Pekerjaan :

SID PENGEMBANGAN JARINGAN

Pekerjaan D.I BARO
: Tahun Anggaran 2019 RAYA
(SUPLESI) BENDUNGAN RUKOH DI KABUPATEN PIDIE

Tahun Anggaran
2020
 PT. GLOBETEK GLORY KONSULTAN
JL. TNI 8 No. 12A, MANADO
G G JL. SUKARNO HATTA, GRIYA SHANTA L-305, MALANG
Telp 0431-850427

SURAT PENYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI
PEKERJAAN SID PENGEMBANGAN JARINGAN D.I BARO RAYA
(SUPLESI) BENDUNGAN RUKOH DI KABUPATEN PIDIE

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ir. Fauzan, MT
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. Globetek Glory Konsultan
Dan atas nama
Alamat : Jl. TNI 8 No. 12A, Manado
No telp/fax : 0431-850427
E-mail : fauzanch@yahoo.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang telah

dilaksanakan oleh Kelompok Kerja (Pokja) Pemilihan 6 BP2JK Wilayah Aceh, Rakyat
maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket
pekerjaan SID PENGEMBANGAN JARINGAN D.I BARO RAYA (SUPLESI)
BENDUNGAN RUKOH DI KABUPATEN PIDIE sampai selesai.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Manado, 11 Desember 2019

PT. Globetek Glory Konsultan

Ir. Fauzan, MT
Direktur Utama
 PT. GLOBETEK GLORY KONSULTAN
JL. TNI 8 No. 12A, MANADO
G G JL. SUKARNO HATTA, GRIYA SHANTA L-305, MALANG
Telp 0431-850427

SURAT PERNYATAAN
Nomor. 090/PT.GGK/PQ/XII/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Fauzan, MT

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk
Dan atas nama : PT. Globetek Glory Konsultan
Alamat : Jl. TNI 8 No. 12A, Manado
No telp/fax : 0431-850427
E-mail : fauzanch@yahoo.com

Setelah mengetahui pengadaan yang telah dilaksanakan Kelompok Kerja (Pokja)

Pemilihan 6 BP2JK Wilayah Aceh, maka dengan ini saya menyatakan bahwa :
1. Badan usaha dan manajemen tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, dan
tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.
2. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam.

Manado, 11 Desember 2019

PT. Globetek Glory Konsultan

Ir. Fauzan, MT
Direktur Utama
 PT. GLOBETEK GLORY KONSULTAN
JL. TNI 8 No. 12A, MANADO
G G JL. SUKARNO HATTA, GRIYA SHANTA L-305, MALANG
Telp 0431-850427

SURAT PENYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Fauzan, MT
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT. Globetek Glory Konsultan
Dan atas nama
Alamat : Jl. TNI 8 No. 12A, Manado
No telp/fax : 0431-850427
E-mail : fauzanch@yahoo.com

Dengan ini menyatakan bahwa saya secara hukum mempunyai kapasitas untuk mewakili
perusahaan PT. Globetek Glory Konsultan. Yang mengikuti kegiatan pelelangan untuk paket
pekerjaan SID PENGEMBANGAN JARINGAN D.I BARO RAYA (SUPLESI)
BENDUNGAN RUKOH DI KABUPATEN PIDIE. Dengan ini menyatakan bahwa apabila
Revisi DIPA TA 2020 dananya tidak tersedia atau tidak cukup tersedia untuk paket pekerjaan
tersebut diatas, dan proses pengadaan barang/jasa yang telah dilaksanakan batal demi hukum
maka kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Manado, 11 Desember 2019

PT. Globetek Glory Konsultan

Ir. Fauzan, MT
Direktur Utama
 PT. GLOBETEK GLORY KONSULTAN
JL. TNI 8 No. 12A, MANADO
G G JL. SUKARNO HATTA, GRIYA SHANTA L-305, MALANG
Telp 0431-850427

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Fauzan, MT
No. Identitas : 7171051203620001
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan Atas nama : PT. Globetek Glory Konsultan

Dalam rangka pengadaan paket pekerjaan SID PENGEMBANGAN JARINGAN D.I

BARO RAYA (SUPLESI) BENDUNGAN RUKOH DI KABUPATEN PIDIE dengan ini
menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
3. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Manado, 11 Desember 2019

PT. Globetek Glory Konsultan

Ir. Fauzan, MT
Direktur Utama
 PT. GLOBETEK GLORY KONSULTAN
JL. TNI 8 No. 12A, MANADO
G G JL. SUKARNO HATTA, GRIYA SHANTA L-305, MALANG
Telp 0431-850427

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. Fauzan, MT
No. Identitas : 7171051203620001
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan Atas nama : PT. Globetek Glory Konsultan
Alamat : Jln. TNI 8 No. 12 A, Manado
No. Telepon/Fax : 0431-850427
E- Mail : fauzanch@yahoo.com

menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani kontrak berdasarkan Surat
Akte perubahan No. 90 Tanggal 23 Agustus di Malang:
2. saya bukan pegawai K/L/D/I;
3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;
7. data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;
 A. Data Administrasi

1. Nama Perusahaan PT. Globetek Glory Consultant

2. Status Perusahaan Pusat Cabang

V
3. Alamat Jln. TNI 8 No. 12 A, Manado
Telephone 0431-850427
Fax 0431-850427
E-mail fauzanch@yahoo.com

4. Alamat Kantor Pusat Jln. TNI 8 No. 12 A, Manado

5. Telephone 0431-850427
6. Fax 0431-850427
7. E –mail fauzanch@yahoo.com

B. Izin Usaha
IUJK

No. Surat Ijin Usaha Jasa No. 1.7171.003790.1.000.66 Tgl 15/03/2018

Konstruksi No. 204/1911/66/IUJK/DPMPTSP/III/2018
Masa berlaku ijin usaha s/d tanggal 15 Maret 2021
Instansi Pemberi Ijin Usaha PEM. KOTA MANADO

SIUP
No. Surat Ijin Usaha Perdagangan
Masa berlaku ijin usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
No. 94/18.06/PM/V/2015, Tgl 20/05/2015
No. 401/4768/457/SIUP/BP2T/V/2015
s/d tanggal 15 Mei 2020
PEM. KOTA MANADO

TDP
No. Tanda Daftar Perusahaan
Masa berlaku ijin usaha
Instansi Pemberi Ijin Usaha
No. 18.06.1.71.01933, Tgl 20/05/2015
No. 403/4769/478/TDP/BP2T/V/2015
s/d tanggal 15Mei 2020
PEM. KOTA MANADO

C. Sertifikat Badan Usaha (SBU Perencanaan)

Sertifikat Badan Usaha No. Reg. 1-7171-02-008-1-18-003790,

Tgl 22 May 2018
Masa berlaku ijin usaha s/d tanggal 21 May 2021
Instansi Pemberi Ijin Usaha LPJKN-INKINDO

D. Sertifikat Lainnya (Sertifikat ISO 9001: 2015)

Sertifikat Badan Usaha Certificate Number : DCIQ-180521

Masa berlaku ijin usaha tanggal 09 May 2019 s/d tanggal 18 May 2020
Instansi Pemberi Ijin Usaha DAS
 Sertifikat OHSAS 18001 : 2007

Sertifikat Badan Usaha Certificate Number : DCIQ-180522

Masa berlaku ijin usaha tanggal 09 May 2019 s/d tanggal 18 May 2020
Instansi Pemberi Ijin Usaha DAS

E. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian
PT/CV/Firm
a. NomorAkta 04
b. Tanggal 16 Oktober 2008
c. NamaNotaris Porman Augustina Sibarani, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. NomorAkta 90
b. Tanggal 23 Agustus 2019
c. Nama Notaris Satya Adhie Gurmilang, SH. M.Kn
d. Nomor Pengesahan AHU-0148748.AH.01.11.TAHUN
Kemenkumham 2019 Tanggal 26 Agustus 2019

F. Pengelola Badan Usaha

1. Komisaris
No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan
1. Ny. Woro Sulistiani 7171054710650021 Komisaris Utama

2. Pengurus Perusahaan
No. Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan
1. Ir. Fauzan, MT 7171051203620001 Direktur Umum

Firdaus Achmad 7171051308980021

2. Direktur
Fatian

3. Saiful Alam 7271031301640002 Direktur

Ir. Yoyok 3174010509590008

4. Direktur
Harisucahyo

Nurmilla Afiaty 7271026311810003

5. Direktur
Usman

6. Maya Artati Kirana 3518174706950002 Direktur

G. Data Keuangan
 1. Susunan Persero
No Nama No. KTP Alamat Persentase
Ir. Fauzan, MT 7171051203620001 Jl. TNI 8 No. 90 %
12 A Banjer
Manado
2. Firdaus
7171051308980021 MALANG 4%
Achmad Fatian
3. Ny. Woro Jl. TNI VIII
Sulistiani 7171054710650021 No.12A Banjer 1%
Manado

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib 02.700.349.0-821.000
Pajak
2. Bukti Pelunasan Pajak
Tahun Terakhir
Nomor/Tanggal S-05001368/PPWBIDR/WPJ.16/KP.0103/2019
31 Januari 2019
3. PPN untuk Tiga Bulan
Terakhir
Nomor / Tanggal 62490016411192009501(masa pajak : 09/09)
09 Oktober 2019
Nomor / Tanggal 24490116439192011221(masa pajak : 10/10)
11 November 2019
Nomor / Tanggal 00490216457192004241(masa pajak : 11/11)
04 Desember 2019
 H. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun
PT. GLOBETEK GLORY KONSULTAN
Pemberian Tanggal
Bidang/Sub Tugas/Pejabat Pembuat Kontrak Selesai BA Serah
Nama Paket Alamat No. Hari
No Bidang Lokasi Komitmen Nilai (Rp)
Pekerjaan Telpon Kalender Menurut Terima
Pekerjaan
Nama Nomer dan Tanggal Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jl. G.Tilong
Detail Desain Syamsul Arifin, ST.,
Kabila No.71, 128/PKS/BWS12/Satk
Pembangunan Perencanaan MPSDA PPK 180 (6
1 Gorontalo Hepuhulawa, er.Balai/2019 1.204.000.000,00 29-Okt-19 29-Okt-19
Saluran Pembuang Rekayasa Perencanaan & Program Bulan)
Limboto, Kota 03 Mei 2019
DI Randangan Kiri BWS Sulawesi II
Gorontalo

Studi Kelayakan
Bendungan Tanjung Teguh Mulia Aribawa, Jl. Ust. Uzair
Kab. Lebak, Serang ST PPK Perencanaan & Yahya No. 1, HK.02.03/38/BBWS
Perencanaan Kab. Lebak, 1.910.768.750,00 210 (7
2 (PT. Globetek program BBWS Cipare, C-3/PP/V/2019 10-Des-19 10-Des-19
Rekayasa Serang (55 %) Bulan)
Glory Konsultan Cidanau-Ciujung- Kecamatan Serang 14 Mei 2019
KSO CV. Trijaya Cidurian Kota Serang
Konsultan)
HK.02.03/SATKER/B
Jl. Frans Seda,
Desain Peningkatan WS-NT
Perencanaan PPK Perencanaan & Kayu Putih, Kota 240 (8
3 D.I Magepanda di Kab. Sikka II/KGT.PP/64/IV/201 1.164.800.000,00 26-Des-19 26-Des-19
Rekayasa Program BWS NT II Kupang, Nusa Bulan)
Kab. Sikka 9 25 April
Tenggara Timur
2019
Jl. Inspeksi
Eka Siwi Agustingsih, HK.02.03/SATKER
AKNOP Drainase Saluran Tarum
Perencanaan Kota Jakarta S.ST., MT PPK Operasi OPSDACC/PPK 120 (4
4 Utama Perkotaan, Barat, Kec. 1.664.410.000,00 31-Des-19 31-Des-19
Rekayasa Timur & Pemeliharaan BBWS OPSDA I/IX/681.a Bulan)
Kota Jakarta Timur Makasar, Kota
Ciliwung Cisadane 10 September 2019
Jakarta Timur
 2018
Penilaian Kinerja
dan Penyusunan Jl. KH. Notu HK.02.03-
Ranti Mohammad, ST.,
AKNOP D.I Perencanaan Badu, Limboto, Bws12/Satker.OP/K- 240 (8
5 Gorontalo MT PPK Kegiatan 1.164.700.000,00 19-Des-18 19-Des-18
Alopohu, D.I Rekayasa Gorontalo (0435) OP.I/04/2018 Bulan)
Operasi danPemeliharaan
Lomaya Alale dan 882097 24 April 2018
Paguyaman
Penilaian Kinerja
dan Penyusunan
Aknop Sungai
Deking Hulu dan Jln. Abdul
Sungai Deking Hilir Abdul Munif, ST PPK Rahman Saleh No. HK.02.03/SP/O&P.SD
Perencanaan 824.300.000,00 180 (6
6 Kab. Majene (PT. Palu Operasi dan 230 Palu (94114) A.SUL.III/05.1/2018 02-Sep-18 02-Sep-18
Rekayasa (45%) Bulan)
Inakko Pemeliharaan SDA I Telp. (0451) 04 April 2018
Internasional 482147
Konsulindo KSO
PT. Globetek Glory
Konsultan)
Review Manual OP
Bendungan/Waduk
Sei Harapan, Sei
Ladi, Duriangkang,
Jl. R.E HK.02.03/PPK.OP-
Muka Kuning dan Shafur Bachtiar, ST., MT
Perencanaan Martadinata No. 1 I/Satker.OP.SDA/PKT 2.981.600.000,00 180 (6
7 Nongsa (SMR-CS- Batam PPK Operasi dan 01-Des-18 01-Des-18
Rekayasa Kec. Sekupang- .14/VI/2018 (45 %) Bulan)
5) (PT. Inakko Pemeliharaan SDA I
Batam 05 Juni 2018
Internasional
Konsulindo KSO
PT. Globetek Glory
Konsultan)
 Willem Sidharno, ST.,
Review Desain DI Jl. Frans Seda, HK.02.03/SATKER/B
MT PPK Kegiatan
Kambaniru di Perencanaan Kab. Sumba Bundaran PU WS-NT II/KGT- 240 (8
8 Perencanaan dan 1.410.871.000,00 09-Okt-18 09-Okt-18
Kabupaten Sumba Rekayasa Timur Kupang Telp PP/02/II/2018 Bulan)
Program Satker BWS
Timur (0380) 824170 12 Februari 2018
Nusa Tenggara II
Penyusunan
Penilaian Kinerja Ronald Frits Parengkuan, Jl. A.A Maramis HK.02.03/OPSDA-
Perencanaan Kab. Bolaang 180 (6 24-Agus- 24-Agus-
9 dan AKNOP JIAT ST PPK O&P BWS Kairagi Dua - SUL.IOPI/2018/08 1.036.200.000,00
Rekayasa Mongondow Bulan) 18 18
Kab. Bolaang Sulawesi I Manado Manado 26 Februari 2018
Mongondow

2017

Arie Bayu Purnomo, ST., Jl. R.E.

Penyusunan Manual HK.02.03/PPK.OP.I/B
Perencanaan MPSDA PPK O&P Martadinata No 1, 729,000,000 150 (5
10 OP Air Baku WS. Kepulauan Riau WSS-IV/PKT.08/2017 11-Aug-17 11-Aug-17
Rekayasa SDA I Satker BWS Kec. Sekupang- .00 bulan)
Kep. Riau 15 Maret 2017
Sumatera - IV Batam Batam
Penilaian Kinerja
dan AKNOP
Edi Sukirman, ST., MT KU.08.08/OP.I/BWS-
Bangunan Perencanaan Kab. Halmahera Jl. Jati Besar 598,000,000 150 (5
11 PPK O&P SDA I BWS MU/30/III/2017 13-Aug-17 13-Aug-17
Pengaman Pantai Rekayasa Selatan No.443 Ternate .00 Bulan)
Maluku Utara 17 Maret 2017
(WS Halmahera
Selatan)
Pennyusunan
Ronald Frits Parengkuan, Jl. A.A Maramis HK.02.03/OPSDA-
Penilaian Kinerja Perencanaan Kab. Bolaang 988,350,000 180 (6
12 ST PPK O&P BWS Kairagi Dua - Sul.1/OP/2017/01 12-Juli-17 12-Juli-17
dan AKNOP Sungai Rekayasa Mongondow .00 Bulan)
Sulawesi I Manado Manado 09 Februari 2017
Bolmong Raya
 2016
Review Desain
Pembangunan Kabupaten KU.08.08/PP/BWS-
Perencanaan Balai Wilayah Sungai Jl. Jati Besar No 240 (8
13 Bendung dan Halmahera MU/09/2016 1,511,000,000.00 10-Sep-16 10-Sep-16
Rekayasa Maluku Utara 443 Ternate Bulan)
Jaringan Irigasi D.I. Tengah 29 Januari 2016
Kobe
HK.02.03/S.PPSDA.S
DD Pengembangan Sipil/Prasarana Ir. Rini Untari, M.Si Jl. Solo Km.6 240 (8
14 Serayu Opak O/03/11 1.950.000.000,00 07-Okt-16 07-Okt-16
D.I Karangtalun Keairan PPK PP SDA I Yogyakarta Bulan)
09 Februari 2016
Audit Teknis dan
Penyusunan Arie Bayu Purnomo, ST., Jl. R.E. HK.02.03/PPK.OP.I/B
AKNOP Perencanaan Kepulauan MPSDA PPK O&P Martadinata No 1, WSS- 481,000,000. 120 (4 11-May-
15 11-May-16
Sarana/Prasarana Rekayasa Bintan SDA I Satker BWS Kec. Sekupang- IV/PKT.02/I/2016 00 Bulan) 16
Penyediaan Air Sumatera - IV Batam Batam 13 Januari 2016
Baku
Kajian Penetapan Yusma Elfita, ST. M.Sc HK.02.03/03/BWS.S
Jl. Khatib
Sempadan Sungai Sipil/Prasarana PPK Perencanaan dan V- 180 (6 02-Agust-
16 Kota Padang Sulaiaman No. 86 1,160,500,000.00 10-Feb-16
Batang Kuranji Kota Keairan Program Balai Wilayah Satker/PKPP/II/2016 Bulan) 16
A. Padang
Padang Sungai Sumatera V 10 Februari 2016
Drs. Arianto
Jl. Balaikota IV
Audit Teknis dan Kendari - Widyatmoko, MM PPK HK.02.03/PPK.OP.II/
Perencanaan No.1 Kota 908,690,000 240 (8
17 Penyusunan Sulawesi O&P SDA II Satker BWS.S-IV/35/I/2016 17-Sep-16 17/09/2016
Rekayasa Kendari Sulawesi .00 Bulan)
AKNOP Irigasi Tenggara BWS Sulawesi - IV 22 Januari 2016
Tenggara
Kendari
Jl. Frans Seda Jl.
SID & DD Saluran HK.04.06/SATKER/B
PPK Perencanaan & Bund. PU, Tuak
Pembuang DI Wae Perencanaan WS-NT II/KGT- 240 (8
18 Kupang Program Balai Sungai Daun Merah, 2.520.000.000,00 17-Okt-16 17-Okt-16
Dingin dan Wae Rekayasa PP/11/IV/2016) Bulan)
NT II Kuapang, Kota
Laku 16 Februari 2016
Kupang
 Ellen D. Cumentas, ST.,
SID Air Baku IK.02.04/PK.PP/BWS
Sp.1 Jl. A.A Maramis
Penyediaan Perencanaan Kab. Kep. S-I/SP/Jkonsultasi/22/ 957,700,000 150 (5
19 PPK Perencanaan & Kairagi Dua - 27-Jul-16 27-Jul-16
Kabupaten Rekayasa Talaud 2016 .00 Bulan)
Program BWS Sulawesi Manado
Kepulauan Talaud 29 Febuari 2016
-I Manado
Pennyusunan Audit
Teknis dan AKNOP Kab. Bolaang
Sungai di Kab. Mongondow & Ronald Frits Parengkuan, Jl. A.A Maramis HK.02.03/OPSDA-
Perencanaan 804,000,000 150 (5
20 Bolaang Kab. Bolaang ST PPK O&P BWS Kairagi Dua - Sul.1/OP/2016/09 25-Jul-16 25-Jul-16
Rekayasa .00 Bulan)
Mongondow, Kab. Mongondow Sulawesi I Manado Manado 02 Maret 2016
Bolaang Selatan
Mongondow Selatan
Idhar Sahdar,ST., MT
KU.08.08/PP/BWS-
SID/DD Sungai Perencanaan Kab. Halmahera PPK Perencanaan & Jl. Jati Besar 683,072,000 180 (6
21 MU/07/2016 26-Jul-16 26-Jul-16
Asimiro Rekayasa Utara Program Satker BWS No.443 Ternate .00 Bulan)
29 Januari 2016
Maluku Utara
Penyusunan
Penialian Kinerja HK.02.03/S.OPSDA.S
Perencanaan Ir. Rini Untari, M.Si Jl. Solo Km.6 180 (6
22 dan AKNOP Serayu Opak O/01/21 1.150.200.000,00 27-Okt-16 27-Okt-16
Rekayasa PPK OP SDA I Yogyakarta Bulan)
Bendung Gerak 25 Feburari 2016
Serayu
Studi Relokasi
Pemukiman
Penduduk Pada Affandi Kahar, ST PPK Jalan Sekolah HK.02.03/BBWS-
Provinsi
Daerah Genangan Perencanaan Perencanaan dan Guru Perawat PJ/PPK- 240 (8
23 Sulawesi 1.630.000.000,00 26-Sep-16 26-Sep-16
Bendungan Rekayasa Program BWS No.3, Pisang PP/42/III/2016 Bulan)
Selatan
Pamukkulu Kab. Pompengan Jeneberang Utara, Makassar 15 Januari 2016
Takalar, Provinsi
Sulawesi Selatan
 2015

Nimbrot Rumaropean,
DD Bendung dan HK.02.03/Aa.B7/BW
Perencanaan Provinsi ST., MT PPK Jl. Raya Abepura - 240 (8
24 Jaringan Irigasi DI S/2015/PKT/13 2.350.000.000,00 22-Sep-15 22-Sep-15
Rekayasa Jayapura Perencanaan dan Entrop, Jayapura Bulan)
Kalibumi 3500 Ha 20 Januari 2015
program BWS Papua
Jose Rizal L.M
Pelaksanaan Jl. Batang Hari
Panjaitan, ST., MT PPK 20/SP/BBWS.S-
Penataan Sempadan Perencanaan No.19, Ps. Baru, 240 (8
25 Bengkulu Perencanaan dan VII/PP/2015 2.350.400.000,00 12-Jan-15 14-Sep-15
Sungai di Wilayah Teknik Sipil Ratu Agung, Kota Bulan)
Program BWS Sumatera 12 Januari 2015
Sungai Air Alas Bengkulu
VII

Penyusunan Audit Ir. Rini Untari, M.Si HK.02.03/S.OPSDA.S

Perencanaan Jl. Solo Km.6 210 (7
26 Teknis & Aknop D.I Serayu Opak PPK OP SDA I BBWS O/02/15 2.300.000.000,00 02-Nov-15 02-Nov-15
Rekayasa Yogyakarta Bulan)
Serayu Serayu Opak 03 April 2015

SID Penyediaan Air PPK Perencanaan & KU.08.08/PP/BWS-

Perencanaan Kab. Halmahera Jl. Jati Besar 180 (6 01-Agst-
27 Baku Kab. Program Satker BWS MU/02/2015 1,521,000,000.00 01-Agst-15
Rekayasa Utara No.443 Ternate Bulan) 15
Halmahera Timur Maluku Utara 2Februari 2015
Firdy Hamzah, ST MT
Penyusunan Audit PPK Operasi dan Jl. Jend. Gatot KU.07.08/02.09/SO&
Perencanaan Bandar 180 (6 04-Agust- 04-Agust-
28 Teknis & AKNOP Pemeliharaaan SDA Subroto No. 57 PSDAMS/03/III/2015 1.550.000.000,00
Teknik Sipil Lampung Bulan) 15 15
D.I Way Rarem BBWS Mesuji Bandar Lampung 04 Maret 2015
Sekampung

DD jaringan Irigasi PPK Perencanaan & HK.02.03/Aa.B7/BW

Perencanaan Kab. Jl. Raya Abepura- 240 (8
29 Sekunder Kiri Kab. Program Balai Sungai S/2015/PKT.07 2.530.000.000.00 20 Nov 15 20 Nov 15
Rekayasa Membramo Entrop Jayapura Bulan)
Membramo Papua 13 Maret 2015
 Studi Relokasi Ellen D. Cumentas, ST.,
JL. A.A Maramis, IK.02.04/PKPP/BWS
Pemukiman Pada Perencanaan Kab. Bolaang Sp.1 PPK Perencanaan 210 (7
30 Kairagi Dua, S-I/SP/23/2015 1.325.500.000,00 23-Sep-15 23-Sep-15
Daerah Genangan Rekayasa Mongondow dan Program BWS Bulan)
Manado 18 Februari 2015
Bendungan Lolak Sulawesi I

Jl. Frans Seda HK.02.03/SATKER/B

DD Rehabilitasi PPK Perencanaan &
Perencanaan Kab. Timor Bundaran PU WS-NT II/KGT- 240 (8
31 Jaringan irigasi Program Balai Sungai 2.235.000.000.00 16 Nov 15 16 Nov 15
Rekayasa Tengah Selatan Walikota Kupang- PP/11/IV/2015 Bulan)
Sekunder DI Bena NT II
NTT 15 April 2015

DD Saluran PPK Perencanaan & Jl. Solo – HK.04.05-

Sipil/Prasarana 180 (6 05-Agust- 05-Agust-
32 Pembuang D.I Colo Bengawan Solo program BBWS Kertasura Km.7 BS.01/2015-20 2.150.000.000,00
Keairan Bulan) 15 15
Kab. Sukohardjo Bengawan Solo Surakata 04 Maret 2015

Riwin Andono, ST., MT Jl. Balaikota IV HK.02.03/Satker

Kendari -
SID Air Baku Kab. Perencanaan Perencanaan & Program No.1 Kota BWS.S- 958,600,000 240 (8
33 Sulawesi 19-Dec-15 19-Dec-15
Konawe Kepulauan Rekayasa Satker BWS Sulawesi - Kendari Sulawesi IV/PRC/1937/2015 .00 Bulan)
Tenggara
IV Kendari Tenggara 24 April 2015

SID Bendung dan Kabupaten PPK Perencanaan & KU.08.08/PP/BWS-

Perencanaan Jl. Jati Besar No. 180 (6
34 Jaringan Irigasi D.I. Halmahera Program Satker BWS- MU/11/2015 1,200,000,000.00 25-Sep-15 25-Sep-15
Rekayasa 443 Ternate Bulan)
Ekor 1000 Ha Timur Maluku Utara 24 Maret 2015

Audit Teknis HK.02.03/05/ BWS.S

Kinerja dan Jl. Khatib V-
Perencanaan PPK Operasi dan 240 (8
35 Penyusunan Padang Sulaiaman No. 86 Satker/OPSDA/II/201 1.125.230.000.00 23-Okt-15 23-Okt-15
Rekayasa Pemeliharaan SDA Bulan)
AKNOP Irigasi A. Padang 5 27
Tersebar Februari 2015
Audit Teknis dan
Gadhang Swastyastu,
Penyusunan Jl. R.E. HK.02.03/PPK
ST., M.EngPPK
AKNOP Perencanaan Martadinata No 1, OP/BWSS- 210 (7
36 Kab. Natuna Operasi& Pemeliharaan 1,253,000,000.00 27-Aug-15 27-Aug-15
Sarana/Prasarana Rekayasa Kec. Sekupang- IV/PKT.02/I/2015 Bulan)
Satker BWS Sumatera -
Pantai DI Batam 15 Januari 2015
IV
Kabupaten Natuan
 l. Abdul Rahman
DD Pengembangan PPK Perencanaan dan HK.02.03/PP/BWS S-
Perencanaan Saleh No.123, 210 (7
37 Jaringan Saluran D.I Palu Program BWS Sulawesi III/24/2015 1.930.000.000,00 16-Nov-15 16-Nov-15
Rekayasa Tatura Utara, Palu, Bulan)
Gumbasa III 15 April 2015
Kota Palu

Detail Desain Jl. Gatot Subroto

PPK Perencanaan & KU.08.08/01.09/PP
Pengembangan Perencanaan No.57, Garuntang, 240 (8
38 Lampung Program BBWS Mesuji SDAMS/01/III/2015 2.350.000.000,00 10-Nop-15 10-Nop-15
Saluran Pembuang Rekayasa Bumi Waras, Kota Bulan)
Sekampung 11 Maret 2015
D.I Way Seputih Bandar Lampung

Drs. Arinto Widiatmoko,

Penyusunan Jl. Balaikota IV HK.02.03/OP-
Kendari - MM Operasi dan
Penilaian Kinerja Perencanaan No.1 Kota II/BWS.S- 120 (4 04-Agust- 04-Agust-
39 Sulawesi Pemeliharaan Satker 1.150.000.000,00
dan AKNOP pantai Rekayasa Kendari Sulawesi IV/40/04/2015, Bulan) 15 15
Tenggara BWS Sulawesi - IV
Konawe kepulauan Tenggara 06 April 2015
Kendari

2014

Midian Wahyu
SID Penyediaan Air Tukuboya, ST KU.08.08/PP/BWS-
Perencanaan Kab. Halmahera Jl. Jati Besar 1,320,000,000 180 (6
40 Baku Kab. PPK Perencanaan & MU/10/2014 6-Oct-14 6-Oct-14
Rekayasa Utara No.443 Ternate .00 Bulan)
Halmahera Utara Program Satker BWS 05 Mei 2014
Maluku Utara

DD Pembangunan
HK.02.03/Aa.B7/BW
Bendung dan Perencanaan PPK Perencanaan dan Jl. Raya Abepura- 180 (6
41 Kab. Jayapura S/2014/PKT.15 1.920.500.000,00 11-Sep-14 11-Sep-14
Jaringan Irigasi DI Rekayasa Program BWS Papua Entrop Jayapura Bulan)
07 Maret 2014
Boven Digoel
 Jl. Sekolah Guru
Departemen Pekerjaan HK.O2.O3/BBWS-
Detail Desain Perawat No.3
Sipil/Prasarana Umum Direktorat Jendral PJ/PPK- 1,420,000,0 240 (8
41 Rehabilitasi D.I. Kab. Gowa Telp. 30-Okt-14 30-Okt-14
Keairan SDA Satker BWS PP/41/III/2014 00.00 Bulan)
Senre, (0411)868792-
Pompengan Jeneberang 03 Maret 2014
868781

PPK Operasi dan HK.02.03/Aa.B8/BW

Penyusunan Perencanaan Jl. Raya Abepura- 240 (8
42 Kab. Jayapura Pemeliharaan BWS S/2014/PKT.17 2.450.000.000,00 03-Okt-14 03-Okt-14
AKNOP D.I Koya Rekayasa Entrop Jayapura Bulan)
Papua 03 Maret 2014

Perencanaan
Pembangunan
Riwin Andono, ST., MT Jl. Balaikota IV
Prasarana Kendari - HK.02.03/Saker.BWS.
Perencanaan Perencanaan & Program No.1 Kota 593,422,000 150 (5
43 Pengambilan dan Sulawesi S-IV/PRC/588/2014 10-Sep-14 10-Sep-14
Rekayasa Satker BWS Sulawesi - Kendari Sulawesi .00 Bulan)
Saluran Pembawa Tenggara 14 April 2014
IV Kendari Tenggara
Air Baku Kab.
Konawe Utara
Audit Kinerja
Gadhang Swastyastuz Jl. R.E. HK.02.03/PPK.OP/B
Teknis AKNOP
Perencanaan ST., M. Eng PPK O&P Martadinata No 1, WSS- 1,120,000,0 210 (7 29-Agst-
44 Embung Tersebar Di Kepulauan Riau 29-Agst-14
Rekayasa SDA I Satker BWS Kec. Sekupang- IV/PKT.01/I/2014 00.00 Bulan) 14
Kepualuan Batam
Sumatera - IV Batam Batam 13 Januari 2014
dan Bintan
Pondok Butun,
SID Pemenuhan Batu Licin,
Ir. Hj. Idawati PPK Dinas 045/PSP.DK05/V/201
Kebutuhan Air Baku Perencanaan Tanah Bumbu, Kabupaten Tanah 150 ( 5
45 PUPR Kabupaten Tanah 4 12 Mei 825.000.000,00 14-Okt-14 14-Okt-14
Kabupaten Tanah Rekayasa Kalsel Bumbu, Bulan)
Bumbu 2014
Bumbu Kalimantan
Selatan

DED Saluran Jl. Batang Hari

PPK Perencanaan dan 15/SP/BBWSS.VII-
Pembuang D.I Sipil/Prasarana No.19, Ps. Baru, 210 (7
46 Bengkulu Program Balai Wilayah PP/2014 2.425.000.000,00 14-Nov-14 14-Nov-14
Muko-Muko Kanan Keairan Ratu Agung, Kota Bulan)
Sungai Sumatera VII 15 April 2014
Prov. Bengkulu Bengkulu
 Seprio Emelda, ST Kuas
Pengguna Anggaran Jl. Kompleks
Masterplan Drainase Tanjung Jabung 040/21/SPK/PRC/DP
Sipil/Prasarana Bidang Bina Program Perkantoran Bukit 180 (6
47 Kabupaten Tanjung Timur, U/TJT/2014 1.034.000.000,00 02-Okt-14 02-Okt-14
Keairan Dinas Pekerjaan Umum Menderang – Bulan)
Jabung Timur Lampung 05 Maret 2014
Kab. Tanjung Jabung Muara Sabak
Timur

Pengukuran dan
PPK Perencanaan & Jl. A.A Maramis HK.02.04/PK.PP/BW
Perencanaan DD, R Sipil/Prasarana 956,800,000 180 (6
48 Kab, Minahasa Program BWS Sulawesi Kairagi Dua - SS-I/SP/01/ 2014 04-Sep-14 04-Sep-14
& U D.I Tersebar Di Keairan .00 Bulan)
-I Manado Manado 05 Maret 2014
Kab. Minahasa
I. Data Personalia (Tenaga Ahli Tetap Badan Usaha)

PT. GLOBETEK GLORY

KONSULTAN
Tenaga Ahli
Tingkat
Jabatan dalam Pengalaman No Bukti Setor Pajak PPh
No. Nama Pendidikan/Nomor Tahun Sertifikat/Ijasah
pekerjaan Kerja (tahun) Pasal 1721/1721-A1
dan Tahun Ijazah
1 2 3 4 5 6 7
S1 : 723/UNIBRAW/FT/S1/1987
S1 Teknik Pengairan S2 : 1620092027
UNIBRAW SKA SDA Madya : No. 0286707 1.3-12.18.0000051
1 Ir. Fauzan, MT Tenaga Ahli 31 Tahun
S2 Teknik Sipil Reg.1.2.211.2.150.18.1084511 (30 November 2019)
UNSRAT SKA BB Madya : No. 0890833
Reg.1.2.210.2.150.04.1084511
 J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun Waktu 10 Tahun
PT. GLOBETEK GLORY KONSULTAN
Pemberian Tanggal
Bidang/Sub Tugas/Pejabat Pembuat Kontrak Selesai BA Serah
Nama Paket Alamat No. Hari
No Bidang Lokasi Komitmen Nilai (Rp)
Pekerjaan Telpon Kalender Menurut Terima
Pekerjaan
Nama Nomer dan Tanggal Kontrak
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jl. G.Tilong
Detail Desain Syamsul Arifin, ST.,
Kabila No.71, 128/PKS/BWS12/Satk
Pembangunan Perencanaan MPSDA PPK 180 (6
1 Gorontalo Hepuhulawa, er.Balai/2019 1.204.000.000,00 29-Okt-19 29-Okt-19
Saluran Pembuang Rekayasa Perencanaan & Program Bulan)
Limboto, Kota 03 Mei 2019
DI Randangan Kiri BWS Sulawesi II
Gorontalo

Studi Kelayakan
Bendungan Tanjung Teguh Mulia Aribawa, Jl. Ust. Uzair
Kab. Lebak, Serang ST PPK Perencanaan & Yahya No. 1, HK.02.03/38/BBWS
Perencanaan Kab. Lebak, 1.910.768.750,00 210 (7
2 (PT. Globetek program BBWS Cipare, C-3/PP/V/2019 10-Des-19 10-Des-19
Rekayasa Serang (55 %) Bulan)
Glory Konsultan Cidanau-Ciujung- Kecamatan Serang 14 Mei 2019
KSO CV. Trijaya Cidurian Kota Serang
Konsultan)
HK.02.03/SATKER/B
Jl. Frans Seda,
Desain Peningkatan WS-NT
Perencanaan PPK Perencanaan & Kayu Putih, Kota 240 (8
3 D.I Magepanda di Kab. Sikka II/KGT.PP/64/IV/201 1.164.800.000,00 26-Des-19 26-Des-19
Rekayasa Program BWS NT II Kupang, Nusa Bulan)
Kab. Sikka 9 25 April
Tenggara Timur
2019
Jl. Inspeksi
Eka Siwi Agustingsih, HK.02.03/SATKER
AKNOP Drainase Saluran Tarum
Perencanaan Kota Jakarta S.ST., MT PPK Operasi OPSDACC/PPK 120 (4
4 Utama Perkotaan, Barat, Kec. 1.664.410.000,00 31-Des-19 31-Des-19
Rekayasa Timur & Pemeliharaan BBWS OPSDA I/IX/681.a Bulan)
Kota Jakarta Timur Makasar, Kota
Ciliwung Cisadane 10 September 2019
Jakarta Timur
 2018
Penilaian Kinerja
dan Penyusunan Jl. KH. Notu HK.02.03-
Ranti Mohammad, ST.,
AKNOP D.I Perencanaan Badu, Limboto, Bws12/Satker.OP/K- 240 (8
5 Gorontalo MT PPK Kegiatan 1.164.700.000,00 19-Des-18 19-Des-18
Alopohu, D.I Rekayasa Gorontalo (0435) OP.I/04/2018 Bulan)
Operasi danPemeliharaan
Lomaya Alale dan 882097 24 April 2018
Paguyaman
Penilaian Kinerja
dan Penyusunan
Aknop Sungai
Deking Hulu dan Jln. Abdul
Sungai Deking Hilir Abdul Munif, ST PPK Rahman Saleh No. HK.02.03/SP/O&P.SD
Perencanaan 824.300.000,00 180 (6
6 Kab. Majene (PT. Palu Operasi dan 230 Palu (94114) A.SUL.III/05.1/2018 02-Sep-18 02-Sep-18
Rekayasa (45%) Bulan)
Inakko Pemeliharaan SDA I Telp. (0451) 04 April 2018
Internasional 482147
Konsulindo KSO
PT. Globetek Glory
Konsultan)
Review Manual OP
Bendungan/Waduk
Sei Harapan, Sei
Ladi, Duriangkang,
Jl. R.E HK.02.03/PPK.OP-
Muka Kuning dan Shafur Bachtiar, ST., MT
Perencanaan Martadinata No. 1 I/Satker.OP.SDA/PKT 2.981.600.000,00 180 (6
7 Nongsa (SMR-CS- Batam PPK Operasi dan 01-Des-18 01-Des-18
Rekayasa Kec. Sekupang- .14/VI/2018 (45 %) Bulan)
5) (PT. Inakko Pemeliharaan SDA I
Batam 05 Juni 2018
Internasional
Konsulindo KSO
PT. Globetek Glory
Konsultan)
 Willem Sidharno, ST.,
Review Desain DI Jl. Frans Seda, HK.02.03/SATKER/B
MT PPK Kegiatan
Kambaniru di Perencanaan Kab. Sumba Bundaran PU WS-NT II/KGT- 240 (8
8 Perencanaan dan 1.410.871.000,00 09-Okt-18 09-Okt-18
Kabupaten Sumba Rekayasa Timur Kupang Telp PP/02/II/2018 Bulan)
Program Satker BWS
Timur (0380) 824170 12 Februari 2018
Nusa Tenggara II
Penyusunan
Penilaian Kinerja Ronald Frits Parengkuan, Jl. A.A Maramis HK.02.03/OPSDA-
Perencanaan Kab. Bolaang 180 (6 24-Agus- 24-Agus-
9 dan AKNOP JIAT ST PPK O&P BWS Kairagi Dua - SUL.IOPI/2018/08 1.036.200.000,00
Rekayasa Mongondow Bulan) 18 18
Kab. Bolaang Sulawesi I Manado Manado 26 Februari 2018
Mongondow

2017

Arie Bayu Purnomo, ST., Jl. R.E.

Penyusunan Manual HK.02.03/PPK.OP.I/B
Perencanaan MPSDA PPK O&P Martadinata No 1, 729,000,000 150 (5
10 OP Air Baku WS. Kepulauan Riau WSS-IV/PKT.08/2017 11-Aug-17 11-Aug-17
Rekayasa SDA I Satker BWS Kec. Sekupang- .00 bulan)
Kep. Riau 15 Maret 2017
Sumatera - IV Batam Batam
Penilaian Kinerja
dan AKNOP
Edi Sukirman, ST., MT KU.08.08/OP.I/BWS-
Bangunan Perencanaan Kab. Halmahera Jl. Jati Besar 598,000,000 150 (5
11 PPK O&P SDA I BWS MU/30/III/2017 13-Aug-17 13-Aug-17
Pengaman Pantai Rekayasa Selatan No.443 Ternate .00 Bulan)
Maluku Utara 17 Maret 2017
(WS Halmahera
Selatan)
Pennyusunan
Ronald Frits Parengkuan, Jl. A.A Maramis HK.02.03/OPSDA-
Penilaian Kinerja Perencanaan Kab. Bolaang 988,350,000 180 (6
12 ST PPK O&P BWS Kairagi Dua - Sul.1/OP/2017/01 12-Juli-17 12-Juli-17
dan AKNOP Sungai Rekayasa Mongondow .00 Bulan)
Sulawesi I Manado Manado 09 Februari 2017
Bolmong Raya
 2016
Review Desain
Pembangunan Kabupaten KU.08.08/PP/BWS-
Perencanaan Balai Wilayah Sungai Jl. Jati Besar No 240 (8
13 Bendung dan Halmahera MU/09/2016 1,511,000,000.00 10-Sep-16 10-Sep-16
Rekayasa Maluku Utara 443 Ternate Bulan)
Jaringan Irigasi D.I. Tengah 29 Januari 2016
Kobe
HK.02.03/S.PPSDA.S
DD Pengembangan Sipil/Prasarana Ir. Rini Untari, M.Si Jl. Solo Km.6 240 (8
14 Serayu Opak O/03/11 1.950.000.000,00 07-Okt-16 07-Okt-16
D.I Karangtalun Keairan PPK PP SDA I Yogyakarta Bulan)
09 Februari 2016
Audit Teknis dan
Penyusunan Arie Bayu Purnomo, ST., Jl. R.E. HK.02.03/PPK.OP.I/B
AKNOP Perencanaan Kepulauan MPSDA PPK O&P Martadinata No 1, WSS- 481,000,000. 120 (4 11-May-
15 11-May-16
Sarana/Prasarana Rekayasa Bintan SDA I Satker BWS Kec. Sekupang- IV/PKT.02/I/2016 00 Bulan) 16
Penyediaan Air Sumatera - IV Batam Batam 13 Januari 2016
Baku
Kajian Penetapan Yusma Elfita, ST. M.Sc HK.02.03/03/BWS.S
Jl. Khatib
Sempadan Sungai Sipil/Prasarana PPK Perencanaan dan V- 180 (6 02-Agust-
16 Kota Padang Sulaiaman No. 86 1,160,500,000.00 10-Feb-16
Batang Kuranji Kota Keairan Program Balai Wilayah Satker/PKPP/II/2016 Bulan) 16
A. Padang
Padang Sungai Sumatera V 10 Februari 2016
Drs. Arianto
Jl. Balaikota IV
Audit Teknis dan Kendari - Widyatmoko, MM PPK HK.02.03/PPK.OP.II/
Perencanaan No.1 Kota 908,690,000 240 (8
17 Penyusunan Sulawesi O&P SDA II Satker BWS.S-IV/35/I/2016 17-Sep-16 17/09/2016
Rekayasa Kendari Sulawesi .00 Bulan)
AKNOP Irigasi Tenggara BWS Sulawesi - IV 22 Januari 2016
Tenggara
Kendari
Jl. Frans Seda Jl.
SID & DD Saluran HK.04.06/SATKER/B
PPK Perencanaan & Bund. PU, Tuak
Pembuang DI Wae Perencanaan WS-NT II/KGT- 240 (8
18 Kupang Program Balai Sungai Daun Merah, 2.520.000.000,00 17-Okt-16 17-Okt-16
Dingin dan Wae Rekayasa PP/11/IV/2016) Bulan)
NT II Kuapang, Kota
Laku 16 Februari 2016
Kupang
 Ellen D. Cumentas, ST.,
SID Air Baku IK.02.04/PK.PP/BWS
Sp.1 Jl. A.A Maramis
Penyediaan Perencanaan Kab. Kep. S-I/SP/Jkonsultasi/22/ 957,700,000 150 (5
19 PPK Perencanaan & Kairagi Dua - 27-Jul-16 27-Jul-16
Kabupaten Rekayasa Talaud 2016 .00 Bulan)
Program BWS Sulawesi Manado
Kepulauan Talaud 29 Febuari 2016
-I Manado
Pennyusunan Audit
Teknis dan AKNOP Kab. Bolaang
Sungai di Kab. Mongondow & Ronald Frits Parengkuan, Jl. A.A Maramis HK.02.03/OPSDA-
Perencanaan 804,000,000 150 (5
20 Bolaang Kab. Bolaang ST PPK O&P BWS Kairagi Dua - Sul.1/OP/2016/09 25-Jul-16 25-Jul-16
Rekayasa .00 Bulan)
Mongondow, Kab. Mongondow Sulawesi I Manado Manado 02 Maret 2016
Bolaang Selatan
Mongondow Selatan
Idhar Sahdar,ST., MT
KU.08.08/PP/BWS-
SID/DD Sungai Perencanaan Kab. Halmahera PPK Perencanaan & Jl. Jati Besar 683,072,000 180 (6
21 MU/07/2016 26-Jul-16 26-Jul-16
Asimiro Rekayasa Utara Program Satker BWS No.443 Ternate .00 Bulan)
29 Januari 2016
Maluku Utara
Penyusunan
Penialian Kinerja HK.02.03/S.OPSDA.S
Perencanaan Ir. Rini Untari, M.Si Jl. Solo Km.6 180 (6
22 dan AKNOP Serayu Opak O/01/21 1.150.200.000,00 27-Okt-16 27-Okt-16
Rekayasa PPK OP SDA I Yogyakarta Bulan)
Bendung Gerak 25 Feburari 2016
Serayu
Studi Relokasi
Pemukiman
Penduduk Pada Affandi Kahar, ST PPK Jalan Sekolah HK.02.03/BBWS-
Provinsi
Daerah Genangan Perencanaan Perencanaan dan Guru Perawat PJ/PPK- 240 (8
23 Sulawesi 1.630.000.000,00 26-Sep-16 26-Sep-16
Bendungan Rekayasa Program BWS No.3, Pisang PP/42/III/2016 Bulan)
Selatan
Pamukkulu Kab. Pompengan Jeneberang Utara, Makassar 15 Januari 2016
Takalar, Provinsi
Sulawesi Selatan
 2015

Nimbrot Rumaropean,
DD Bendung dan HK.02.03/Aa.B7/BW
Perencanaan Provinsi ST., MT PPK Jl. Raya Abepura - 240 (8
24 Jaringan Irigasi DI S/2015/PKT/13 2.350.000.000,00 22-Sep-15 22-Sep-15
Rekayasa Jayapura Perencanaan dan Entrop, Jayapura Bulan)
Kalibumi 3500 Ha 20 Januari 2015
program BWS Papua
Jose Rizal L.M
Pelaksanaan Jl. Batang Hari
Panjaitan, ST., MT PPK 20/SP/BBWS.S-
Penataan Sempadan Perencanaan No.19, Ps. Baru, 240 (8
25 Bengkulu Perencanaan dan VII/PP/2015 2.350.400.000,00 12-Jan-15 14-Sep-15
Sungai di Wilayah Teknik Sipil Ratu Agung, Kota Bulan)
Program BWS Sumatera 12 Januari 2015
Sungai Air Alas Bengkulu
VII

Penyusunan Audit Ir. Rini Untari, M.Si HK.02.03/S.OPSDA.S

Perencanaan Jl. Solo Km.6 210 (7
26 Teknis & Aknop D.I Serayu Opak PPK OP SDA I BBWS O/02/15 2.300.000.000,00 02-Nov-15 02-Nov-15
Rekayasa Yogyakarta Bulan)
Serayu Serayu Opak 03 April 2015

SID Penyediaan Air PPK Perencanaan & KU.08.08/PP/BWS-

Perencanaan Kab. Halmahera Jl. Jati Besar 180 (6 01-Agst-
27 Baku Kab. Program Satker BWS MU/02/2015 1,521,000,000.00 01-Agst-15
Rekayasa Utara No.443 Ternate Bulan) 15
Halmahera Timur Maluku Utara 2Februari 2015
Firdy Hamzah, ST MT
Penyusunan Audit PPK Operasi dan Jl. Jend. Gatot KU.07.08/02.09/SO&
Perencanaan Bandar 180 (6 04-Agust- 04-Agust-
28 Teknis & AKNOP Pemeliharaaan SDA Subroto No. 57 PSDAMS/03/III/2015 1.550.000.000,00
Teknik Sipil Lampung Bulan) 15 15
D.I Way Rarem BBWS Mesuji Bandar Lampung 04 Maret 2015
Sekampung

DD jaringan Irigasi PPK Perencanaan & HK.02.03/Aa.B7/BW

Perencanaan Kab. Jl. Raya Abepura- 240 (8
29 Sekunder Kiri Kab. Program Balai Sungai S/2015/PKT.07 2.530.000.000.00 20 Nov 15 20 Nov 15
Rekayasa Membramo Entrop Jayapura Bulan)
Membramo Papua 13 Maret 2015
 Studi Relokasi Ellen D. Cumentas, ST.,
JL. A.A Maramis, IK.02.04/PKPP/BWS
Pemukiman Pada Perencanaan Kab. Bolaang Sp.1 PPK Perencanaan 210 (7
30 Kairagi Dua, S-I/SP/23/2015 1.325.500.000,00 23-Sep-15 23-Sep-15
Daerah Genangan Rekayasa Mongondow dan Program BWS Bulan)
Manado 18 Februari 2015
Bendungan Lolak Sulawesi I

Jl. Frans Seda HK.02.03/SATKER/B

DD Rehabilitasi PPK Perencanaan &
Perencanaan Kab. Timor Bundaran PU WS-NT II/KGT- 240 (8
31 Jaringan irigasi Program Balai Sungai 2.235.000.000.00 16 Nov 15 16 Nov 15
Rekayasa Tengah Selatan Walikota Kupang- PP/11/IV/2015 Bulan)
Sekunder DI Bena NT II
NTT 15 April 2015

DD Saluran PPK Perencanaan & Jl. Solo – HK.04.05-

Sipil/Prasarana 180 (6 05-Agust- 05-Agust-
32 Pembuang D.I Colo Bengawan Solo program BBWS Kertasura Km.7 BS.01/2015-20 2.150.000.000,00
Keairan Bulan) 15 15
Kab. Sukohardjo Bengawan Solo Surakata 04 Maret 2015

Riwin Andono, ST., MT Jl. Balaikota IV HK.02.03/Satker

Kendari -
SID Air Baku Kab. Perencanaan Perencanaan & Program No.1 Kota BWS.S- 958,600,000 240 (8
33 Sulawesi 19-Dec-15 19-Dec-15
Konawe Kepulauan Rekayasa Satker BWS Sulawesi - Kendari Sulawesi IV/PRC/1937/2015 .00 Bulan)
Tenggara
IV Kendari Tenggara 24 April 2015

SID Bendung dan Kabupaten PPK Perencanaan & KU.08.08/PP/BWS-

Perencanaan Jl. Jati Besar No. 180 (6
34 Jaringan Irigasi D.I. Halmahera Program Satker BWS- MU/11/2015 1,200,000,000.00 25-Sep-15 25-Sep-15
Rekayasa 443 Ternate Bulan)
Ekor 1000 Ha Timur Maluku Utara 24 Maret 2015

Audit Teknis HK.02.03/05/ BWS.S

Kinerja dan Jl. Khatib V-
Perencanaan PPK Operasi dan 240 (8
35 Penyusunan Padang Sulaiaman No. 86 Satker/OPSDA/II/201 1.125.230.000.00 23-Okt-15 23-Okt-15
Rekayasa Pemeliharaan SDA Bulan)
AKNOP Irigasi A. Padang 5 27
Tersebar Februari 2015
Audit Teknis dan
Gadhang Swastyastu,
Penyusunan Jl. R.E. HK.02.03/PPK
ST., M.EngPPK
AKNOP Perencanaan Martadinata No 1, OP/BWSS- 210 (7
36 Kab. Natuna Operasi& Pemeliharaan 1,253,000,000.00 27-Aug-15 27-Aug-15
Sarana/Prasarana Rekayasa Kec. Sekupang- IV/PKT.02/I/2015 Bulan)
Satker BWS Sumatera -
Pantai DI Batam 15 Januari 2015
IV
Kabupaten Natuan
 l. Abdul Rahman
DD Pengembangan PPK Perencanaan dan HK.02.03/PP/BWS S-
Perencanaan Saleh No.123, 210 (7
37 Jaringan Saluran D.I Palu Program BWS Sulawesi III/24/2015 1.930.000.000,00 16-Nov-15 16-Nov-15
Rekayasa Tatura Utara, Palu, Bulan)
Gumbasa III 15 April 2015
Kota Palu

Detail Desain Jl. Gatot Subroto

PPK Perencanaan & KU.08.08/01.09/PP
Pengembangan Perencanaan No.57, Garuntang, 240 (8
38 Lampung Program BBWS Mesuji SDAMS/01/III/2015 2.350.000.000,00 10-Nop-15 10-Nop-15
Saluran Pembuang Rekayasa Bumi Waras, Kota Bulan)
Sekampung 11 Maret 2015
D.I Way Seputih Bandar Lampung

Drs. Arinto Widiatmoko,

Penyusunan Jl. Balaikota IV HK.02.03/OP-
Kendari - MM Operasi dan
Penilaian Kinerja Perencanaan No.1 Kota II/BWS.S- 120 (4 04-Agust- 04-Agust-
39 Sulawesi Pemeliharaan Satker 1.150.000.000,00
dan AKNOP pantai Rekayasa Kendari Sulawesi IV/40/04/2015, Bulan) 15 15
Tenggara BWS Sulawesi - IV
Konawe kepulauan Tenggara 06 April 2015
Kendari

2014

Midian Wahyu
SID Penyediaan Air Tukuboya, ST KU.08.08/PP/BWS-
Perencanaan Kab. Halmahera Jl. Jati Besar 1,320,000,000 180 (6
40 Baku Kab. PPK Perencanaan & MU/10/2014 6-Oct-14 6-Oct-14
Rekayasa Utara No.443 Ternate .00 Bulan)
Halmahera Utara Program Satker BWS 05 Mei 2014
Maluku Utara

DD Pembangunan
HK.02.03/Aa.B7/BW
Bendung dan Perencanaan PPK Perencanaan dan Jl. Raya Abepura- 180 (6
41 Kab. Jayapura S/2014/PKT.15 1.920.500.000,00 11-Sep-14 11-Sep-14
Jaringan Irigasi DI Rekayasa Program BWS Papua Entrop Jayapura Bulan)
07 Maret 2014
Boven Digoel
 Jl. Sekolah Guru
Departemen Pekerjaan HK.O2.O3/BBWS-
Detail Desain Perawat No.3
Sipil/Prasarana Umum Direktorat Jendral PJ/PPK- 1,420,000,0 240 (8
42 Rehabilitasi D.I. Kab. Gowa Telp. 30-Okt-14 30-Okt-14
Keairan SDA Satker BWS PP/41/III/2014 00.00 Bulan)
Senre, (0411)868792-
Pompengan Jeneberang 03 Maret 2014
868781

PPK Operasi dan HK.02.03/Aa.B8/BW

Penyusunan Perencanaan Jl. Raya Abepura- 240 (8
43 Kab. Jayapura Pemeliharaan BWS S/2014/PKT.17 2.450.000.000,00 03-Okt-14 03-Okt-14
AKNOP D.I Koya Rekayasa Entrop Jayapura Bulan)
Papua 03 Maret 2014

Perencanaan
Pembangunan
Riwin Andono, ST., MT Jl. Balaikota IV
Prasarana Kendari - HK.02.03/Saker.BWS.
Perencanaan Perencanaan & Program No.1 Kota 593,422,000 150 (5
44 Pengambilan dan Sulawesi S-IV/PRC/588/2014 10-Sep-14 10-Sep-14
Rekayasa Satker BWS Sulawesi - Kendari Sulawesi .00 Bulan)
Saluran Pembawa Tenggara 14 April 2014
IV Kendari Tenggara
Air Baku Kab.
Konawe Utara
Audit Kinerja
Gadhang Swastyastuz Jl. R.E. HK.02.03/PPK.OP/B
Teknis AKNOP
Perencanaan ST., M. Eng PPK O&P Martadinata No 1, WSS- 1,120,000,0 210 (7 29-Agst-
45 Embung Tersebar Di Kepulauan Riau 29-Agst-14
Rekayasa SDA I Satker BWS Kec. Sekupang- IV/PKT.01/I/2014 00.00 Bulan) 14
Kepualuan Batam
Sumatera - IV Batam Batam 13 Januari 2014
dan Bintan
Pondok Butun,
SID Pemenuhan Batu Licin,
Ir. Hj. Idawati PPK Dinas 045/PSP.DK05/V/201
Kebutuhan Air Baku Perencanaan Tanah Bumbu, Kabupaten Tanah 150 ( 5
46 PUPR Kabupaten Tanah 4 12 Mei 825.000.000,00 14-Okt-14 14-Okt-14
Kabupaten Tanah Rekayasa Kalsel Bumbu, Bulan)
Bumbu 2014
Bumbu Kalimantan
Selatan

DED Saluran Jl. Batang Hari

PPK Perencanaan dan 15/SP/BBWSS.VII-
Pembuang D.I Sipil/Prasarana No.19, Ps. Baru, 210 (7
47 Bengkulu Program Balai Wilayah PP/2014 2.425.000.000,00 14-Nov-14 14-Nov-14
Muko-Muko Kanan Keairan Ratu Agung, Kota Bulan)
Sungai Sumatera VII 15 April 2014
Prov. Bengkulu Bengkulu
 Seprio Emelda, ST Kuas
Pengguna Anggaran Jl. Kompleks
Masterplan Drainase Tanjung Jabung 040/21/SPK/PRC/DP
Sipil/Prasarana Bidang Bina Program Perkantoran Bukit 180 (6
48 Kabupaten Tanjung Timur, U/TJT/2014 1.034.000.000,00 02-Okt-14 02-Okt-14
Keairan Dinas Pekerjaan Umum Menderang – Bulan)
Jabung Timur Lampung 05 Maret 2014
Kab. Tanjung Jabung Muara Sabak
Timur

Pengukuran dan
PPK Perencanaan & Jl. A.A Maramis HK.02.04/PK.PP/BW
Perencanaan DD, R Sipil/Prasarana 956,800,000 180 (6
49 Kab, Minahasa Program BWS Sulawesi Kairagi Dua - SS-I/SP/01/ 2014 04-Sep-14 04-Sep-14
& U D.I Tersebar Di Keairan .00 Bulan)
-I Manado Manado 05 Maret 2014
Kab. Minahasa

2013

Ir. Jeanne M Wagey, Sp1 IK.02.04/PK

Perencanaan Jl. A.A Maramis
Sipil/Prasarana PPK Kegiatan PP/BWSS-I/Sp- 180 (6
50 Jaringan irigasi Air Manado Kairagi Dua - 750.500.000,00 21-Mei-13 25-Nop-13
Keairan Perencanaan dan Jkonsultansi/20/2013 Bulan)
Tanah 300 Ha Manado
program BWS Sulawesi I 21 Mei 2013
SID JIAT Sistem
Sprinkler dan
Pengukuran Kementerian Pekerjaan HK.02.04/PKPP/BWS
Pengukuran Jl. A.A Maramis
Hortikultura Kab. Minahasa Umum Direktorat Jendral S-I/SP- 328,200,000 120 (4
51 Hortikultura Kairagi Dua - 10-Sep-13 10/09/2013
Kauditan dan Utara SDA Satker BWS Jkonsultansi/20/2013 .00 Bulan)
Kauditan Manado
Airmadidi 200 Ha Sulawesi I – Manado 14 Mei 2013
Kab. Minahasa
Utara
Peyusunan AKNOP
dan Audit Teknis Jl. Solo – HK.02.03-
Sipil/Prasarana PPK Operasi & 150 (5
51 Sungai ( Kali sawur, Bengawan Solo Kertasura Km.7 BS.02/2013-22 650,000,000.00 15-Okt-13 15-Okt-13
Keairan Pemeliharaan Bulan)
Kali Grindilu, dan Surakata 20 Mei 2013
Kali Larong)
 IK.02.04/PK.PP/BWS
Kab, Bolaang PPK Perencanaan & Jl. A.A Maramis S-
DD Jaringan Irigasi Sipil/Prasarana 240 (8
52 Mongondow Program BWS Sulawesi Kairagi Dua - I/SP/JKonsultansi/04/ 1,970,000,000,00 17-Des-13 17-Des-13
Sangkub 4000 Ha Keairan Bulan)
Utara -I Manado Manado 2013
11 April 2013
Jl. Balaikota IV HK.02.03/Satker.
SID Rehabilitasi Kendari - Perencanaan & Program
Perencanaan No.1 Kota BWS.S- 1.725.500.0 240 (8
53 Jaringan Irigasi DI Sulawesi Satker BWS Sulawesi - 21-Okt-13 21-Okt-13
Rekayasa Kendari Sulawesi IV/PRC/235/2013 00.00 Bulan)
Wawotobi Tenggara IV Kendari
Tenggara 13 Februari 2013

2012
Jl. Sekolah Guru
Departemen Pekerjaan HK.02.03/BWS-
Identifikasi Potensi Perawat No.3
Sipil/Prasarana Umum Direktorat Jendral PJ/PPK- 298,300,000 150 (5
54 Air Baku di Kab. Kab. Selayar Telp. 14-Sep-12 14-Sep-12
Keairan SDA Satker BWS PP/09/IV/2012 .00 Bulan)
Selayar (0411)868792-
Pompengan Jeneberang 18 April 2012
868781
Departemen Pekerjaan IK.02.04/PKPP/BWS
SID Penyediaan Air Jl. A.A Maramis
Sipil/Prasarana Kab. Minahasa Umum Direktorat Jendral S-I/SP- 746,700,000 180 (6
55 Baku Kec. Tumpaan Kairagi Dua - 6-Oct-12 6-Oct-12
Keairan Selatan SDA Satker BWS Jkonsultansi/25/2012 .00 Bulan)
& Tareran Manado
Sulawesi I – Manado 10 April 2012

Departemen Pekerjaan Jl. Solo -

HK.02.03/BS.01/2012
Penyusunan Sipil/Prasarana Umum Direktorat Jendral Kartasura, Telp. 510,000,000 150 (5
56 Kab. Sragen -21 25-Sep-12 25-Sep-12
AKNOP Irigasi Keairan SDA Satker BBS (0271) 716428, .00 Bulan)
23 April 2012
Bengawan Solo Surakarta - 57102
 2011

Departemen Pekerjaan Jl. Solo -

HK.02.03/BS.02/2011
SID Pengaturan Kali Sipil/Prasarana Umum Direktorat Jendral Kartasura, Telp. 696,300,000 150 (5
57 Kab. Sragen -27 11-Dec-11 11-Dec-11
Sawur, Kab. Sragen Keairan SDA Satker BBS (0271) 716428, .00 Bulan)
15 Juli 2011
Bengawan Solo Surakarta - 57102

2009

Departemen Pekerjaan
SID Pengendali Kab. Bolang Jl. A.A Maramis KU.08.08/PKPP/BWS
Sipil/Prasarana Umum Direktorat Jendral 453,300,000 150 (5
58 Banjir Sungai Mongondow Kairagi Dua - S-I/SP/06-07/2009 28-Oct-09 28-Oct-09
Keairan SDA Satker BWS .00 Bulan)
Milangodaa Timur Manado 01 Juni 2009
Sulawesi I – Manado
 K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

PT. GLOBETEK GLORY KONSULTAN

Pemberian
Bidang/Sub Tugas/Pejabat Kontrak Total Progres
Nama Paket Alamat No.
No Bidang Lokasi Pembuat Komitmen Nilai (Rp)
Pekerjaan Telpon
Pekerjaan
Nama No/Tanggal No/Tanggal Total Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Detail Desain Syamsul Arifin, ST., Jl. G.Tilong
020.007-
Pembangunan MPSDA PPK Kabila No.71, 128/PKS/BWS12/Satk
Perencanaan 19.30149195
1 Saluran Gorontalo Perencanaan & Hepuhulawa, er.Balai/2019 1.204.000.000,00 842.800.000
Rekayasa (25 Oktober
Pembuang DI Program BWS Limboto, Kota 03 Mei 2019
2019)
Randangan Kiri Sulawesi II Gorontalo
Studi Kelayakan
Bendungan
Jl. Ust. Uzair
Tanjung Kab. Teguh Mulia Aribawa,
Yahya No. 1, 020.003-
Lebak, Serang Kab. ST PPK Perencanaan & HK.02.03/38/BBWS
Perencanaan Cipare, 1.910.768.750,00 19.82410700
2 (PT. Globetek Lebak, program BBWS C-3/PP/V/2019 1.299.322.750
Rekayasa Kecamatan (55 %) (10 Oktober
Glory Konsultan Serang Cidanau-Ciujung- 14 Mei 2019
Serang Kota 2019)
KSO CV. Cidurian
Serang
Trijaya
Konsultan)

Desain Jl. Frans Seda, HK.02.03/SATKER/B 020.003-

Peningkatan D.I Perencanaan PPK Perencanaan & Kayu Putih, Kota WS-NT 19.82410702
3 Kab. Sikka 1.164.800.000,00 885.248.000
Magepanda di Rekayasa Program BWS NT II Kupang, Nusa II/KGT.PP/64/IV/2019 (24 Oktober
Kab. Sikka Tenggara Timur 25 April 2019 2019)
 Jl. Inspeksi
AKNOP Drainase Eka Siwi Agustingsih, HK.02.03/SATKER 020.007-
Kota Saluran Tarum
Utama Perkotaan, Perencanaan S.ST., MT PPK Operasi OPSDACC/PPK 19.30149197
4 Jakarta Barat, Kec. 1.664.410.000,00 416.102.500
Kota Jakarta Rekayasa & Pemeliharaan BBWS OPSDA I/IX/681.a (29 Oktober
Timur Makasar, Kota
Timur Ciliwung Cisadane 10 September 2019 2019)
Jakarta Timur
L. KUALIFIKASI KEUANGAN

Laporan Keuangan/Neraca Tahun Terakhir (Terlampir)

Nomor : 159/PT.GGK/I/2019
Tanggal : 31 Januari 2019
Nama Auditor : Luthfi Muhammad, Ak, CA, CPA
Kekayaan : Rp. 4.848.523.449,00

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalusan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
berupa sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

Manado, 10 Desember 2019

PT. Globetek Glory Konsultan

Ir. Fauzan, MT
Direktur Utama
LAMPIRAN/LEGALITAS PT. GLOBETEK GLORY
KONSULTAN
NERACA KEUANGAN TAHUN TERAKHIR