DATA KUALIFIKASI
Pengadaan Tenaga Ahli Tingkat Dasar Tahap 2 Bidang Pencegahan Korupsi
Nama : Tris Dianto
Persyaratan Kualifikasi
No. Administrasi/Legalitas/ Teknis
a Administrasi/Legalitas
Kartu Tanda Penduduk (KTP)/Paspor/Surat
1
Keterangan Domisili Tempat Tinggal.
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) dan SPT
2
Tahunan terakhir (Tahun Pajak 2019).
3 CV
b Persyaratan Pengalaman Minimal
Pekerjaan sejenis yaitu memiliki pengalaman
sebagai pegawai setara minimal fungsional
3 keahlian/analis di Kementerian/ Lembaga/
Instansi/ Badan pemerintahan atau menjadi
Tenaga Ahli dalam program pemerintah.
b. Memiliki nilai pekerjaan sejenis tertinggi dalam
kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir paling
4 kurang sama dengan 50% (lima puluh persen) nilai
HPS per masing-masing Tenaga Ahli senilai
minimal Rp137.500.000,oo selama setahun.
c Persyaratan kualifikasi teknis
Ijasah Pendidikan
5 Jurusan : Sosiologi
Usia pada tanggal Pembukaan dan Evaluasi
6 Penawaran File I: Administrasi, Dokumen 43 Tahun
Kualifikasi, dan Teknis
Checklist
Uraian ( silakan isi ) Bukti diupload Keterangan
Ya/Tidak
Nomor KTP/Paspor/Surat Domisili *: 6112011401780005 diupload di unggahan
*Hapus yang tidak perlu lainnya di isian kualifikasi
Nomor NPWP : 25.331.468.6-701.000 diupload di unggahan
Nomor SPT : 046861064172052108409 lainnya di isian kualifikasi
diupload di unggahan
lainnya di isian kualifikasi
Nama Pekerjaan: Tenaga Ahli Kebijakan Publik Penerapan Model
Pengelolaan Lahan Kritis Berbasis Masyarakat (PMPLK-BM)
Instansi Pemberi Kerja : Ditjen Bina Pembangunan Daerah, Kemendagri diupload di unggahan
Nilai Pekerjaan : Rp. 76.000.000,- lainnya di isian kualifikasi
Bukti Pekerjaan : SK PENGALAMAN KERJA : 2343/SD.1V/SUPD.I/XII/2018
Nomor : 497/SD.1V/TU.SUPD I/III/2018
Tanggal : 29 Maret 2018
Jangka Waktu Pelaksanaan : 9 bulan
Nama Pekerjaan: Fasilitator Kabupaten Sekadau Program Generasi Sehat
& Cerdas
Instansi Pemberi Kerja : Satker GSC Provinsi Kalimantan Barat, Badan
Pemberdayaan Masyarakat & Pemdes Kalbar
diupload di unggahan
Nilai Pekerjaan : Rp. 156.000.000,- / tahun
lainnya di isian kualifikasi
Bukti Pekerjaan : SPK
Nomor : 44.4/SPT-19.01.11/PNPM GSC/2015
Tanggal : 2 November 2015
Jangka Waktu Pelaksanaan : 18 bulan
Universitas : Tanjungpura diupload di unggahan
lainnya di isian kualifikasi
Tingkat : S1
- -
 DAFTAR PENGALAMAN PEKERJAAN SEJENIS 10 TAHUN TERAKHIR
Pengadaan Tenaga Ahli Tingkat Dasar Tahap 2 Bidang Pencegahan Korupsi

Nama : Tris Dianto

Ruang Lingkup Pekerjaan Bukti diupload

Posisi Instansi Tahun Bukti Pekerjaan
No Judul Pekerjaan Durasi
Penugasan Pemberi Kerja Pekerjaan berupa
Nama Program Uraian pekerjaan yang dilakukan Ya/ Tidak

1. Melalukan sinkronisasi input-input teknis ataupun kebijakan dalam kebijakan implementasi pengelolaan lahan kritis sesuai dengan penataan
kewenangan & tata kelola kehutanan dan urusan terkait lainnya yang akan menjadi acuan dalam implementasinya di daerah, khususnya yang
berkaitan dengan Kebijakan publik di bidang kehutanan, yang didukung dengan Monitoring dan Evaluasi dan NSPK;
2. Pengolahan data dan informasi serta pengembangan tata kelola bidang kehutanan yang akuntabel;
3. Memfasilitasi kerja sama stakeholder di pusat dan daerah dalam formulasi Pengelolaan Lahan Kritis ke dalam rencana kerja bersama Tim
Penerapan Model Pengelolaan Lahan Kritis Berbasis
1 Tenaga Ahli Koordinasi; TA. Kebijakan Publik Ditjen Bangda, Kemendagri 2018 10 bulan 2343/SD.1V/SUPD.I/XII/2018
Masyarakat (PMPLK-BM)
4. Mendampingi Kementerian baik di pusat maupun daerah dalam implementasi Pengelolaan Lahan Kritis;
5. Memonitor kemajuan pelaksanaan Pengelolaan Lahan Kritis oleh Satker Daerah termasuk identifikasi hambatan dan solusi penyelesaiannya;
6. Memastikan partisipasi stakeholder terkait dalam implementasi rencana aksi Tim Koordinasi;
7. Membuat laporan pelaksanan rencana Tim Koordinasi dan laporan monitoring berkala;
8. Membuat buku panduan, tulisan dan media sosialisasi lainnya dalam pengembangan program.

1. Pengolahan data dan informasi serta pengembangan pengurangan resiko bencana yang akuntabel di Kabupaten Bengkayang;
2. Memfasilitasi kerja sama stakeholder di daerah dalam formulasi pengurangan resiko bencana ke dalam rencana kerja Kabupaten Bengkayang
bersama Pokja;
2 Fasilitator Program Desa Tangguh Bencana (Destana) 3. Mendampingi BPBD Kabupaten Bengkayang baik di daerah dalam implementasi pengurangan resiko bencana; Fasilitator Desa BPBD Prov Kalbar 2017 6 bulan B.28/D1/PM/05/2017
4. Memonitor kemajuan pelaksanaan pengurangan resiko bencana oleh Kalaksa termasuk identifikasi hambatan dan solusi penyelesaiannya;
5. Memastikan partisipasi stakeholder terkait dalam implementasi rencana pengurangan resiko bencana Kabupaten Bengkayang;
6. Membuat laporan pelaksanan pengurangan resiko bencana dan laporan monitoring berkala.

1. Melalukan sinkronisasi input-input teknis Pendampingan Pendampingan kepada Satker GSC Kab. Sekadau terkait pendidikan dan kesehatan;
2. Pengolahan data dan informasi serta pengembangan pendidikan (PAUD, SD dan SMP) dan kesehatan (Ibu hamil, ibu menyusui dan balita) yang
akuntabel di Kabupaten Sekadau;
3. Memfasilitasi kerja sama stakeholder di Kabupaten Sekadau dalam formulasi program GSC terkait pendidikan dan kesehatan ke dalam RPJMD,
RKPD, RPJMDES, RKPDES dan Rencana Aksi Pelayanan Sosial Dasar;
3 Fasilitator Kabupaten Program Generasi Sehat Cerdas (GSC) 4. Mendampingi Satker BPMD Kab. Sekadau dalam implementasi bidang pendidikan (PAUD, SD dan SMP) dan kesehatan (Ibu hamil, ibu menyusui Fasilitator Kabupaten BPMPD Prov Kalbar 2015-2017 18 bulan 44.4/SPT-19.01.11/PNPM GSC/2015
dan balita) yang akuntabel di Kabupaten Sekadau;
5. Memonitor kemajuan pelaksanaan Satker GSC Kab. Sekadau terkait pendidikan dan kesehatan termasuk identifikasi hambatan dan solusi
penyelesaiannya;
6. Memastikan partisipasi stakeholder terkait dalam implementasi program GSC Kab. Sekadau terkait pendidikan dan kesehatan;
7. Membuat laporan pelaksanan program GSC Kab. Sekadau terkait pendidikan dan kesehatan dan laporan monitoring berkala kesehatan.

1. Melalukan Pengorganisasian, Pembinaan dan Pendampingan kepada SKPD Khususnya Kelompok Kerja AMPL Ditingkat Kabupaten Sambas dan
Kabupaten Sanggau;
2. Memfasilitasi kerja sama stakeholder di Kabupaten Sambas dan Kabupaten Sanggau dalam formulasi program PPSP yaitu pembangunan sanitasi,
Program Percepatan Pembangunan Sanitasi sampah, air besih dan drainase ke dalam RPJMD, RKPD, Renstra, Renja, Master Plan, DED, Amdal, TPB, dll;
4 Konsultan Individual City Fasilitator Kab. Sanggau Dinas Pekerjaan Umum Prov Kalbar 2015 8 bulan 039/PPK/PAMS-CK/2015
Pemukiman (PPSP) 3. Mendampingi Pokja AMPL Kabupaten Sambas dan Kabupaten Sanggau dalam implementasi pembangunan sanitasi, sampah, air besih dan
drainase;
4. Memonitor kemajuan pelaksanaan Pokja AMPL Kabupaten Sambas dan Kabupaten Sanggau terkait sanitasi, sampah, air besih dan drainase
termasuk identifikasi hambatan dan solusi penyelesaiannya;
5. Memastikan partisipasi stakeholder terkait dalam implementasi program PPSP Kabupaten Sambas dan Kabupaten Sanggau terkait sanitasi,
sampah, air besih dan drainase;
Program Percepatan Pembangunan Sanitasi 6. Membuat laporan pelaksanan program PPSP Kabupaten Sambas dan Kabupaten Sanggau terkait sanitasi, sampah, air besih dan drainase dan
5 Konsultan Individual laporan monitoring berkala; City Fasilitator Kab. Sambas Dinas Pekerjaan Umum Prov Kalbar 2014 9 bulan 06/PPK/PLP-CK/2014
Pemukiman (PPSP)
7. Mendorong terbentuknya rencana aksi daerah sanitasi, sampah, air besih dan drainase dan Pokja AMPL yang kredibel;
8. Memfasilitasi penyusunan dokumen Perencanaaan Sanitasi Permukiman berupa penyusunan Buku Putih, SSK, MPS, Review SSK, Nawasis, Self
Assisment QA dokumen dan kegiatan perencanaan sanitasi lainnya.

Program Nasional Pemberdayaan
6 Fasilitator Kecamatan
Mandiri Perdesaan (PNPM - MP)
1. Melalukan Pengorganisasian Dan Pendampingan Kepada Masyarakat dan Pemda Ditingkat Kecamatan Dalam Perencanaaan Pembangunan
(Musrembang), Musyawarah Antar Desa (MAD), Musdes, Musdus, Musrenbangdes dan Musrenbangdus;
2. Pengolahan data dan informasi program PNPM Mandiri Perdesaan yang akuntabel di Kec. Kayan Hilir dan Kelam Permai Kabupaten Sintang;
3. Memfasilitasi kerja sama stakeholder di Kec. Kayan Hilir dan Kelam Permai Kabupaten Sintang dalam formulasi program PNPM Mandiri
Perdesaan terkait ke dalam RPJMDES dan RKPDES;
Masyarakat 4. Mendampingi UPK, PL, BKAD dan BPUPK Kec. Kayan Hilir dan Kelam Permai Kabupaten Sintang dalam pelaksanaan pemberdayaan masyarakat;
Fasilitator Kecamatan Dinas Sosial Prov Kalbar 2009-2012 44 bulan 414.2/Ktr-19.02-231/PNPM-MDR/2009
5. Memonitor kemajuan pelaksanaan program PNPM Mandiri Perdesaan Kec. Kayan Hilir dan Kelam Permai Kabupaten Sintang termasuk
identifikasi hambatan dan solusi penyelesaiannya;
6. Memastikan partisipasi stakeholder terkait pemberdayaan dalam implementasi program PNPM Mandiri Perdesaan Kec. Kayan Hilir dan Kelam
Permai Kabupaten Sintang;
7. Membuat laporan pelaksanan program PNPM Mandiri Perdesaan Kec. Kayan Hilir dan Kelam Permai Kabupaten Sintang terkait bantuan sapras
dan dana perguliran simpan pinjam dan laporan monitoring berkala.

- Memimpin Tempat Pelayanan Simpan Pinjam Kepada Anggota

Tempat Pelayanan Simpan Pinjam KSU. Cahaya
7 Karyawan TPSP - Memperkuat Jaringan Kerja Sama Antara Perusahaan Dengan BRI Karyawan TPSP KSU Cahaya Timur 2002-2007 60 bulan 03/KSU-CT/P/II/2001
Timur
- Jasa angkutan dan logistic sembako (beras, gula, minyak goreng, dll) gudang Bulog Kalimantan Barat ke daerah
 JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
Satuan Kerja : Pokja 2A Bagian Pengadaan Komisi Pemberantasan Korupsi
Pekerjaan : Tenaga Ahli Tingkat Dasar Tahap 2 Bidang Pencegahan pada Sekretariat Nasional Pencegahan Korupsi (Setnas PK), TA. 2021

BOBOT TAHUN 2021

No URAIAN VOLUME SATUAN Ren / Rel KETERANGAN
JAN FBR MAR APRL MEI JUNI JULI AGST SEPT OKT NOV DES
(%)
Ren 2.00
1 Mobilisasi Personil 1 Bln 2 100
Real

Mendampingi dan mensupervisi pelaksanaan Aksi PK bagi Kementerian, Ren 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36
2 Lembaga, dan Pemerintah Daerah, mulai dari penetapan, perbaikan, dan 11 Bln 15
pelaksanaan aktivitas kunci triwulan Real

Memonitor kemajuan pelaksanaan target triwulan Aksi PK Kementerian, Ren 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36
3 Lembaga, dan Pemerintah Daerah, termasuk mengidentifikasi kendala 11 Bln 15
dan solusi penyelesaiannya Real

Mengevaluasi kuantitatif dan kualitatif pelaksanaan dan capaian Ren 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36
aktivitas kunci triwulan Aksi PK Kementerian, Lembaga, dan Pemerintah
4 11 Bln 15
Daerah, berkoordinasi dengan Koordinator Fokus dan Tenaga Ahli
Monitoring dan Evaluasi Real

Melakukan koordinasi dan memastikan partisipasi pemangku Ren 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36
50

kepentingan, seperti Tim Teknis, Akademisi, Organisasi Perwakilan

5 11 Bln 15
Masyarakat, Narasumber Ahli, dan Media berjalan optimal dalam
pelaksanaan Aksi PK Real

Membuat laporan kualitatif dan kuantitatif pelaksanaan Aksi PK Ren 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36 1.36
Kementerian, Lembaga, dan Pemerintah Daerah per kegiatan, bulan,
6 11 Bln 15
triwulan, semester, dan tahunan, berkoordinasi dengan Koordinator
Fokus dan Tenaga Ahli Monitoring dan Evaluasi Real

Melakukan pekerjaan lain yang terkait dengan pelaksanaan Aksi PK yang Ren 1.18 1.18 1.18 1.18 1.18 1.18 1.18 1.18 1.18 1.18 1.18
7 11 Bln 13
diberikan oleh Koordinator Fokus dan atau Koordinator Harian Real
Ren 0.45 0.45 0.45 0.45 0.45 0.45 0.45 0.45 0.45 0.45 0.45
8 Membuat Laporan Administrasi Bulanan 11 Bln 5
Real 0
Ren 1.00 2.00 2.00
9 Laporan Baseline, Laporan Antara dan Laporan Akhir 3 Bln 5
Real
Rencana Kegiatan Bulanan 81 100 0.00 11.45 8.45 8.45 8.45 8.45 10.45 8.45 8.45 8.45 8.45 10.45

Komulatif Rencana Kegiatan Bulanan 0.00 11.45 19.91 28.36 36.82 45.27 55.73 64.18 72.64 81.09 89.55 100.00

Realisasi Kemajuan Pek.Bulanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kumulatif Realisasi Kegiatan Pek. Bulanan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kumulatif Deviasi 0.00 -11.45 -19.91 -28.36 -36.82 -45.27 -55.73 -64.18 -72.64 -81.09 -89.55 -100

Jakarta, 25 Januari 2021

Penyedia Jasa,

( Tris Dianto)
 JADWAL PENUGASAN TENAGA AHLI

Orang
Masukan Personil (dalam bentuk diagram balok)2
Bulan
No. Tenaga Ahli
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 n

1 Tris Dianto 11

Total 11
bulan

Masukan Masukan
Penuh Paruh
Waktu Waktu
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bahwa ini,

Nama : Tris Dianto

Tenaga Ahli : Tenaga Ahli Tingkat Dasar Tahap 2 Bidang Pencegahan Korupsi
Bertindak untuk : Konsultan Individual
dan atas nama
Alamat : Jl. Kalibata Timur No. 20 Kec. Pancoran – Jakarta Selatan
Telepon/Fax : 087778661564 & 085389734212
Email : trisdianto78@gmail.com & rasyidulhadi@gmail.com

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri dalam rangka pengadaan pekerjaan konsultan
individual Tenaga Ahli Tingkat Dasar Tahap 2 Bidang Pencegahan Korupsi yang
ditempatkan pada Sekretariat Nasional Pencegahan Korupsi, dengan ini menyatakan bahwa
saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi Kolusi Nepotisme (KKN) ;

2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi
KKN didalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan,
dan professional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara
optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran,
pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan saksi moral, saksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan
pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Penyedia Jasa

( TRIS DIANTO )
Tenaga Ahli
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tris Dianto
Tenaga Ahli : Tenaga Ahli Tingkat Dasar Tahap 2 Bidang Pencegahan Korupsi
Bertindak untuk : Konsultan Individual
dan atas nama
Alamat : Jl. Kalibata Timur No. 20 Kec. Pancoran – Jakarta Selatan
Telepon/Fax : 087778661564 & 085389734212
Email : trisdianto78@gmail.com & rasyidulhadi@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak;
2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I [bagi pegawai K/L/D/I yang sedang cuti diluar
tanggungan K/L/D/I ditulis sebagai berikut : “Saya merupakan pegawai K/L/D/I yang
sedang cuti diluar tanggungan K/L/D/I”];
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. saya tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit,
dan kegiatan usaha saya tidak sedang dihentikan;
6. data-data saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Nama : Tris Dianto
2. Pekerjaan : Swasta
3. Alamat Rumah : Jl. Kalibata Timur No. 20 Kec. Pancoran
Jakarta Selatan
No. Telepon : 087778661564 & 085389734212
No. Fax :
4. Alamat Rumah : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : tris_dianto78@yahoo.com & rasyidulhadi@gmail.com
5. Nomor Identitas (KTP/SIM/Paspor) : 6112011401780005
B. Surat Izin Usaha/melaksanakan kegiatan (apabila dipersyaratkan)

1 No. Surat Izin Usaha SKTK : 0131916 Tanggal 25 September 2015

2 Masa berlaku izin usaha : 25 September 2017
3 Instansi pemberi izin usaha : LPJK Kalbar

C. Izin Lainnya (apabila dipersyaratkan)

1 No. Surat Izin Usaha___________ : ___________Tanggal___________

2 Masa berlaku izin usaha : ___________
3 Instansi pemberi izin : ___________

D. Data Keuangan
Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 25.331.468.6-701.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun : 046861064172052108409

Trakhir Nomor/Tanggal 10 Januari 2020

3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga :

Bulan terakhir Nomor/Tanggal
1) PPh Pasal 21/26 :
:
:

2) PPh Pasal 25 :
:
:

3) PPN : 0
: 0
: 0

4) Pasal 23 : 0
: 0
: 0
 E. Data Pengalaman / Kualifikasi

Kemampuan Tahun
Tanggal/Bulan/Ta Tingkat Keahlian/
No Nama Pengalaman Kerja (tahun) Manajerial Sertifikat/
hun Lahir Pendidikan Spesialisasi
Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Tris Dianto Pontianak / Strata 1 Fisipol Tenaga Ahli 19 tahun Baik Nomor Ijazah:
14 Januari 1978 Univeristas 20.581/J22/PP/2
Tanjungpura 001
Tanggal Ijazah :
10 Juli 2001
Pemberian Tugas/Penguna
Kontrak/SK Tanggal Kontrak/SK
Nama Paket Jasa
No. Keahlian Lokasi
Pekerjaan Alamat/ No/
Nama Nilai Mulai Selesai
Telepon Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 Pengelolaan Tenaga Ahli Seluruh Direktur SUPD 1, Jl. TMP 497/SD.1V/TU. 7.600.000, - / 29-03-2018 31-12-2018
Lahan Kritis Kebijakan Indonesia Ditjen Bangda Kalibata No. SUPD I/III/2018 Perbulan
Publik Kemendagri 20

2 Desa Tangguh Fasilitator Kab. Satker BPBD Jl Raya B.28/D1/PM/05 4.450.000 / 1-07-2017 31-12-2017
Bencana Bengkayang Bengkayang Sebalo /2017 per bulan
Bengkayang

3 Fasilitator Faskab Kab. Satker GSC Jl. Achmad 44.4/SPT- 12.000.000 / 2-11-2015 30-4-2017
Kabupaten Sekadau Prov. Kalbar Sood No. 6 19.01.11/PNP perbulan
Sekadau Pontianak M GSC/2015

4 Konsultan City Fasilitator Kab. PPK Satker Jl. Jenderal A. 039/PPK/PAM 49.093.000,- 13-04-2015 1-11-2015
Individual Sanggau Pengembangan Yani Telp. S-CK/2015
Fasilitator Kota Penyehatan (0561) 713907
(CF) Ahli Teknis Lingkungan Kalbar
Kabupaten Sam Permukiman
bas Kalbar

5 Konsultan City Fasilitator Kab. PPK Satker Jl. Jenderal A. 06/PPK/PLP- 58.200.000 17-03-2014 31-12-2014
Individual Sambas Pengembangan Yani Telp. CK/2014
Fasilitator Kota Penyehatan (0561) 713907
(CF) Ahli Teknis Lingkungan Kalbar
Kabupaten Permukiman
Sambas Kalbar

6 Fasilitator Fasilitator Kab. Satker GSC Jl. Sultan 414.2/Ktr- 3.850.000- 01-04-2009 31-12-2012
Kecamatan PNPM Pemberdayaan Sintang Prov. Kalbar Syarif 19.02- 5.450.000
Mandiri Abdurrahman 231/PNPM- Perbulan
Perdesaan No. 101 Kalbar MDR/2009

7 TPSP KSU. Manager Unit Kota KSU. Cahaya Jl. Panglima 03/KSU- 220.000.000 17-07-2002 03-08-2007
Cahaya Timur Pontianak Timur Aim No. 214 CT/P/II/2001 (5 tahun)
Pontianak

8 Himpunan Ketua DPC Kab. Kubu DPD Hipmikindo Jl. Tanjungsari 002/SK/DPD- 100.000.000 06-10-2014 06-10-2016
Pengusaha Mikro Raya Prov. Kalbar No. 34 HIP/X/2014 (2 tahun)
ddan Kecil Pontianak
Indonesia Tenggara

9 Lembaga Ketua DPD Prov. DPP.LPPLHRI Jl. Rawa 008- 100.000.000 15-08-2014 15-03-2017
Perlindungan & Kalimantan Selatan No. 31 08/SK/DPP- (2.6 tahun)
Pelestarian Barat Kel. Kampung LPPLHRI/VIII/2
Lingkungan Hidup Rawa Jakarta 014
 F. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

Jenis Bukti
Juml Merk Tahun Kondisi Lokasi Milik/Sewa-
No Fasilitas/Peralatan/Pe Kapasitas
ah dan Tipe Pembuatan (%) Sekarang Beli/Sewa
rlengkapan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Laptop 1 Disesuaikan Acer 2013 Baik Kalbar Milik
2 Printer MP 258 1 Disesuaikan Canon 2013 Baik Kalbar Milik
3 Sepeda Motor Vixion 1 150 cc Yamaha 2008 Baik Kalbar Milik
4 Kamera Digital 1 Disesuaikan Nikon 2015 Baik Kalbar Milik

G. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugas/Pejabat Kondisi (%)

Progres Terakhir
Pembuat Komitmen Lokasi Sekarang
Bidang/ Sub
Nama
No Bidang Lokasi
Pekerjaan
Pekerjaan
Alamat/ No / Kontrak Prestasi Kerja
Nama Nilai
Telepon Tanggal (rencana) (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan tidak benar dan pemalsuan,
maka Saya bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimaksukan dalam daftar hitam dalam jangka
waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Penyedia Jasa

( TRIS DIANTO )
Tenaga Ahli
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. Posisi yang diusulkan : Tenaga Ahli Tingkat Dasar Tahap 2 Bidang
Pencegahan Korupsi

2. Nama Tenaga Ahli : Tris Dianto

3. Tempat/Tanggal Lahir : Pontianak, 14 Januari 1978

4. Alamat : Jl. Kalibata Timur No. 20 Jakarta Selatan

5. Pendidikan : S-I Program Study Sosiologi Fisipol Universitas

Tanjungpura Pontianak Tamatan Tahun 2001

6. Pendidikan Non Formal (Diklat/Kursus/Seminar/dll) :

 Penataran P4 dan Ospek FISIP UNTAN Tahun 1997 selama 2 minggu di Pontianak.
 Diklat Himpunan Mahasiswa Jurusan Sosiologi FISIP UNTAN Tahun 1997 selama 3
hari di Pontianak.
 Diklat LK-1 Himpunan Mahasiswa Islam Tahun 1997 selama 4 hari di Pontianak.
 Diklat PDLH/MPLH Graha Pecinta Lingkungan Hidup (GRAPHI) UNTAN Tahun
1997 selama 1 minggu di Pontianak & Singkawang.
 Ekspedisi PETI & Dearling Camp di Kec. Mandor Kab. Landak GRAPHI UNTAN
selama 4 hari Tahun 1997
 Diklat dan Anggota Jaringan Perguruan Tinggi Pemantau Pemilu UNFREL Tahun
1999 di Pontianak & Pontianak .
 Diklat Pelatihan Perkoperasian Se-Kalimantan & Rakerwil FKMI Wilayah VII Tahun
2000 selama 3 hari di Pontianak.
 Seminar Sehari Pemantapan Wawasan Kebangsaan KNPI & Pemrop Kalbar Tahun
2000 di Pontianak.
 Utusan Peserta Seminar & Kongres Mahasiswa FISIP Se-Indonesia di Bandar
Lampung Tahun 2000 selama 1 Minggu.
 Peserta Studi Banding Kampus di UNILA Lampung, UKI Jakarta dan UNPAR
Bandung Tahun 2000 selama 1 minggu.
 Pelatihan Busines Consultan/Account Executif Bursa Komiditi di Jakarta Tahun 2001
selama 5 hari.
 Kursus Komputer Paket Dasar di Sentral Komputer Pontianak Berijazah selama 2
bulan tahun 2002.
 Kursus Bahasa Inggris di Gajahmada Pontianak Tahun 2003 selama 2 bulan
 Diklat Taruna Siaga Bencana Depsos Kalbar tahun 2006 selama 4 hari di Pontianak.
 Peserta Pelatihan Pra Tugas PNPM Mandiri Perdesaan Sebagai Fasilitator Kecamatan
Pemberdayaan selama 12 hari di Pontianak Tahun 2009.
 Pelatih dan Panitia Pelatihan Gabungan UPK, PL dan BPUPK PNPM Mandiri
Perdesaan SeKota di Sintang selama 4 hari Tahun 2009.
 Pelatih dan Panitia Pelatihan Gabungan UPK, PL dan BKAD PNPM Mandiri
Perdesaan SeKota di Sintang selama 4 hari Tahun 2010.
 Peserta Pelatihan Penyegaran Fasilitator Kecamatan PNPM Mandiri Perdesaan selama
3 hari di Kota Sintang Tahun 2010.
 Pelatih dan Panitia Pelatihan Gabungan UPK, PL, BKAD dan BPUPK PNPM Mandiri
Perdesaan SeKota di Sintang selama 4 hari Tahun 2011.
  Peserta Pelatihan Ruang Belajar Masyarakat (RBM) PNPM Mandiri Perdesaan selama
5 hari di Kota Sintang Tahun 2012.
 Peserta Pelatihan City Fasilitator Program Percepatan Pembangunan Sanitasi
Permukiman selama 5 hari di Jakarta Tahun 2014.
 Peserta Pelatihan City Fasilitator Program Percepatan Pembangunan Sanitasi
Permukiman (PPSP) Se Indonesia selama 5 hari di Jakarta Tahun 2015.
 Peserta Pelatihan Penyegaran Faskab, Faskeu dan Pjokab Program Generasi Se
Indonesia selama 7 hari di Jakarta Tahun 2015.
 Pelatih Penyegaran FK, Asisten FK dan Pjok Program Generasi Se Kalimantan Barat
selama 6 hari di Pontianak Tahun 2015.
 Peserta Pelatihan Penyegaran Faskab, Faskeu dan Pjokab Program Generasi Se
Indonesia selama 7 hari di Jakarta Tahun 2016.
 Pelatih Penyegaran FK, Asisten FK dan Pjok Program Generasi Se Kalimantan Barat
selama 6 hari di Pontianak Tahun 2016.
 Peserta Diklat Fasilitator Desa Tangguh Bencana (DESTANA) BNPB Se Indoensia
selama 9 hari di SurabayaTahun 2017.
 Peserta Pelatihan Google, SEO dan SEM selama 2 hari di Pontianak Tahun 2017.
 Peserta Seminar 1 hari Badan Ekonomi Kreatif (BEKRAF) di Pontianak Tahun 2017.
 Mempunyai blog pribadi (nesabaktino.blogspot.com) yg terus update
 Menjadi Peserta Rapat Koordinasi Teknis Perencanaan RPJM, RKP, RPJP selama 5
hari Ditjen Kemendagri di Jakarta Tahun 2018.
 Menjadi Narasumber Rapat Sosialisasi, Rapat Konsolidasi dan Rapat Evaluasi
Program Penerapan Model Pengelolaan Lahan Kritis Berbasis Masyarakat selama 1
hari Subdit Kehutanan, SUPD 1, Ditjen Kemendagri di Jakarta Tahun 2018

7. Penguasaan Bahasa Inggris, Bahasa Arab dan Bahasa Indonesia

Bahasa Indonesia, Bahasa Arab Aktif dan bahasa Inggris Aktif

8. Pengalaman Kerja
a. Nama Proyek : Program Pengelolaan Lahan Kritis
b. Lokasi Proyek : Seluruh Indonesia
c. Pengguna Jasa : Subdit Kehutanan, SUPD 1, Ditjen Bangda, Kemendagri
d. Uraian Tugas : 1. Melalukan sinkronisasi input-input teknis ataupun
kebijakan dalam kebijakan implementasi pengelolaan lahan
kritis sesuai dengan penataan kewenangan & tata kelola
kehutanan dan urusan terkait lainnya yang akan menjadi
acuan dalam implementasinya di daerah, khususnya yang
berkaitan dengan Kebijakan publik di bidang kehutanan,
yang didukung dengan Monitoring dan Evaluasi dan NSPK;
2. Pengolahan data dan informasi serta pengembangan tata
kelola bidang kehutanan yang akuntabel;
3. Memfasilitasi kerja sama stakeholder di pusat dan daerah
dalam formulasi Pengelolaan Lahan Kritis ke dalam rencana
kerja bersama Tim Koordinasi;
4. Mendampingi Kementerian baik di pusat maupun daerah
dalam implementasi Pengelolaan Lahan Kritis;
5. Memonitor kemajuan pelaksanaan Pengelolaan Lahan Kritis
oleh Satker Daerah termasuk identifikasi hambatan dan
solusi penyelesaiannya;
 6. Memastikan partisipasi stakeholder terkait dalam
implementasi rencana aksi Tim Koordinasi;
7. Membuat laporan pelaksanan rencana Tim Koordinasi dan
laporan monitoring berkala.
e. Waktu Pelaksanaan : 29 Maret 2018 – 31 Desember 2018
f. Posisi Penugasan : Tenaga Ahli Kebijakan Publik
g. Surat Referensi dari
Pengguna Jasa : 2343/SD.IV/SUPD.I/XII/2018

Pekerjaan Sebelumnya
a. Nama Proyek : Program Desa Tangguh Bencana
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Bengkayang
c. Pengguna Jasa : Badan Nasional Penanggulangan Bencana
Badan Penanggulangan Bencana Daerah Bengkayang
d. Uraian Tugas : 1 Melalukan sinkronisasi input-input teknis
Pendampingan kepada masyarakat terkait penanggulangan
resiko bencana di Kabupaten Bengkayang;
2. Pengolahan data dan informasi serta pengembangan
pengurangan resiko bencana yang akuntabel di Kabupaten
Bengkayang;
3. Memfasilitasi kerja sama stakeholder di daerah dalam
formulasi pengurangan resiko bencana ke dalam rencana
kerja Kabupaten Bengkayang bersama Pokja;
4. Mendampingi BPBD Kabupaten Bengkayang baik di
daerah dalam implementasi pengurangan resiko bencana;
5. Memonitor kemajuan pelaksanaan pengurangan resiko
bencana oleh Kalaksa termasuk identifikasi hambatan dan
solusi penyelesaiannya;
6. Memastikan partisipasi stakeholder terkait dalam
implementasi rencana pengurangan resiko bencana
Kabupaten Bengkayang;
7. Membuat laporan pelaksanan pengurangan resiko bencana
dan laporan monitoring berkala.
e. Waktu Pelaksanaan : 1 Juli 2017 – 31 Desember 2017
f. Posisi Penugasan : Fasiltator
g. Surat Referensi dari
Pengguna Jasa : B.28/D1/PM/05/2017

Pekerjaan Sebelumnya
a. Nama Proyek : Program Generasi Sehat dan Cerdas Kalimantan Barat
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Sekadau
c. Pengguna Jasa : Kementerian Desa dan Daerah Tertinggal (Kemdesadpt)
Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa
Provinsi Kalbar
d. Uraian Tugas : 1. Melalukan sinkronisasi input-input teknis Pendampingan
Pendampingan kepada Satker GSC Kab. Sekadau terkait
pendidikan dan kesehatan;
 2. Pengolahan data dan informasi serta pengembangan
pendidikan (PAUD, SD dan SMP) dan kesehatan (Ibu
hamil, ibu menyusui dan balita) yang akuntabel di
Kabupaten Sekadau;
3. Memfasilitasi kerja sama stakeholder di Kabupaten Sekadau
dalam formulasi program GSC terkait pendidikan dan
kesehatan ke dalam RPJMD, RKPD, RPJMDES, RKPDES
dan Rencana Aksi Pelayanan Sosial Dasar;
4. Mendampingi Satker BPMD Kab. Sekadau dalam
implementasi bidang pendidikan (PAUD, SD dan SMP) dan
kesehatan (Ibu hamil, ibu menyusui dan balita) yang
akuntabel di Kabupaten Sekadau;
5. Memonitor kemajuan pelaksanaan Satker GSC Kab.
Sekadau terkait pendidikan dan kesehatan termasuk
identifikasi hambatan dan solusi penyelesaiannya;
6. Memastikan partisipasi stakeholder terkait dalam
implementasi program GSC Kab. Sekadau terkait
pendidikan dan kesehatan;
7. Membuat laporan pelaksanan program GSC Kab. Sekadau
terkait pendidikan dan kesehatan dan laporan monitoring
berkala kesehatan.
e. Waktu Pelaksanaan : 2 November 2015 – 30 Juni 2017
f. Posisi Penugasan : Fasiltator Kabupaten
g. Surat Referensi dari
Pengguna Jasa : 414.4/SPT-19.01.11/PNPM GSC/2015
414.4/SPT-19.01.04/PNPM GSC/2016
414.4/SPT-19.01.064/PNPM GSC/2017

Tahun sebelumnya
a. Nama Proyek : Program Percepatan Pembangunan Sanitasi Permukiman
(PPSP) Kalimantan Barat
b. Lokasi Proyek : Kabupaten Sambas & Sanggau
c. Pengguna Jasa : Kementerian Pekerjaan Umum Direktorat Jenderal Cipta
Karya Satuan Kerja Pengembangan Penyehatan Lingkungan
Permukiman Kalimantan Barat
d. Uraian Tugas : 1. Melalukan Pengorganisasian, Pembinaan dan
Pendampingan kepada SKPD Khususnya Kelompok Kerja
AMPL Ditingkat Kabupaten Sambas dan Kabupaten
Sanggau;
2. Memfasilitasi kerja sama stakeholder di Kabupaten
Sambas dan Kabupaten Sanggau dalam formulasi program
PPSP yaitu pembangunan sanitasi, sampah, air besih dan
drainase ke dalam RPJMD, RKPD, Renstra, Renja, Master
Plan, DED, Amdal, TPB, dll;
3. Mendampingi Pokja AMPL Kabupaten Sambas dan
Kabupaten Sanggau dalam implementasi pembangunan
sanitasi, sampah, air besih dan drainase;
4. Memonitor kemajuan pelaksanaan Pokja AMPL
Kabupaten Sambas dan Kabupaten Sanggau terkait
 sanitasi, sampah, air besih dan drainase termasuk
identifikasi hambatan dan solusi penyelesaiannya;
5. Memastikan partisipasi stakeholder terkait dalam
implementasi program PPSP Kabupaten Sambas dan
Kabupaten Sanggau terkait sanitasi, sampah, air besih dan
drainase;
6. Membuat laporan pelaksanan program PPSP Kabupaten
Sambas dan Kabupaten Sanggau terkait sanitasi, sampah,
air besih dan drainase dan laporan monitoring berkala;
7. Mendorong terbentuknya rencana aksi daerah sanitasi,
sampah, air besih dan drainase dan Pokja AMPL yang
kredibel;
8. Memfasilitasi penyusunan dokumen Perencanaaan
Sanitasi Permukiman berupa penyusunan Buku Putih,
SSK, MPS, Review SSK, Nawasis, Self Assisment QA
dokumen dan kegiatan perencanaan sanitasi lainnya.
e. Waktu Pelaksanaan : 17 Maret 2014 – 1 November 2015
f. Posisi Penugasan : City Fasilitator
g. Surat Referensi dari
Pengguna Jasa : UM.01.06/PPLP/CK/2015/06
UM.02.03/PPLP/CK/2016/06

Tahun sebelumnya
a. Nama Proyek : Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
Mandiri Perdesaaan (PNPM-MPd)
b. Lokasi Proyek : Kota Sintang
c. Pengguna Jasa : Pejabat Pembuat Komitmen, Satuan Kerja Direktorat Jenderal
Pemberdayaan Masyarakat & Desa, Departemen Dalam
Negeri Jakarta
d. Uraian Tugas : 1. Melalukan Pengorganisasian Dan Pendampingan Kepada
Masyarakat dan Pemda Ditingkat Kecamatan Dalam
Perencanaaan Pembangunan (Musrembang), Musyawarah
Antar Desa (MAD), Musdes, Musdus, Musrenbangdes dan
Musrenbangdus;
2. Pengolahan data dan informasi program PNPM Mandiri
Perdesaan yang akuntabel di Kec. Kayan Hilir dan Kelam
Permai Kabupaten Sintang;
3. Memfasilitasi kerja sama stakeholder di Kec. Kayan Hilir
dan Kelam Permai Kabupaten Sintang dalam formulasi
program PNPM Mandiri Perdesaan terkait ke dalam
RPJMDES dan RKPDES;
4. Mendampingi UPK, PL, BKAD dan BPUPK Kec. Kayan
Hilir dan Kelam Permai Kabupaten Sintang dalam
pelaksanaan pemberdayaan masyarakat;
5. Memonitor kemajuan pelaksanaan program PNPM
Mandiri Perdesaan Kec. Kayan Hilir dan Kelam Permai
Kabupaten Sintang termasuk identifikasi hambatan dan
solusi penyelesaiannya;
 6. Memastikan partisipasi stakeholder terkait pemberdayaan
dalam implementasi program PNPM Mandiri Perdesaan
Kec. Kayan Hilir dan Kelam Permai Kabupaten Sintang;
7. Membuat laporan pelaksanan program PNPM Mandiri
Perdesaan Kec. Kayan Hilir dan Kelam Permai Kabupaten
Sintang terkait bantuan sapras dan dana perguliran simpan
pinjam dan laporan monitoring berkala.
e. Waktu Pelaksanaan : 1 April 2009 – 31 Desember 2012
f. Posisi Penugasan : Fasilitator Kecamatan (FK)
g. Surat Referensi dari
Pengguna Jasa : 414.2/KTR -19.02-231/PNPM-MDR/2009
414.2/005/BP2AMKB-C

Tahun sebelumnya
a. Nama Proyek : Pendidikan & Perawatan Komputer
b. Lokasi Proyek : SMA Yayasan Kemala Bhayangkari 1 Kubu Raya
c. Pengguna Jasa : Yayasan Kemala Bhayangkari
d. Uraian Tugas : - Melakukan Pengajaran kepada siswa SMP dan SMA
Windows dan Microsoft Office
- Maintanace (Pemeliharaan) Komputer Hardwere
Laboratorium Sekolah sebanyak 85 unit
e. Waktu Pelaksanaan : 11 Desember 2002 – 3 Agustus 2007
f. Posisi Penugasan : Guru & Teknisis Komputer
g. Pengguna Jasa : 251/I.14.4/SMA.KB1/PP/07Surat Keterangan dari

Tahun sebelumnya
a. Nama Proyek : Simpan Pinjam
b. Lokasi Proyek : Kota Pontianak & Sekitarnya
c. Pengguna Jasa : KSU Cahaya Timur
d. Uraian Tugas : - Memimpin Tempat Pelayanan Simpan Pinjam Kepada
Anggota
- Memperkuat Jaringan Kerja Sama Antara Perusahaan
Dengan BRI
- Jasa angkutan dan logistic sembako (beras, gula, minyak
goreng, dll) gudang Bulog Kalimantan Barat ke daerah
e. Waktu Pelaksanaan : 3 Maret 2002 – 3 Maret 2009
f. Posisi Penugasan : Manager Unit TPSP KSU Cahaya Timur
g. Surat Keterangan dari
Pengguna Jasa : 15/KSU-CT/III/ /2009

8. Pengalaman Organisasi :
a. Pengurus Himpunan Mahasiswa Jurusan Sosiologi FISIP UNTAN Tahun 1998 – 2000.
b. Pengurus Himpunan Mahasiswa Islam Komisariat FISIP Untan ahun 1997 – 2001.
c. Pengurus Graha Pecinta Lingkungan Hidup (GRAPHI) Untan Tahun 1998 – 2000.
d. Sekretaris Umum Himpunan Mahasiswa Angkatan 1997 FISIP UNTAN Tahun 1998 –
2000.
e. Sekretaris Jenderal Partai Solidaritas Mahasiswa FISIP UNTAN Tahun 1999 – 2001.
 f. Wakil Ketua Badan Eksekutif Mahasiswa FISIP UNTAN Tahun 1999 – 2000.
g. Presiden Mahasiswa (Plt) FISIP UNTAN tahun 2000 – 2001.
h. Anggota Taruna Siaga Bencana Depsos Kalbar 2006 – sekarang.
i. Sekretaris Umum Yayasan Borneo Khatulistiwa tahun 2007 sampai sekarang
j. Ketua DPD Lembaga Perlindungan & Pelestarian Lingkunga Hidup Republik Indonesia
(LPPLHRI) Provinsi Kalimantan Barat tahun 2014 - 2017
k. Ketua DPD Himpunan Pengusaha Mikro dan Kecil Indonesia (HIPMIKINDO)
Kabupaten Kubu Raya tahun 2014 – 2017
l. Sekretaris Pusat Pemberdayaan & Pelayanan Masyarakat Pesisir (P3MP) Kabupaten
Kubu Raya Provinsi Kalimantan Barat tahun 2014 - 2017

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika terdapat pengungkapan keterangan yang tidak benar secara sengaja atau sepatutnya
diduga maka saya siap untuk digugurkan dari proses seleksi atau dikeluarkan jika sudah
dipekerjakan.

Jakarta, 25 Januari 2021

Yang membuat pernyataan,

( TRIS DIANTO )
 SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN UNTUK DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tris Dianto
Tenaga Ahli : Tenaga Ahli Tingkat Dasar Tahap 2 Bidang Pencegahan Korupsi
Bertindak untuk : Konsultan Individual
dan atas nama
Alamat : Jl. Kalibata Timur No. 20 Kec. Pancoran – Jakarta Selatan
Telepon/Fax : 087778661564 & 085389734212
Email : tris_dianto78@yahoo.com / trisdianto78@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk melaksanakan paket pekerjaan jasa
Tenaga Ahli (TA) Tenaga Ahli Tingkat Dasar Tahap 2 Bidang Pencegahan Korupsi pada
Sekretariat Nasional Pencegahan Korupsi sesuai dengan usulan jadwal penugasan saya dari
bulan Februari sampai dengan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu dengan posisi
sebagai TA Tenaga Ahli Tingkat Dasar Tahap 2 Bidang Pencegahan Korupsi.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Jakarta, 25 Januari 2022

( TRIS DIANTO )
Konsultan
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tris Dianto

Jabatan : Konsultan
Alamat : Jl. Kalibata Timur No. 20 Kec. Pancoran – Jakarta Selatan

Menyatakan bahwa :
1. Pada saat ini saya tidak sedang dalam proses atau pengawasan pengadilan dan atau sedang
dalam menjalani sanksi pidana;
2. Tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam;
3. Keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak yang terkait;
4. Seluruh data dan informasi yang kami sampaikan dalam dokumen penawaran adalah benar
5. Saya sanggup melaksanakan pekerjaan dan tunduk kepada ketentuan yang ditetapkan
dalam Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS) dan ketentuan yang akan ditetapkan
kemudian dalam kontrak
6. Saya sanggup melaksanakan pekerjaan yang tercantum dalam Surat Penawaran yang telah
saya sampaikan
7. Saya bersedia tunduk pada peraturan dan ketentuan yang tercantum dalam Peraturan
Presiden RI. No. 16 Tahun 2018 deserta perubahan-perubahan dan lampiran-lampirannya
8. Saya tidak akan melakukan kolusi (persekongkolan), penyuapan, pemalsuan dan korupsi.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, maka :

1. Saya bersedia untuk dimasukkan ke dalam Daftar Hitam dan dikenai sanksi berupa
larangan untuk mengikuti kegiatan pengadaan barang/jasa di Instansi Pemerintah selama 1
(satu) tahun
2. Saya bersedia digugurkan sebagai peserta pengadaan barang/jasa sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
3. Saya bersedia dituntut di Pengadilan sebagai implementasi pertanggungjawaban kepada
masyarakat
4. Saya bersedia menerima hukuman sosial dari lingkungan kerja maupun masyarakat berupa
informasi kepada publik tentang perbuatan dan sanksi-sanksi yang dijatuhkan.

Surat Pernyataan ini dibuat sebagai persyaratan turut serta dalam pengadaan Konsultan
Tenaga Ahli Tenaga Ahli Tingkat Dasar Tahap 2 Bidang Pencegahan Korupsi sesuai
undangan Pejabat/Panitia Pengadaan Jasa Konsultan Individual dengan tulus dan bertanggung
jawab.

Jakarta, 25 Januari 2021

Yang membuat pernyataan

( TRIS DIANTO )
Konsultan
 SURAT PERNYATAAN
KETERANGAN PRIBADI / TENAGA AHLI

Nama : Tris Dianto

Tempat / tanggal Lahir : Pontianak / 14 Januari 1978
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status keluarga : Menikah
Riwayat Pendidikan : S-1 Jurusan Sosiologi Fisipol Universitas Tanjungpura
Pengalaman Kerja : Sesuai CV. Terlampir

Dengan mengisi pernyataan keterangan diri diatas, saya menyadari dan menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
a. Semua keterangan yang saya berikan adalah benar.
b. Saya adalah benar-benar bukan tidak berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara
c. Apabila saya diterima dalam pekerjaan ini, maka saya akan menyediakan waktu saya
100% dari waktu saya setiap hari dalam jangka waktu pekerjaan ini.
d. Saya tidak akan berhenti ditengah pelaksanaan dan akan menyelesaikan pekerjaan saya
sampai tuntas / selesai.
e. Karena saya telah menyatakan dalam butir (c,d) diatas bahwa saya akan bekerja penuh
waktu maka saya tidak akan mengikatkan diri dengan pekerjaan / kegiatan lainnya.

Jakarta, 25 Januari 2021

( TRIS DIANTO )
Konsultan
 SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTAN TENAGA

AHLI TENAGA AHLI TINGKAT DASAR TAHAP 2 BIDANG
PENCEGAHAN KORUPSI
DI SEKRETARIAT NASIONAL PENCEGAHAN KORUPSI
TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tris Dianto
Tenaga Ahli : Tenaga Ahli Tingkat Dasar Tahap 2 Bidang Pencegahan Korupsi
Bertindak untuk : Konsultan Individual
dan atas nama
Alamat : Jl. Kalibata Timur No. 20 Kec. Pancoran – Jakarta Selatan
Telepon/Fax : 087778661564 & 085389734212
Email : tris_dianto78@yahoo.com / trisdianto78@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan

dilaksanakan oleh Pengadaan Jasa Konsultan Individual pada Pokja 2A Bagian Pengadaan
Komisi Pemberantasan Korupsi Tahun Anggaran 2021, maka dengan ini saya menyatakan
berminat untuk mengikuti proses Penunjukkan Langsung pengadaan pekerjaan Konsultan
Tenaga Ahli Tingkat Dasar Tahap 2 Bidang Pencegahan Korupsi pada Sekretariat Nasional
Pencegahan Korupsi sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Jakarta, 25 Januari 2021

( TRIS DIANTO )
Konsultan
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tris Dianto
Tenaga Ahli : Tenaga Ahli Tingkat Dasar Tahap 2 Bidang Pencegahan Korupsi
Bertindak untuk : Konsultan Individual
dan atas nama
Alamat : Jl. Kalibata Timur No. 20 Kec. Pancoran – Jakarta Selatan
Telepon/Fax : 087778661564 & 085389734212
Email : tris_dianto78@yahoo.com / trisdianto78@gmail.com

Dengan ini kami menyatakan tidak akan menuntu ganti rugi apabila dibelakang hari terhadap
pihak penyedia jasa jika kegiatan ini dibatalkan / dikurangi dana (efesiensi) karena adanya
kebijakan Pemerintah Pusat dan kami siap menanggung seluruh resiko dan biaya yang telah
kami keluarkan terhadap kegiatan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 27 Januari 2020

( TRIS DIANTO )
Konsultan
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGUNDURKAN DIRI DARI PROSES SELEKSI
APABILA TELAH DITETAPKAN SEBAGAI PEMENANG DI
SELEKSI YANG LAIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Tris Dianto
Tenaga Ahli : Tenaga Ahli Tingkat Dasar Tahap 2 Bidang Pencegahan Korupsi
Bertindak untuk : Konsultan Individual
dan atas nama
Alamat : Jl. Kalibata Timur No. 20 Kec. Pancoran – Jakarta Selatan
Telepon/Fax : 087778661564 & 085389734212
Email : tris_dianto78@yahoo.com / trisdianto78@gmail.com

Dengan ini kami menyatakan bersedia mengundurkan diri dari proses seleksi apabila telah
ditetapkan sebagai pemenang di seleksi yang lain.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta, 27 Januari 2020

( TRIS DIANTO )
Konsultan