S/VII/2020 tanggal 20 Juli 2020
G. DATA TENAGA PERSONAL YANG DIUSULKAN
CV. TRIUMPH ENGINEERING CONSULTAN
Tenaga ahli/ Teknis
Jabatan Yang Pengalaman Profesi/ Sertifikat/
No Nama Tgl/Bln/ Thn Lahir Alamat Pendidikan
Diusulkan Kerja ( Tahun ) Keahlian Ijasah
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Jalan Mentari RT/RW 015/005 Maulafa Kota Site Engineer / Team No. Ijasah. 5111201300154. No SKA.
1 Alvin Alfredo Bara, ST, MT 04 April 1990 S2 Teknik Sipil 9 tahun Ahli Manajemen Proyek - Madya
Kupang NTT Leader 1.6.602.2.159.24.1138660
Ahli Teknik Bangunan Gedung - No. Ijasah. 609/ST/TS No SKA

2 Martyn Mere Soy, ST 13 April 1992 Jalan Weekarou, Waikabubak - Sumba Barat S1 Teknik Sipil Inspector 5 tahun
Muda 1.2.201.3.151.30.1944807
Augusto Valentino Umbu Tamu Lawa, Jalan Sudirman no 53 RT/RW 007/003 Kota No. Ijasah. 001194/S/FTEK/TE/B/13 No
3 29 Agustus 1983 S1 Teknik Elektro Ahli Kelistikan 8 Tahun Ahli Teknik Tenaga Listrik - Muda
ST Waikabubak - Sumba barat - NTT SKA 1.4.401.3.148.04.1088319
Jalan Melati RT/RW 003/005 Mautapaga - Ende

Ahli Teknik Bangunan Gedung - No Ijasah : 08.071061.10203.006 No
4 Antonius Wora, ST 01 Maret 1982 Timur - Kab. Ende S1 Teknik Sipil Quality dan Quantity 10 Tahun
Muda SKA1.2.201.3.148.04.1165120
Lemus RT/RW 001/001 Kakor - Ruteng - Kab. No. Ijasah S1 : 62153/0212/F07/S1/2015 No

5 Marianus Jefri Moa, ST 11 Februari 1989 S1 Teknik Sipil HSE/ahli k3 5 Tahun Ahli K3 Konstruksi - Muda
Manggarai - NTT SKA 1.6.603.3.041.09.1962869
6 Bratha Dewa Panji Mezango, ST 12 Juni 1992 Jalan A Yani Waikabubak Sumba barat NTT S1 Teknik Arsitektur Draftman 5 Tahun Draftman No. Ijasah S1 : 0110201502211
7 Chrisyanto Ardi Lende, ST 05 Desember 1992 Padaeweta Waikabubak Sumba Barat - NTT S1 Teknik Sipil tenaga administrasi 5 Tahun tenaga administrasi No. Ijasah S1 : 0211201703492
H. DATA FASILITAS/ PERALATAN/ PERLENGKAPAN YANG MENDUKUNG
Jumlah/ Kapasitas / Merek, Tipe, dan Nomor Tahuan Kondisi Lokasi Harga sekarang Pemilikan
No Nama Peralatan Luas Output seri /mesin/alat Pembuatan ( dalam ribuan) (milik sendiri/
Rp. sewa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A PERALATAN STUDIO/LABORATORIUM
1 Printer A3 1 Buah - Canon IX 6700 Baik Waikabubak 1.000,00 Milik Sendiri
2 Rak Dokumen 2 Buah _ - 2004 Baik Waikabubak 2.000,00 Milik Sendiri
3 Printer Canon 2770 2 Buah _ Canon 2005 Baik Waikabubak 1.500,00 Milik Sendiri
4 Note Book/ Laptop 2 Unit - Lenovo 2013 Baik Waikabubak 9.000,00 Milik Sendiri
5 Komputer/ PC 1 Unit - Asus 2010 Baik Waikabubak 5.000,00 Milik Sendiri
6 Alat Ukur Theodolite T2 1 Unit - Nikon NE 102 2006 Baik Waikabubak 24.500,00 Milik Sendiri
7 Alat Tulis 1 Unit - - 2012 Baik Waingapu 2.500,00 Milik Sendiri
8 GPS 1 Unit - Garmin 2007 Baik Waikabubak 12.000,00 Milik Sendiri
9 Meter Rol ( 1000 m ) 1 Unit - Wood 2015 Baik Waikabubak 750,00 Milik Sendiri
10 Metal Termometer (pengukur suhu aspal) 1 Unit - Vyden 2018 Baik Waikabubak 2.500,00 Milik Sendiri
11 Water Pass 1 Unit - Topcon 2009 Baik Waikabubak 1.000,00 Milik Sendiri
B. KENDARAAN
1 Sepeda Motor 1 buah 2 Yamaha 2010 Baik Waikabubak 1.000,00 Milik Sendiri
2 Sepeda Motor 1 buah 2 Honda 2014 Baik Waikabubak 1.000,00 Milik Sendiri
3 Sepeda Motor 1 buah 2 Honda 2009 Baik Waikabubak 1.000,00 Milik Sendiri
4 Mobil ED 707 B 1 Buah 4 Org Toyota Kijang Super 1987 Baik Waikabubak 4.000,00 Milik Sendiri
K. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN
Pemberi Tugas/ Pejabat Pembuat

Bidang/ Sub Kontrak *) Progress Terakhir
Komitmen
No. Nama Pekerjaan Bidang Lokasi
Alamat/ Nomor / Kontrak Prestasi Kerja
Pekerjaan Nama Nilai Rp.
Telepon Tanggal Rencana (%) %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Kupang, 10 Mei 2021

Martyn Mere Soy, ST

Direktur

Aa. Dok Kualifikasi Delta-Triumph Kso MK Kupang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Aa. Dok Kualifikasi Delta-Triumph Kso MK Kupang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. tidak akan melakukan praktek Kolusi, Korupsi dan Nepotisme (KKN);

Sidoarjo, 10 Mei 2021

PT. DELTA BUANA KONSULTAN CV. TRIUMPH ENGINEERING CONSULTAN

Surya Hadi Wibowo Martyn Mere Soy, ST

Sehubungan dengan pengumuman seleksi Pekerjaan Manajemen Konstruksi Rehabilitasi Stadion

1. Nama : Surya Hadi Wibowo, ST

2. Nama : Martyn Mere Soy, ST

Kami menyetujui dan memutuskan bahwa :

2. Keikutsertaan Modal (sharing) setiap perusahaan dalam KSO adalah :

8. Perjanjian ini akan berlaku sejak ditandatangani.

PT. DELTA BUANA KONSULTAN CV. TRIUMPH ENGINEERING CONSULTAN

SURYA HADI WIBOWO, ST

8. Perjanjian ini akan berlaku sejak ditandatangani.

PT. DELTA BUANA KONSULTAN CV. TRIUMPH ENGINEERING CONSULTAN

SURYA HADI WIBOWO, ST

8. Perjanjian ini akan berlaku sejak ditandatangani.

PT. DELTA BUANA KONSULTAN CV. TRIUMPH ENGINEERING CONSULTAN

SURYA HADI WIBOWO, ST

Nama : MARTYN MERE SOY, ST

Memberikan kuasa kepada :

PT. DELTA BUANA KONSULTAN CV. TRIUMPH ENGINEERING CONSULTAN

(SURYA HADI WIBOWO,ST) (MARTYN MERE SOY, ST)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SURYA HADI WIBOWO, ST

Dalam rangka Paket Pekerjaan Manajemen Konstruksi Rehabilitasi Stadion Oepoi

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

Sidoarjo, 10 Mei 2021

SURYA HADI WIBOWO, ST

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SURYA HADI WIBOWO, ST

Bertindak untuk dan

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

No. IUJK Perenc.Konstruksi : 188.4/245/438.5.16/2020,Tanggal: 6 Nopember 2020

No. IUJK Pgwas. Konstruksi : 188.4/247/438.5.16/2020,Tanggal: 6 Nopember 2020

No. SBU : 1-3515-01-008-1-13-014007, Tanggal : 05 Agustus

No. SBU : 1-3515-02-008-1-13-014007, Tanggal : 05 Agustus

No. SBU : 1-3578-03-008-1-13-014007, Tanggal : 05 Agustus

No. SBU :4-3578-04-008-1-13-014007, Tanggal : 05 Agustus

D. Sertifikat Lainnya (apabila dipersyaratkan)

No. NIB : 503/2310.A/436.7.17/2019

F. PENGELOLA BADAN USAHA

2. Novi Wahyu Saputro, ST 6401061011940001 Komisaris

2. Direksi/ Pengurus Badan Usaha

2. Novi Wahyu Saputro, ST 6401061011940001 Komisaris

2. Novi Wahyu 6401061011940001 Jl. Cendrawasih. 8.000

Nomor Pokok Wajib Pajak : 95.197.868.3-643.000

3. Laporan bulanan PPH / PPN

Pemberi Tugas / Kontrak Progres Terakhir

Bidang/ Pemberi Tugas Tanggal Selesai

Batam (Addendum I) Kontruksi Riau SH., Mh., KM 14 Senggarang - (Addenduum I)

Laboratorium Kontruksi Madura Pejabat Pembuat Komitmen PO BOX 2 2015

Umum dan Fasilitas Sosial Milik PT Industri Kontruksi 2016

Surabaya Kampus UNESA Universitas Negeri Surabaya 08-Aug-17

Pemasyarakatan Anak Wanita Kelas IIB Pemasyarakatan Anak Wanita Banten

Tangerang Kelas IIB Tangerang

Gedung Research Center Tahap V Kontruksi Surabaya Ph.D Surabaya 03.00/2017

Institut Teknologi Sepuluh Nopember PPK Institut Teknologi Sepuluh 20-Jul-17

Biopskop Dan Hotel Di BG Junction Kontruksi Presiden Direktur Surabaya 01-Feb-17

Laboratorium Tahap I Kontruksi Pejabat Pembuat Komitmen Basri No. 40 813

Direktorat Jendral Peternakan