-1-

Dokumen Pemilihan Secara Elektronik

(DOKUMEN KUALIFIKASI)

Pengadaan
Jasa Konsultansi Konstruksi
Badan Usaha

Metode Seleksi, Prakualifikasi

 -2-

D O K U M E N K UA L I F I K A S I

Nomor : 13.02/Kw.13.12.01/JK.08/04/2021

Tanggal : 21 April 2021

untuk

Pengadaan Jasa Konsultansi Konstruksi

Pengadaan Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Gedung Asrama Siswa Terpadu

Madrasah Aliyah Negeri 1 Jombang Tahun Anggaran 2021

Kelompok Kerja Pemilihan Pengadaan Jasa Konsultan Pengawasan Pembangunan Gedung

Asrama Siswa Terpadu Madrasah Aliyah Negeri 1 Jombang Tahun Anggaran 2021

Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa Kementerian Agama

Koordinator Wilayah Provinsi Jawa Timur

Tahun Anggaran 2021

 -3-

DAFTAR ISI

BAB I UMUM ............................................................................................................................................... - 4 -

BAB II PENGUMUMAN SELEKSI DENGAN PRAKUALIFIKASI .................................................................. - 6 -
BAB III INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) .............................................................................................. - 7 -
A. UMUM ................................................................................................................................................ - 7 -
B. DOKUMEN KUALIFIKASI ................................................................................................................... - 9 -
C. PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI ..................................................................................................... - 11 -
D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI ............................................................................................... - 11 -
E. EVALUASI KUALIFIKASI ................................................................................................................... - 13 -
F. HASIL KUALIFIKASI .......................................................................................................................... - 16 -
BAB IV LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ........................................................................................... - 19 -
A. IDENTITAS POKJA ............................................................................................................................. - 19 -
B. LINGKUP PEKERJAAN ....................................................................................................................... - 19 -
C. SUMBER DANA ................................................................................................................................. - 19 -
D. PERSYARATAN KUALIFIKASI............................................................................................................ - 19 -
E. KRITERIA EVALUASI TEKNIS KUALIFIKASI..................................................................................... - 20 -
BAB V ISIAN DATA KUALIFIKASI ............................................................................................................. - 22 -
BAB VI PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI............................................................................... - 23 -
BAB VII TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ........................................................................................ - 24 -
 -4-

BAB I UMUM

A. Dokumen Kualifikasi ini disusun untuk membantu peserta dalam menyiapkan data
kualifikasi.

B. Dalam hal terdapat pertentangan persyaratan yang tertulis pada Dokumen Pemilihan
dengan yang tertulis pada Sistem Pengadaan Secara Elektronik (SPSE), maka yang
digunakan adalah persyaratan yang tertulis pada Dokumen Kualifikasi.

C. Dalam hal terdapat pertentangan ketentuan yang tertulis pada Lembar Data Kualifikasi
(LDK) dengan Instruksi Kepada Peserta (IKP), maka yang digunakan adalah ketentuan
pada Lembar Data Kualifikasi (LDK).

D. Dalam dokumen ini digunakan pengertian, istilah, dan singkatan sebagai berikut:

- Jasa Konsultansi : adalah layanan keseluruhan atau sebagian kegiatan yang

Konstruksi meliputi pengkajian, perencanaan, perancangan,
pengawasan, dan manajemen penyelenggaraan konstruksi
suatu bangunan;

- Harga Perkiraan : yang selanjutnya disingkat HPS adalah perkiraan harga

Sendiri barang/jasa yang ditetapkan oleh PPK;

- Kerja Sama Operasi : yang selanjutnya disingkat KSO adalah kerja sama usaha
(KSO) antar penyedia yang masing-masing pihak mempunyai hak,
kewajiban dan tanggung jawab yang jelas berdasarkan
perjanjian tertulis;

- Pengguna Anggaran : yang selanjutnya disingkat PA adalah pejabat pemegang

(PA) kewenangan penggunaan anggaran Kementerian
Negara/Lembaga/Perangkat Daerah;
yang selanjutnya disingkat KPA:
- Kuasa Pengguna :
1. pada Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Anggaran (KPA) Negara adalah adalah pejabat yang memperoleh kuasa
dari PA untuk melaksanakan sebagian kewenangan dan
tanggung jawab penggunaan anggaran pada Kementerian
Negara/Lembaga yang bersangkutan;
2. pada Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah adalah pejabat yang diberi kuasa untuk
melaksanakan sebagian kewenangan pengguna anggaran
dalam melaksanakan sebagian tugas dan fungsi perangkat
daerah.
- Unit Kerja Pengadaan : yang selanjutnya disingkat UKPBJ adalah Unit Kerja
Barang Jasa (UKPBJ) Pengadaan Barang/Jasa di Kementerian/Lembaga/
Pemerintah Daerah yang menjadi pusat keunggulan
Pengadaan Barang/Jasa;

- Pokja Pemilihan : adalah Sumber Daya Manusia yang ditetapkan oleh pimpinan
UKPBJ untuk mengelola pemilihan Penyedia.

- Pejabat Pembuat : yang selanjutnya disingkat PPK adalah pejabat yang diberi
Komitmen (PPK) kewenangan oleh PA/ KPA untuk mengambil keputusan dan/
atau melakukan tindakan yang dapat mengakibatkan
pengeluaran anggaran belanja negara/daerah;

- Pelaku Usaha : adalah setiap orang perorangan atau badan usaha, baik yang
berbentuk badan hukum maupun bukan badan hukum yang
didirikan dan berkedudukan atau melakukan kegiatan dalam
wilayah hukum negara Republik Indonesia, baik sendiri
maupun bersama-sama melalui perjanjian
 -5-

menyelenggarakan kegiatan usaha dalam berbagai bidang

ekonomi.

- Pelaku Usaha Orang : yang selanjutnya disebut pelaku usaha Papua adalah calon
Asli Papua penyedia yang merupakan/dimiliki orang asli Papua dan
berdomisili/berkedudukan di Provinsi Papua dan Provinsi
Papua Barat.

- Penyedia : adalah Pelaku Usaha yang menyediakan barang/jasa

berdasarkan kontrak.

- Aparat Pengawasan : yang selanjutnya disingkat APIP adalah aparat yang

Intern Pemerintah melakukan pengawasan melalui audit, reviu, evaluasi,
(APIP) pemantauan, dan kegiatan pengawasan lain terhadap
penyelenggaraan tugas dan fungsi Pemerintah.

- Layanan Pengadaan : yang selanjutnya disingkat LPSE adalah layanan pengelolaan

Secara Elektronik teknologi informasi untuk memfasilitasi pelaksanaan
(LPSE) Pengadaan Barang/Jasa secara elektronik.

- Aplikasi SPSE : aplikasi perangkat lunak Sistem Pengadaan Secara Elektronik

(SPSE) berbasis web yang dapat diakses melalui website unit
kerja yang melaksanakan fungsi layanan pengadaan secara
elektronik.

- Isian Elektronik : Tampilan/antarmuka pemakai berbentuk grafis berisi

komponen isian yang dapat diisi oleh pengguna aplikasi.

- Form Isian Elektronik : Form isian elektronik pada aplikasi SPSE yang digunakan
Data Kualifikasi peserta seleksi untuk memasukkan dan mengirimkan data
kualifikasi.
 -6-

BAB II
PENGUMUMAN SELEKSI DENGAN PRAKUALIFIKASI

Pengumuman tercantum pada aplikasi SPSE

 -7-

BAB III
INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP)

A. UMUM

1. Identitas Pokja dan 1.1 Identitas pokja pemilihan sebagaimana tercantum dalam LDK.
Lingkup Pekerjaan 1.2 Nama paket, uraian singkat dan ruang lingkup pekerjaan,
lokasi pekerjaan, serta jangka waktu pelaksanaan pekerjaan
sebagaimana lingkup pekerjaan yang tercantum dalam LDK.

2. Sumber Dana Sumber pendanaan, pagu Anggaran, dan HPS untuk pengadaan jasa
konsultansi konstruksi ini dibiayai dari sumber pendanaan
sebagaimana tercantum dalam LDK.

3. Peserta Kualifikasi 3.1 Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh oleh semua
peserta yang berbentuk badan usaha tunggal/atas nama
sendiri atau KSO.
3.2 Peserta pada paket pekerjaan Jasa Konsultansi Konstruksi
dengan nilai HPS sampai dengan Rp1.000.000.000,00 (Satu
Miliar Rupiah), dipersyaratkan hanya untuk pelaku usaha
Jasa Konsultansi Konstruksi dengan kualifikasi Usaha Kecil.
3.3 Peserta pada paket pekerjaan Jasa Konsultansi Konstruksi
dengan nilai HPS diatas Rp1.000.000.000,00 (Satu Miliar
Rupiah) sampai dengan Rp2.500.000.000,00 (Dua Miliar
Lima Ratus Juta Rupiah) dipersyaratkan hanya untuk pelaku
usaha Jasa Konsultansi Konstruksi dengan kualifikasi Usaha
Menengah.
3.4 Peserta pada paket pekerjaan Jasa Konsultansi Konstruksi
dengan nilai HPS diatas Rp2.500.000.000,00 (Dua Miliar
Lima Ratus Juta Rupiah), dipersyaratkan hanya untuk pelaku
usaha Jasa Konsultansi Konstruksi dengan kualifikasi Usaha
Besar.
3.5 Paket Jasa Konsultansi Konstruksi sebagaimana dimaksud
pada 3.2 dapat disyaratkan hanya untuk penyedia jasa
dengan Kualifikasi Usaha Menengah apabila:
a. Kompleksitas pekerjaan yang akan ditenderkan tidak
dapat dipenuhi/dilaksanakan oleh penyedia jasa dengan
kualifikasi Usaha Kecil; dan/atau
b. Seleksi gagal karena tidak ada pelaku usaha dengan
kualifikasi Usaha Kecil yang memasukkan dokumen
kualifikasi;
3.6 Seleksi pada paket Jasa Konsultansi Konstruksi sebagaimana
dimaksud pada 3.3 dapat disyaratkan hanya untuk penyedia
jasa dengan Kualifikasi Besar apabila:
a. Kompleksitas pekerjaan yang akan ditenderkan tidak
dapat dipenuhi/dilaksanakan oleh penyedia jasa dengan
kualifikasi Usaha Menengah; dan/atau
b. Seleksi gagal karena tidak ada pelaku usaha dengan
kualifikasi Usaha Menengah yang memasukkan dokumen
kualifikasi.
3.7 Dalam hal peserta melakukan KSO, maka KSO dilakukan
sebelum memasukkan dokumen kualifikasi.
3.8 Dalam hal peserta akan melakukan KSO, maka peserta harus
memiliki perjanjian Kerja Sama Operasi yang:
a. mencantumkan nama KSO sesuai dengan dokumen isian
kualifikasi;
b. mencantumkan nama perusahaan leadfirm KSO dan
anggota KSO;
c. mencantumkan pembagian modal (sharing) dari setiap
perusahaan;
d. mencantumkan nama individu dari leadfirm KSO sebagai
 -8-

pihak yang mewakili KSO; dan

e. ditandatangani oleh setiap perusahaan yang tergabung.
3.9 Badan usaha yang mewakili KSO dalam proses pengadaan
jasa konsultansi konstruksi adalah leadfirm yang telah
dicantumkan dalam Perjanjian Kerja Sama Operasi.
3.10 KSO harus terdiri atas perusahaan nasional.
3.11 KSO dapat dilakukan antar pelaku usaha yang:
a. memiliki usaha dengan kualifikasi yang setingkat, kecuali
untuk usaha berkualifikasi kecil; atau
b. memiliki usaha berkualifikasi besar atau berkualifikasi
menengah dengan usaha berkualifikasi 1 (satu) tingkat di
bawahnya.
3.12 Leadfirm kerjasama operasi harus memiliki kualifikasi
setingkat atau lebih tinggi dari badan usaha anggota
kerjasama operasi dengan porsi modal mayoritas dan paling
banyak 70% (tujuh puluh persen).
3.13 Dalam hal paket jasa konsultansi konstruksi yang
diperuntukkan bagi percepatan pembangunan kesejahteraan
di Provinsi Papua dan Provinsi Papua Barat, maka:
a. Peserta wajib melakukan pemberdayaan kepada Pelaku
Usaha Papua dalam bentuk Kerja Sama Operasi (KSO)
dan/atau subkontrak, kecuali apabila peserta adalah
Pelaku Usaha Papua;
b. Peserta dilarang melakukan KSO dan/atau subkontrak
dengan Pelaku Usaha Papua yang tidak aktif; dan
c. dalam hal Peserta melakukan KSO, maka KSO dipimpin
oleh Pelaku Usaha Papua sepanjang ada Pelaku Usaha
Papua yang memenuhi kualifikasi.
3.14 Jumlah anggota KSO ditetapkan dalam LDK dengan batasan:
a. untuk pekerjaan yang bersifat tidak kompleks dibatasi
paling banyak 3 (tiga) perusahaan dalam 1 (satu)
kerjasama operasi; dan
b. untuk pekerjaan yang bersifat kompleks dibatasi paling
banyak 5 (lima) perusahaan dalam 1 (satu) kerjasama
operasi.
3.15 Peserta KSO dilarang untuk mengubah Perjanjian KSO selama
proses prakualifikasi dan seleksi.
3.16 Perjanjian KSO yang berakhir sebelum penyelesaian
pekerjaan, maka tanggung jawab penyelesaian pekerjaan
dibebankan pada perusahaan yang menjadi leadfirm KSO
atau mengacu pada ketentuan yang tercantum dalam
perjanjian KSO.

4. Pelanggaran 4.1 Peserta dan pihak yang terkait dengan pengadaan ini
terhadap Aturan berkewajiban untuk mematuhi aturan pengadaan dengan
Pengadaan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. menyampaikan dokumen atau keterangan palsu/tidak
benar untuk memenuhi persyaratan yang ditentukan
dalam Dokumen Kualifikasi;
b. berusaha mempengaruhi anggota Pokja Pemilihan dalam
bentuk dan cara apapun, untuk memenuhi keinginan
peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualifikasi,
dan/atau peraturan perundang-undangan
c. terindikasi melakukan persekongkolan dengan peserta
lain untuk mengatur hasil Tender, sehingga mengurangi/
menghambat/ memperkecil/ meniadakan persaingan
usaha yang sehat dan/atau merugikan pihak lain; atau
d. terindikasi melakukan KKN dalam pemilihan Penyedia;
atau
e. mengundurkan diri dengan alasan yang tidak dapat
diterima oleh Pokja Pemilihan.
4.2 Peserta yang terbukti melakukan tindakan sebagaimana
 -9-

dimaksud dalam angka 4.1 di atas dikenakan sanksi sebagai

berikut:
a. sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses
kualifikasi atau pembatalan kelulusan kualifikasi;
dan/atau
b. sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam.
4.3 Pengenaan sanksi dilaporkan oleh Pokja Pemilihan kepada
PA/KPA.
4.4 Pengenaan Sanksi Daftar Hitam oleh PA/KPA atas usulan
Pokja Pemilihan.
4.5 Peserta dilarang melibatkan pegawai Kementerian/Lembaga/
Perangkat Daerah sebagai pimpinan dan/atau pengurus
badan usaha dan/atau tenaga kerja kecuali cuti diluar
tanggungan negara.

5. Larangan 5.1 Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi, dan perannya,
Pertentangan menghindari dan mencegah pertentangan kepentingan para
Kepentingan pihak yang terkait baik secara langsung maupun tidak
langsung.
5.2 Pertentangan kepentingan sebagaimana dimaksud angka 5.1
di atas antara lain meliputi:
a. Direksi, Dewan Komisaris, atau tenaga tetap pada suatu
badan usaha, merangkap sebagai Direksi, Dewan
Komisaris, atau tenaga tetap pada badan usaha lain yang
mengikuti Seleksi yang sama;
b. peserta pemilihan terindikasi melakukan persekongkolan
dengan peserta lain untuk mengatur harga penawaran;
c. Penyedia yang telah ditunjuk sebagai konsultan
manajemen konstruksi bertindak sebagai konsultan
perancang dan/atau konsultan pengawas;
d. PPK/Pokja Pemilihan/Pejabat Pengadaan baik langsung
maupun tidak langsung mengendalikan atau menjalankan
badan usaha Penyedia; dan/atau
e. beberapa badan usaha yang mengikuti Seleksi yang sama,
dikendalikan baik langsung maupun tidak langsung oleh
pihak yang sama, dan/atau kepemilikan sahamnya lebih
dari 50% (lima puluh persen) dikuasai oleh pemegang
saham yang sama.
5.3 Pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah dilarang
menjadi peserta kecuali cuti diluar tanggungan
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah.
5.4 Peserta yang terbukti melanggar ketentuan pertentangan
kepentingan, maka digugurkan sebagai peserta.

6. Satu Data 6.1 Setiap peserta, baik tunggal/atas nama sendiri maupun
Kualifikasi Tiap sebagai anggota KSO hanya boleh memasukkan satu data
Peserta kualifikasi.
6.2 Data kualifikasi untuk anggota KSO disampaikan oleh peserta
yang mewakili KSO (leadfirm KSO).
6.3 Setiap peserta yang termasuk dalam KSO dilarang menjadi
peserta baik secara sendiri maupun sebagai anggota KSO
yang lain pada paket pekerjaan yang sama.

7. Berlakunya Kualifikasi ini hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang disebut
Kualifikasi dalam LDK.

8. Biaya Kualifikasi 8.1 Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk mengikuti

kualifikasi ini.
8.2 Pokja Pemilihan tidak bertanggung jawab atas kerugian
apapun yang ditanggung oleh peserta.

B. DOKUMEN KUALIFIKASI
 - 10 -

9. Isi Dokumen 9.1 Dokumen Kualifikasi meliputi:

Kualifikasi a. Umum;
b. Pengumuman;
c. Instruksi Kepada Peserta;
d. Lembar Data Kualifikasi;
e. Isian Data Kualifikasi;
f. Bentuk Surat Perjanjian KSO;
g. Petunjuk Pengisian Data Kualifikasi;
h. Tata Cara Evaluasi Kualifikasi.
9.2 Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen
Kualifikasi ini. Kelalaian menyampaikan keterangan yang
disyaratkan dalam Dokumen Kualifikasi sepenuhnya
merupakan risiko peserta.

10. Bahasa Dokumen Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam
Kualifikasi proses kualifikasi menggunakan Bahasa Indonesia.

11. Pemberian 11.1 Pemberian penjelasan dilakukan secara daring (online)

Penjelasan melalui aplikasi SPSE sesuai jadwal dalam aplikasi SPSE.
11.2 Peserta yang tidak aktif/membuka SPSE dan/atau tidak
bertanya pada saat pemberian penjelasan, tidak dapat
dijadikan dasar untuk menolak/menggugurkan peserta.
11.3 Apabila diperlukan, Pokja Pemilihan dapat memberikan
informasi yang dianggap penting terkait dengan dokumen
pemilihan.
11.4 Apabila dipandang perlu, Pokja Pemilihan dapat memberikan
penjelasan lanjutan secara luring (offline). Biaya yang
diperlukan peserta dalam rangka mengikuti penjelasan
lanjutan ditanggung oleh masing-masing peserta.
11.5 Pokja Pemilihan menjawab setiap pertanyaan yang masuk,
kecuali untuk substansi pertanyaan yang telah dijawab.
11.6 Apabila dipandang perlu, Pokja Pemilihan dapat memberikan
penjelasan (ulang).
11.7 Apabila diperlukan, Pokja Pemilihan pada saat
berlangsungnya pemberian penjelasan dapat menambah
waktu batas akhir tahapan tersebut sesuai dengan
kebutuhan.
11.8 Dalam hal waktu tahap penjelasan telah berakhir, peserta
tidak dapat mengajukan pertanyaan namun Pokja Pemilihan
masih mempunyai tambahan waktu untuk menjawab
pertanyaan yang masuk pada akhir jadwal.
11.9 Kumpulan tanya jawab pada saat pemberian penjelasan
dalam aplikasi SPSE merupakan Berita Acara Pemberian
Penjelasan (BAPP).

12. Perubahan 12.1 Sebelum batas akhir waktu penyampaian Dokumen

Dokumen Kualifikasi, Pokja Pemilihan dapat mengubah Dokumen
Kualifikasi Kualifikasi dengan menetapkan Adendum Dokumen
Kualifikasi.
12.2 Setiap Adendum yang ditetapkan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Dokumen Kualifikasi.
12.3 Pokja Pemilihan mengumumkan Adendum Dokumen
kualifikasi dengan cara mengunggah (upload) adendum
dokumen kualifikasi melalui aplikasi SPSE paling lambat 3
(tiga) hari sebelum batas akhir pemasukan Data kualifikasi.
Apabila Pokja Pemilihan akan mengunggah (upload)
adendum Dokumen Kualifikasi kurang dari 3 (tiga) hari
sebelum batas akhir pemasukan Data kualifikasi, maka Pokja
Pemilihan wajib mengundurkan batas akhir pemasukan Data
kualifikasi.
12.4 Peserta dapat mengunduh (download) file Adendum
 - 11 -

Dokumen Kualifikasi yang diunggah (upload) Pokja

Pemilihan melalui aplikasi SPSE (apabila ada).
12.5 Apabila adendum Dokumen Kualifikasi mengakibatkan
kebutuhan penambahan waktu penyiapan Data Kualifikasi,
maka Pokja Pemilihan memperpanjang batas akhir
pemasukan Data Kualifikasi.

C. PENYIAPAN DATA KUALIFIKASI

13. Data Kualifikasi 13.1 Data Kualifikasi yang disampaikan oleh peserta berupa Data
Kualifikasi yang telah diisi pada form isian elektronik data
kualifikasi pada aplikasi SPSE.
13.2 Peserta berkewajiban untuk mengisi formulir isian elektronik
data kualifikasi dalam aplikasi SPSE.
13.3 Jika Form Isian Elektronik Kualifikasi yang tersedia pada
Aplikasi SPSE belum mengakomodir data kualifikasi yang
disyaratkan Pokja Pemilihan, maka data kualifikasi tersebut
diunggah (upload) pada fasilitas pengunggahan lain yang
tersedia pada Aplikasi SPSE.
13.4 Peserta tidak perlu mengunggah hasil pemindaian (scan)
dokumen administrasi kualifikasi pada fasilitas unggahan
Dokumen Penawaran apabila sudah tersedia dalam formulir
isian elektronik data kualifikasi dalam aplikasi SPSE.
13.5 Dengan mengirimkan data kualifikasi melalui SPSE:
a. dalam hal peserta tunggal/atas nama sendiri, Data
Kualifikasi dan pernyataan yang menjadi bagian
kualifikasi dianggap telah ditandatangani dan disetujui.
b. dalam hal peserta pemilihan ber-KSO, data Kualifikasi
dan pernyataan yang menjadi bagian kualifikasi
dianggap telah ditandatangani dan disetujui oleh pejabat
yang menurut perjanjian KSO berhak mewakili/ leadfirm
KSO.
14. Pakta Integritas 14.1 Pakta Integritas berisi pernyataan:
a. tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan
Nepotisme (KKN);
b. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih,
transparan, dan profesional untuk memberikan hasil
kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan;
c. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam pakta
integritas ini, bersedia menerima sanksi administratif,
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara
pidana.
14.2 Dengan mendaftar sebagai peserta, maka peserta
tunggal/atas nama sendiri ataupun peserta ber-KSO
(leadfirm dan anggota KSO), telah menyetujui dan
menandatangani Pakta Integritas.

D. PENYAMPAIAN DATA KUALIFIKASI

15. Penyampaian Data 15.1 Peserta menyampaikan Data Kualifikasi melalui aplikasi SPSE
Kualifikasi kepada Pokja Pemilihan sesuai jadwal yang telah ditetapkan
pada aplikasi SPSE, dengan ketentuan:
a. Dalam hal peserta tunggal/ atas nama sendiri,
disampaikan melalui isian elektronik kualifikasi yang
tersedia pada aplikasi SPSE;
b. Dalam hal KSO, leadfirm KSO menyampaikan data
kualifikasi dengan dilengkapi formulir isian kualifikasi
anggota KSO-nya.
15.2 Peserta menyampaikan Data Kualifikasi melalui aplikasi SPSE
 - 12 -

kepada Pokja Pemilihan sesuai jadwal yang telah ditetapkan

pada aplikasi SPSE, dengan ketentuan:
a. Data kualifikasi disampaikan melalui formulir isian
elektronik kualifikasi yang tersedia pada aplikasi SPSE;
b. Peserta dapat mengirimkan data kualifikasi secara
berulang sebelum batas akhir waktu pemasukan
Dokumen Kualifikasi. Data kualifikasi yang dikirimkan
terakhir akan menggantikan data kualifikasi yang telah
terkirim sebelumnya;
c. Jika formulir isian elektronik kualifikasi yang tersedia
pada aplikasi SPSE belum mengakomodir data kualifikasi
yang disyaratkan Pokja Pemilihan, maka data kualifikasi
tersebut diunggah (upload) oleh yang
mewakili/leadfirm KSO pada fasilitas pengunggahan
lain yang tersedia pada aplikasi SPSE;
d. Dengan mengirimkan data kualifikasi secara elektronik,
peserta telah menyetujui pernyataan sebagai berikut:
1) badan usaha yang bersangkutan tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahanya tidak sedang dihentikan;
2) badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam;
3) perorangan yang bertindak untuk dan atas nama
badan usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana;
4) keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan
kepentingan para pihak yang terkait baik secara
langsung maupun tidak langsung;
5) data kualifikasi yang diisikan benar dan jika di
kemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen
yang disampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka direktur utama/pimpinan perusahaan, atau
kepala cabang, atau pejabat yang menurut perjanjian
kerja sama berhak mewakili badan usaha yang
bekerja sama dan badan usaha yang diwakili bersedia
dikenakan sanksi administratif, sanksi pencantuman
dalam daftar hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan;
6) pernyataan lain yang menjadi syarat kualifikasi yang
tercantum dalam dokumen pemilihan; dan
7) Pimpinan dan pengurus badan usaha bukan sebagai
pegawai K/L/PD atau pimpinan dan pengurus badan
usaha sebagai pegawai K/L/PD yang sedang
mengambil cuti diluar tanggungan K/L/PD.
e. Untuk peserta yang berbentuk KSO, pemasukan
kualifikasi dilakukan oleh badan usaha yang ditunjuk
mewakili KSO/leadfirm.
f. Dalam hal sampai batas akhir penyampaian dokumen
kualifikasi tidak ada peserta yang menyampaikan
dokumen kualifikasi, maka Pokja Pemilihan dapat
memberikan waktu perpanjangan penyampaian
dokumen kualifikasi
15.3 Data Kualifikasi dapat dibuka pada saat Data Kualifikasi
diterima Pokja Pemilihan pada aplikasi SPSE.

16. Batas Akhir 16.1 Pokja Pemilihan tidak diperkenankan mengubah waktu
Waktu Pemasukan batas akhir pemasukan Data Kualifikasi kecuali:
Data Kualifikasi a. keadaan kahar;
b. terjadi gangguan teknis;
c. perubahan dokumen prakualifikasi yang mengakibatkan
kebutuhan penambahan waktu penyiapan Data
 - 13 -

Kualifikasi; atau
d. tidak ada peserta yang memasukkan data kualifikasi
sampai dengan batas akhir pemasukan data kualifikasi.

16.2 Dalam hal Pokja Pemilihan mengubah waktu batas akhir

pemasukan data kualifikasi maka harus menyampaikan/
menginformasikan pada SPSE alasan yang dapat
dipertanggungjawabkan.
16.3 Dalam hal setelah batas akhir pemasukan data kualifikasi
tidak ada peserta yang memasukkan data kualifikasi, Pokja
Pemilihan dapat memperpanjang batas akhir jadwal
pemasukan data kualifikasi.
16.4 Perpanjangan jangka waktu sebagaimana dimaksud pada
angka 16.3 dilakukan pada hari yang sama dengan batas
akhir pemasukan data kualifikasi.

17. Data Kualifikasi 17.1 Data Kualifikasi yang dikirimkan setelah batas akhir waktu
Terlambat pemasukan data kualifikasi tidak diterima.
17.2 Data Kualifikasi yang kurang tidak dapat dilengkapi setelah
batas akhir pemasukan data kualifikasi.

E. EVALUASI KUALIFIKASI
18. Kerahasiaan 18.1 Proses evaluasi kualifikasi bersifat rahasia dan dilaksanakan
Proses oleh Pokja Pemilihan secara independen.
18.2 Informasi yang berkaitan dengan evaluasi kualifikasi tidak
boleh diungkapkan kepada para peserta atau pihak lain yang
tidak berkepentingan hingga hasil kualifikasi diumumkan.
18.3 Setiap usaha peserta mencampuri proses evaluasi kualifikasi
akan mengakibatkan ditolaknya Data Kualifikasi yang
bersangkutan.

19. Evaluasi 19.1 Evaluasi kualifikasi dilakukan dengan ketentuan:

Kualifikasi a. penilaian Persyaratan Administrasi Kualifikasi dilakukan
dengan Sistem Gugur; dan
b. penilaian Persyaratan Teknis Kualifikasi dilakukan
dengan Sistem Pembobotan dengan Ambang Batas untuk
menghasilkan Calon Daftar Pendek.
19.2 Pokja Pemilihan melakukan evaluasi kualifikasi terhadap data
kualifikasi yang disampaikan (diunggah) oleh peserta melalui
form elektronik isian kualifikasi dalam aplikasi SPSE atau
pada fasilitas upload data kualifikasi lainnya.
19.3 Data kualifikasi pada form elektronik isian kualifikasi dalam
aplikasi SPSE atau pada fasilitas upload data kualifikasi
lainnya merupakan bagian yang saling melengkapi.
19.4 Dalam hal dijumpai perbedaan mengenai isian data
kualifikasi dengan data yang diunggah (upload), maka data
yang digunakan adalah data yang memenuhi persyaratan
kualifikasi.
19.5 Tata cara evaluasi kualifikasi dilakukan sesuai dengan Bab
VIII Dokumen Kualifikasi ini.
19.6 Dalam mengevaluasi data kualifikasi, Pokja Pemilihan dapat
melakukan klarifikasi terhadap hal-hal yang tidak jelas
dalam data kualifikasi. Peserta harus memberikan tanggapan
atas klarifikasi. Klarifikasi tidak boleh mengubah substansi.
Klarifikasi dan tanggapan atas klarifikasi harus dilakukan
secara tertulis.
19.7 Terhadap hal-hal yang diragukan berkaitan dengan data
kualifikasi, Pokja Pemilihan dapat melakukan konfirmasi
kebenarannya termasuk peninjauan lapangan kepada pihak-
pihak/instansi terkait.
19.8 Dalam hal peserta tidak hadir atau tidak memberikan
 - 14 -

tanggapan atas permintaan klarifikasi, maka menggugurkan

peserta.
19.9 Hasil klarifikasi/konfirmasi dapat menggugurkan peserta.

19.10 Dalam hal peserta yang lulus evaluasi kualifikasi kurang dari
3 (tiga), maka prakualifikasi dinyatakan gagal.
19.11 Pokja Pemilihan memasukkan hasil evaluasi kualifikasi pada
aplikasi SPSE.
19.12 Pokja Pemilihan menetapkan persyaratan kualifikasi dalam
LDK yang terdiri atas:
a. Persyaratan kepemilikan izin usaha jasa konstruksi
(IUJK);
b. Persyaratan kepemilikan Sertifikat Badan Usaha (SBU),
dengan ketentuan:
1) Pekerjaan untuk usaha kualifikasi kecil
mensyaratkan paling banyak 1 SBU;
2) Pekerjaan untuk usaha kualifikasi Menengah atau
Besar mensyaratkan paling banyak 2 SBU;
c. Memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
pelaporan perpajakan (SPT Tahunan);
d. Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya
tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak
yang terkait, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau yang bertindak untuk dan atas nama Badan
Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana, dan
pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil
Negara, kecuali yang bersangkutan mengambil cuti
diluar tanggungan Negara;
e. Memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan
jasa konsultansi konstruksi dalam kurun waktu 4
(empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah
maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak,
kecuali bagi pelaku usaha yang baru berdiri kurang dari
3 (tiga) tahun;
f. Memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis;
g. Memiliki Sisa Kemampuan Nyata (SKN) dengan nilai
paling kurang sama dengan 50% (lima puluh per
seratus) dari nilai total HPS, untuk pekerjaan kualifikasi
usaha menengah dan usaha besar.
19.13 Pokja Pemilihan menetapkan kriteria evaluasi teknis
pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis sebagaimana
dimaksud pada 19.12.f dalam LDK.

20. Pembuktian 20.1 Pembuktian kualifikasi dilakukan terhadap peserta yang

Kualifikasi memenuhi persyaratan kualifikasi.
20.2 Pokja pemilihan melaksanakan pembuktian kualifikasi
dengan ketentuan:
a. sekurang-kurangnya 7 (tujuh) peserta dengan nilai
teknis kualifikasi tertinggi yang memenuhi persyaratan
kualifikasi;
b. dalam hal terdapat peserta pada huruf a:
1) yang tidak lulus pembuktian kualifikasi, atau
2) nilai teknis pengalaman setelah pembuktian
kualifikasi menjadi lebih rendah daripada peserta
yang tidak diundang pembuktian kualifikasi,
maka pokja mengundang peserta dengan nilai teknis
kualifikasi berikutnya yang memenuhi persyaratan
kualifikasi sehingga mendapatkan 7 (tujuh) peserta
dengan nilai teknis kualifikasi tertinggi yang lulus
pembuktian (apabila ada);
c. dalam hal peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi
 - 15 -

kurang dari 7 (tujuh) peserta, maka Pokja mengundang

semua peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi.
20.3 Undangan pembuktian kualifikasi harus disampaikan secara
tertulis baik elektronik atau non elektronik.
20.4 Dalam undangan pembuktian kualifikasi sudah menyebutkan
dokumen yang wajib dibawa oleh peserta pada saat
pembuktian kualifikasi.
20.5 Pembuktian kualifikasi dilakukan diluar aplikasi SPSE
(offline) dengan memperhitungkan waktu yang dibutuhkan
untuk kehadiran penyedia dan penyiapan dokumen yang
akan dibuktikan.
20.6 Apabila peserta tidak dapat menghadiri pembuktian
kualifikasi dengan alasan yang dapat diterima, maka Pokja
Pemilihan dapat memperpanjang waktu evaluasi dan
pembuktian kualifikasi paling kurang 1 (satu) hari kerja.
20.7 Dalam hal peserta tidak hadir karena tidak dapat mengakses
data kontak (misal akun email atau no telepon), tidak dapat
dibuka/dihubungi, tidak sempat mengakses atau alasan
teknis apapun dari sisi peserta, maka risiko sepenuhnya ada
pada peserta.
20.8 Wakil peserta yang hadir pada saat pembuktian kualifikasi
adalah:
1. Direksi yang namanya ada dalam akta pendirian/
perubahan atau pihak yang sah menurut akta pendirian/
perubahan;
2. Penerima kuasa dari direksi yang nama penerima
kuasanya tercantum dalam akta pendirian/perubahan;
3. Pihak lain yang bukan direksi dapat menghadiri
pembuktian kualifikasi selama berstatus sebagai tenaga
kerja tetap (yang dibuktikan dengan bukti lapor/potong
pajak PPh Pasal 21 Form 1721 atau Form 1721-A1) dan
memperoleh kuasa dari Direksi yang namanya ada dalam
akta pendirian/perubahan atau pihak yang sah menurut
akta pendirian/perusahaan;
4. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor
pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik; atau
5. pejabat yang menurut Perjanjian Kerja Sama Operasi
(KSO) berhak mewakili KSO.
20.9 Pembuktian kualifikasi dilakukan dengan memverifikasi
kesesuaian data pada informasi Formulir elektonik isian
kualifikasi pada SPSE atau fasilitas lain yang disediakan
dengan dokumen asli, salinan dokumen yang sudah
dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dan meminta salinan
dokumen tersebut, dan/atau melalui fasilitas elektronik yang
disediakan oleh penerbit dokumen. Pembuktian kualifikasi
dapat dilakukan dengan klarifikasi/verifikasi lapangan
apabila dibutuhkan.
20.10 Pembuktian kualifikasi untuk memeriksa/meneliti
pengalaman pekerjaan sejenis dievaluasi dengan cara melihat
dokumen kontrak asli dan Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan/referensi dari pemberi kerja/bukti pembayaran
terakhir/bukti potong pajak pembayaran terakhir dari
pekerjaan yang telah diselesaikan sebelumnya.
20.11 Apabila peserta tidak hadir dalam pembuktian kualifikasi
dan/atau telah diberikan kesempatan namun tetap tidak
dapat menghadiri pembuktian kualifikasi sesuai dengan
20.6, maka peserta dinyatakan gugur.
20.12 Apabila hasil pembuktian kualifikasi ditemukan pemalsuan
data, maka peserta digugurkan, dikenakan sanksi Daftar
Hitam.
20.13 Dalam hal jumlah peserta yang lulus pembuktian kualifikasi
kurang dari 3 (tiga) peserta, maka prakualifikasi dinyatakan
 - 16 -

gagal.

F. Hasil Kualifikasi
21. Penetapan Hasil 21.1 Pokja Pemilihan menetapkan peserta yang lulus pembuktian
Kualifikasi kualifikasi ke dalam Daftar Pendek (shortlist) peserta Seleksi
Jasa Konsultansi.
21.2 Apabila terdapat 2 (dua) atau lebih peserta mendapatkan
nilai teknis kualifikasi yang sama maka penentuan peringkat
peserta didasarkan pada nilai kontrak pekerjaan sejenis
tertinggi dan hal ini dicatat dalam Berita Acara.
21.3 Pokja Pemilihan menetapkan peserta yang lulus pembuktian
kualifikasi ke dalam Daftar Pendek (shortlist) peserta Seleksi
Jasa Konsultansi dengan ketentuan sebagai berikut:
a. berjumlah 7 (tujuh) dalam hal peserta yang lulus
pembuktian kualifikasi lebih dari atau sama dengan 7
(tujuh); atau
b. sejumlah peserta yang lulus pembuktian kualifikasi
dalam hal peserta yang lulus pembuktian kualifikasi
kurang dari 7 (tujuh).
21.4 Dalam hal jumlah peserta yang lulus pembuktian kualifikasi
sebagaimana dimaksud pada 21.3 kurang dari 3 (tiga)
peserta, prakualifikasi dinyatakan gagal.
21.5 Pokja Pemilihan memasukkan Daftar Pendek pada aplikasi
SPSE.

22. Pengumuman Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh Pokja Pemilihan

Hasil Kualifikasi diumumkan oleh Pokja Pemilihan melalui aplikasi SPSE.

23. Sanggahan 23.1 Peserta yang menyampaikan Data Kualifikasi dapat

Kualifikasi mengajukan sanggahan secara elektronik melalui aplikasi
SPSE atas penetapan hasil kualifikasi kepada Pokja Pemilihan
paling lambat 5 (lima) hari kerja setelah pengumuman hasil
kualifikasi.
23.2 Sanggah yang diajukan oleh peserta yang tidak memasukkan
data kualifikasi maka sanggahan tersebut dianggap tidak
memenuhi syarat.
23.3 Sanggahan diajukan oleh peserta dalam masa Sanggah
Kualifikasi apabila menemukan:
a. kesalahan yang substansial dalam proses evaluasi;
b. Dokumen Kualifikasi tidak sesuai dengan ketentuan
dalam Peraturan Perundang-undangan terkait Pengadaan
Barang/Jasa Pemerintah;
c. penyimpangan terhadap ketentuan dan prosedur yang
diatur dalam peraturan terkait Pengadaan Barang/Jasa
Pemerintah serta ketentuan yang telah ditetapkan dalam
Dokumen Kualifikasi;
d. rekayasa/persekongkolan tertentu sehingga menghalangi
terjadinya persaingan usaha yang sehat; dan/atau
e. penyalahgunaan wewenang oleh Pokja Pemilihan,
pimpinan UKPBJ, PPK, dan/atau pejabat yang berwenang
lainnya.
23.4 Pokja Pemilihan memberikan jawaban secara elektronik
melalui aplikasi SPSE atas semua sanggahan paling lambat 3
(tiga) hari kerja setelah masa sanggah berakhir.
23.5 Apabila sanggahan dinyatakan benar dan secara substansial
mempengaruhi hasil evaluasi, maka Pokja Pemilihan
menyatakan prakualifikasi gagal.
23.6 Sanggahan dianggap sebagai pengaduan, dalam hal:
a. sanggahan disampaikan tidak melalui aplikasi SPSE
(offline), kecuali keadaan kahar atau gangguan teknis;
b. sanggahan ditujukan bukan kepada Pokja Pemilihan;
 - 17 -

atau
c. sanggahan disampaikan diluar masa sanggah.
23.7 Sanggahan yang dianggap sebagai pengaduan diproses
sebagaimana penanganan pengaduan.

24. Tindak Lanjut 24.1 Setelah pengumuman adanya prakualifikasi gagal, Pokja
Prakualifikasi Pemilihan atau Pokja Pemilihan pengganti (apabila diganti)
Gagal meneliti dan menganalisis penyebab terjadinya prakualifikasi
gagal, menentukan pilihan langkah selanjutnya, yaitu antara
lain melakukan:
a. evaluasi dan pembuktian kualifikasi ulang terhadap Data
Kualifikasi yang telah masuk;
b. penyampaian ulang Data Kualifikasi hanya untuk peserta
yang memasukkan Data Kualifikasi pada prakualifikasi
yang ditetapkan gagal sebelumnya;
c. prakualifikasi ulang; atau
d. penghentian proses kualifikasi.
24.2 Pokja pemilihan melakukan evaluasi dan pembuktian
kualifikasi ulang apabila terdapat kesalahan dalam evaluasi.
24.3 Pokja pemilihan mengundang peserta yang memasukkan
data kualifikasi pada prakualifikasi yang ditetapkan gagal
sebelumnya untuk menyampaikan Data Kualifikasi ulang,
apabila ditemukan kesalahan yang substansial dalam
Dokumen Kualifikasi atau Dokumen Kualifikasi tidak sesuai
dengan ketentuan dalam Peraturan Perundang-undangan
terkait Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, dengan terlebih
dahulu melakukan perbaikan Dokumen Kualifikasi.
24.4 Khusus untuk kesalahan dalam dokumen kualifikasi berupa
adanya persyaratan yang diskriminatif, maka dilakukan
dengan cara Prakualifikasi Ulang.
24.5 Pokja pemilihan melakukan Prakualifikasi ulang apabila:
a. Terdapat kesalahan/kecurangan dalam pengumuman;
b. Tidak ada peserta yang menyampaikan Dokumen
Kualifikasi sampai dengan batas akhir waktu pemasukan
data kualifikasi;
c. Jumlah peserta yang lulus kualifikasi kurang dari 3
(tiga);
d. seluruh peserta terlibat Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme
(KKN); dan/atau
e. seluruh peserta terlibat persaingan usaha tidak sehat.
24.6 Dalam hal prakualifikasi ulang maka pokja pemilihan
melakukan prakualifikasi ulang dengan ketentuan:
a. apabila hasil prakualifikasi ulang jumlah peserta yang
lulus 2 (dua) peserta, maka dilanjutkan dengan proses
Seleksi.
b. apabila hasil prakualifikasi ulang jumlah peserta yang
lulus 1 (satu) peserta, maka dilanjutkan dengan tahapan
sesuai Penunjukan Langsung.
24.7 Pokja pemilihan melakukan penghentian proses kualifikasi
apabila berdasarkan hasil peninjauan dan komunikasi
dengan PA/KPA/PPK, kebutuhan masih dapat ditunda dan
tidak cukup waktu lagi untuk melaksanakan proses
pemilihan dan/atau pelaksanaan pekerjaan.

25. Undangan Seleksi Pokja pemilihan mengundang Peserta yang masuk dalam daftar
pendek melalui aplikasi SPSE.

26. Pengunduhan Peserta yang diundang dapat mengunduh Dokumen Seleksi melalui
(Download) aplikasi SPSE.
Dokumen Seleksi
Bagi Peserta yang
 - 18 -

Lulus Kualifikasi
 - 19 -

BAB IV
LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

HAL NOMOR IKP KETENTUAN DAN INFORMASI SPESIFIK

A. Identitas 1.1 Identitas Pokja Pemilihan:
Pokja a. Pokja Pemilihan:
Unit Kerja Pengadaan Barang/Jasa
Kementerian Agama, Korwil Prov. Jawa Timur
b. Alamat Pokja Pemilihan:
Jl. Raya Bandara Juanda No.26 Sidoarjo
c. Website LPSE:
http://lpse.kemenag.go.id/eproc4/

B. Lingkup 1.2 dan 7 Lingkup Pekerjaan:

Pekerjaan a. Nama paket pekerjaan:
Pengadaan Jasa Konsultan Pengawasan
Pembangunan Gedung Asrama Siswa
TerpaduMadrasah Aliyah Negeri 1 Jombang Tahun
Anggaran 2021
b. Uraian singkat dan lingkup pekerjaan:
Tercantum dalam KAK
c. Lokasi pekerjaan:
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No. 2 Sengon,
Jombang
d. Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan:
150 (seratus lima puluh) hari kalender sejak SPMK.

C. Sumber 2 1. Pengadaan ini dibiayai dari sumber pendanaan:

Dana DIPA Madrasah Aliyah Negeri 1 Jombang 417910
Tahun Anggaran 2021.
2. Pagu Anggaran: Rp 200.000.000,00
3. Harga Perkiraan Sendiri (HPS): Rp 199.699.016,00

D. Persyaratan 19.12 Persyaratan kualifikasi:

Kualifikasi 1. Peserta yang berbadan usaha harus memiliki surat
Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yang masih
berlaku;
2. Memiliki Sertifikat Badan Usaha (SBU) Jasa
Pengawas Pekerjaan Konstruksi Bangunan Gedung
(RE 201) dengan kualifikasi Usaha Kecil yang masih
berlaku;
3. memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban
pelaporan perpajakan tahun pajak 2020 (SPT
Tahunan)
4. Memiliki akta pendirian perusahaan dan akta
perubahan perusahaan (apabila ada perubahan).
5. Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya
tidak menimbulkan pertentangan kepentingan pihak
yang terkait, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan, yang bertindak untuk dan atas nama
Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi
pidana; dan/atau pengurus/pegawainya tidak
berstatus sebagai Aparatur Sipil Negara, kecuali
yang bersangkutan mengambil cuti diluar
tanggungan Negara.
6. Memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu)
pekerjaan jasa konsultansi konstruksi dalam kurun
 - 20 -

waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan

pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman
subkontrak kecuali bagi Penyedia yang baru berdiri
kurang dari 3 (tiga) tahun.
7. Memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan
sejenis: 20 Pekerjaan; dengan ketentuan:
a. nilai ambang batas total minimal sebesar 70;
b. Pengalaman pada pekerjaan sejenis dalam
waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir, dengan
bobot 30%; (diisi 25-40)
c. Kesesuaian besaran nilai pekerjaan sejenis
tertinggi yang pernah diselesaikan dalam waktu
10 (sepuluh) tahun terakhir dengan nilai
pekerjaan yang dikompetisikan dengan bobot
40%; (diisi 35-45)
d. Pengalaman pekerjaan sejenis dalam waktu 10
(sepuluh) tahun terakhir, pada lokasi yang sama
pada tingkat Provinsi dengan bobot 25%; (diisi
20-30)
e. Domisili Perusahaan di tingkat Provinsi Jawa
Timur sama dengan lokasi pekerjaan dengan
bobot 5%;
f. Total jumlah b+c+d+e = 100%.

E. Kriteria 19.13 Evaluasi Teknis pengalaman mengerjakan pekerjaan

Evaluasi sejenis dilakukan dengan ketentuan:
Teknis a. Pengalaman perusahaan peserta harus diisi dalam
Kualifikasi isian kualifikasi pada SPSE atau dengan mengunggah
bukti kontrak sebelumnya/ referensi dari pemberi
kerja/bukti pembayaran terakhir/bukti potong pajak
pembayaran terakhir, yang menunjukkan kinerja
perusahaan peserta yang bersangkutan selama 10
(sepuluh) tahun terakhir.
b. Apabila isian pengalaman dalam isian kualifikasi
SPSE atau bukti kontrak/referensi dari pemberi
kerja/bukti pembayaran terakhir/bukti potong pajak
pembayaran terakhir yang diunggah tidak bisa
dibuktikan maka pengalaman tersebut tidak dinilai.

1. Unsur pengalaman pada pekerjaan sejenis dalam

waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir, dengan
ketentuan penilaian:
1) Memiliki ≥ 20 paket pekerjaan diberi nilai 100;
2) Memiliki 12 s/d 19 paket pekerjaan diberi nilai
75;
3) Memiliki 7 s/d 11 paket pekerjaan diberi nilai 50;
4) Memiliki ≤ 6 paket pekerjaan sejenis diberi nilai
25;
5) Nilai yang didapatkan x bobot pengalaman
melaksanakan pekerjaan sejenis = NILAI BOBOT
pengalaman melaksanakan pekerjaan sejenis
(NPS).
2. Unsur besaran nilai pekerjaan sejenis tertinggi yang
pernah diselesaikan dalam waktu 10 (sepuluh) tahun
terakhir terhadap nilai pekerjaan yang dikompe-
tisikan, dengan ketentuan penilaian:
1) HPS dijadikan pembanding untuk mendapatkan
nilai peserta. Nilai yang diperoleh dikali dengan
bobot sub unsur.
2) Apabila nilai pengalaman pekerjaan sejenis
tertinggi peserta lebih besar dari HPS maka peserta
mendapat nilai maksimal unsur.
 - 21 -

Rumusan penghitungan sebagai

JumlahPaketPengalamanX
berikut:NilaiPengalamanX = JumlahPaketPengalamanTertinggi ×
100 × Bobot
Keterangan:
NP = Nilai bobot kesesuaian
besaran nilai pekerjaan
sejenis
X = Nama perusahaan
NPT X = Nilai pekerjaan sejenis
tertinggi perusahaan X
HPS = Harga Perkiraan Sendiri
3. Unsur pengalaman pada pekerjaan sejenis dalam
waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir pada lokasi yang
sama pada tingkat Provinsi, dengan ketentuan
penilaian:
1) Memiliki ≥ 20 paket pekerjaan diberi nilai 100;
2) Memiliki 12 s/d 19 paket pekerjaan sejenis
diberi nilai 75;
3) Memiliki 7 s/d 11 paket pekerjaan sejenis diberi
nilai 50;
4) Memiliki ≤ 6 paket pekerjaan sejenis diberi nilai
25;
5) Nilai yang didapatkan x bobot pengalaman
melaksanakan kegiatan sejenis = NILAI BOBOT
pengalaman melaksanakan kegiatan di lokasi
kegiatan (NLK).
4. Unsur domisili Perusahaan sama dengan lokasi
pekerjaan Kabupaten/Kota diberi nilai 5% (NDP);
5. NILAI TEKNIS KUALIFIKASI = Nilai Pengalaman
Sejenis (NPS) + Nilai Pengalaman Sejenis Tertinggi
(NP) + Nilai Pengalaman di Lokasi Kegiatan (NLK) +
Nilai Domisili Perusahaan (NDP)
 - 22 -

BAB V
ISIAN DATA KUALIFIKASI

Isian Data Kualifikasi berbentuk Isian Elektronik Data Kualifikasi

yang tersedia pada aplikasi SPSE
 - 23 -

BAB VI
PETUNJUK PENGISIAN DATA KUALIFIKASI

Petunjuk Pengisian mengikuti petunjuk dan penggunaan aplikasi SPSE (User Guide).
 - 24 -

BAB VII
TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI

A. Data Kualifikasi yang akan dievaluasi harus memenuhi persyaratan sesuai yang
tercantum dalam Lembar Data Kualifikasi.
B. Tata cara penilaian untuk setiap persyaratan kualifikasi adalah sebagai berikut:
1. Pokja pemilihan melihat kesesuaian antara persyaratan pada LDK dengan Formulir
Isian Kualifikasi yang telah diisi oleh peserta pada SPSE.
2. Persyaratan Izin Usaha Jasa Konstruksi, Sertifikat Badan Usaha, Sertifikat lainnya
(apabila disyaratkan) dengan ketentuan:
a. Pokja pemilihan memeriksa masa berlaku izin/sertifikat dengan ketentuan:
1) Izin/sertifikat yang habis masa berlakunya sebelum batas akhir pemasukan
Dokumen Kualifikasi tidak dapat diterima dan penyedia dinyatakan gugur;
2) Dalam hal masa berlaku izin/sertifikat habis setelah batas akhir pemasukan
Dokumen Kualifikasi, maka Peserta harus menyampaikan izin/sertifikat yang
sudah diperpanjang kepada Pejabat Pembuat Komitmen saat rapat persiapan
penunjukan penyedia.
3) Dalam hal IUJK diterbitkan oleh lembaga online single submission (OSS), IUJK
badan usaha harus sudah berlaku efektif pada saat rapat persiapan
penunjukan penyedia;
4) Khusus untuk SBU, tidak perlu mengevaluasi registrasi tahunan, melainkan
cukup memperhatikan masa berlaku SBU.
b. Pokja Pemilihan dapat memeriksa kesesuaian izin/sertifikat dengan menghubungi
penerbit dokumen, dan/atau mengecek melalui layanan daring (online) milik
penerbit dokumen yang tersedia.
3. Persyaratan NPWP dan kewajiban pelaporan perpajakan tahun pajak terakhir (SPT
Tahunan) dapat dikecualikan untuk peserta yang secara peraturan perpajakan belum
diwajibkan memiliki laporan perpajakan tahun terakhir, misalnya baru berdiri
sebelum batas waktu laporan pajak tahun terakhir.
4. Persyaratan akta pendirian perusahaan disertai dengan akta perubahan perusahaan
(apabila ada perubahan). Akta asli/legalisir wajib dibawa pada saat pembuktian
kualifikasi.
5. Khusus untuk pekerjaan jasa konsultansi konstruksi yang diperuntukkan bagi
percepatan pembangunan kesejahteraan di Provinsi Papua dan Provinsi Papua Barat:
a. Domisili Pelaku Usaha Papua wajib berada pada Provinsi lokasi pelaksanaan
pekerjaan (Provinsi Papua atau Provinsi Papua Barat);
b. Pembuktian Pelaku Usaha Papua yaitu dengan:
1) jumlah kepemilikan saham Orang Asli Papua (OAP) yaitu lebih besar dari
50% (lima puluh persen);
2) Direktur Utama dijabat oleh OAP; dan
3) jumlah pengurus badan usaha yang dijabat oleh OAP lebih besar dari 50%
(lima puluh persen) apabila berjumlah gasal dan minimal 50% (lima puluh
persen) apabila berjumlah genap
c. Pembuktian OAP dilakukan dengan:
1) Kartu Tanda Penduduk Elektronik (e-KTP);
2) Kartu keluarga yang dilegalisir oleh pejabat/pemerintah kabupaten/kota
setempat yang berwenang; dan
3) surat kenal/akta lahir.
6. Pernyataan Tidak masuk dalam Daftar Hitam, keikutsertaannya tidak menimbulkan
pertentangan kepentingan pihak yang terkait, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau yang bertindak
untuk dan atas nama Badan Usaha tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana, dan
pengurus/pegawai tidak berstatus Aparatur Sipil Negara, kecuali yang bersangkutan
mengambil cuti diluar tanggungan Negara, dengan ketentuan:
a. Ketentuan ini berbentuk pernyataan oleh peserta pada aplikasi SPSE. Tidak perlu
 - 25 -

dinyatakan dalam surat pernyataan;

b. Apabila suatu saat ditemukan bukti bahwa peserta mengingkari pernyataan
ini/menyampaikan informasi yang tidak besar terhadap pernyataan ini, maka
dapat menjadi dasar untuk pengenaan sanksi daftar hitam.
7. Persyaratan memiliki pengalaman paling kurang 1 (satu) pekerjaan jasa konsultansi
konstruksi dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, dengan ketentuan:
a. Pengalaman diambil dari daftar pengalaman pada isian kualifikasi yang
dibuktikan pada saat pembuktian kualifikasi dengan membawa Kontrak Asli dan
Berita Acara Serah Terima/referensi dari pemberi kerja/bukti pembayaran
terakhir/bukti potong pajak pembayaran terakhir;
b. Khusus untuk pengalaman sebagai subkontraktor, maka selain membawa dan
memperlihatkan kontrak subkontrak, juga harus dilengkapi dengan surat
referensi dari PPK/Pemilik Pekerjaan yang menyatakan bahwa peserta memang
benar adalah subkontrak untuk pekerjaan dimaksud.
8. Memiliki pengalaman mengerjakan pekerjaan sejenis dengan ketentuan:
a. Pengalaman yang dapat dinilai adalah pengalaman pekerjaan yang diserah-
terimakan dalam 10 (sepuluh) tahun terakhir, dihitung berdasarkan tahun
anggaran diumumkannya pengadaan jasa konsultansi konstruksi (contoh:
pengadaan diumumkan 15 Mei tahun 2021, maka pengalaman yang dapat
dinilai adalah pengalaman yang diserahterimakan mulai 01 Januari tahun 2011);
b. Pengalaman pekerjaan sejenis dibuktikan pada saat pembuktian kualifikasi
dengan cara melihat dokumen kontrak asli dan Berita Acara Serah Terima
Pekerjaan/ referensi dari pemberi kerja/bukti pembayaran terakhir/bukti potong
pajak pembayaran terakhir dari pekerjaan yang telah diselesaikan sebelumnya;
c. Khusus untuk pengalaman sebagai subkontraktor, maka selain membawa dan
memperlihatkan kontrak subkon, juga harus dilengkapi dengan surat referensi
dari PPK/Pemilik Pekerjaan yang menyatakan bahwa peserta memang benar
adalah subkon untuk pekerjaan dimaksud;
d. Pengalaman pekerjaan sejenis tertinggi dinilai berdasarkan nilai kontrak dan
status peserta pada saat menyelesaikan pekerjaan tersebut:
1) sebagai anggota KSO/leadfirm KSO mendapat bobot nilai sesuai dengan
porsi/sharing kemitraan;
2) sebagai sub penyedia jasa mendapat nilai sebesar nilai pekerjaan yang
disubkontrakkan kepada penyedia jasa tersebut.
9. Persyaratan Sisa Kemampuan Nyata (SKN) (apabila disyaratkan), dengan ketentuan:
a. Peserta wajib menyampaikan laporan keuangan saat pemasukan dokumen
kualifikasi. Dalam hal ber-KSO, laporan keuangan disampaikan oleh seluruh
anggota KSO, dengan ketentuan:
1) untuk Usaha Menengah, laporan keuangan yang telah diaudit oleh Kantor
Akuntan Publik; atau
2) untuk Usaha Besar, laporan keuangan yang telah diaudit oleh Kantor
Akuntan Publik yang di registrasi sesuai ketentuan peraturan perundangan;
b. Rumusan Sisa Kemampuan Nyata (SKN)
SKN = KN - Σnilai kontrak paket pekerjaan yang sedang dikerjakan
KN = fp x MK
MK = fl x KB
KN = Kemampuan Nyata
fp = Faktor perputaran modal (untuk usaha menengah dan besar,
fp = 7)
MK = Modal kerja
fl = Faktor likuiditas (untuk usaha menengah dan besar, fl = 0,6)
KB = Kekayaan Bersih/total ekuitas yang dilihat dari neraca
keuangan tahun terakhir
c. Σnilai kontrak paket pekerjaan adalah jumlah nilai kontrak dikurangi prestasi
pekerjaan yang sudah disetujui progresnya oleh pengguna jasa/pemilik pekerjaan,
diambil dari isian Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan dalam Formulir Isian
Kualifikasi. Dalam hal ber-KSO, paket pekerjaan yang dihitung adalah dari semua
anggota KSO.
d. SKN harus sama atau lebih besar dari 50% (lima puluh per seratus) nilai total HPS.
 - 26 -

e. Apabila ditemukan bukti peserta tidak mengisi daftar pekerjaan yang sedang
dikerjakan walaupun sebenarnya ada pekerjaan yang sedang dikerjakan, maka
apabila pekerjaan tersebut menyebabkan SKN peserta tidak memenuhi, maka
dinyatakan gugur, dikenakan sanksi daftar hitam.
C. dalam hal peserta melakukan KSO :
1) Data kualifikasi untuk peserta yang melakukan Kerja Sama Operasi disampaikan
oleh pejabat yang menurut perjanjian Kerja Sama Operasi berhak mewakili KSO
(leadfirm);
2) peserta wajib menyampaikan perjanjian Kerja Sama Operasi sesuai ketentuan;
3) Formulir Isian Kualifikasi untuk KSO yang tidak dibubuhi materai tidak digugurkan,
peserta diminta untuk melakukan pemeteraian kemudian sesuai UU Bea Meterai.
D. Pokja Pemilihan memeriksa dan membandingkan antara persyaratan pada Dokumen
Kualifikasi dengan data kualifikasi peserta yang tercantum pada aplikasi SPSE dalam hal:
1) kelengkapan dan keabsahan Data Kualifikasi, dilakukan dengan Sistem Gugur;
2) pemenuhan persyaratan teknis kualifikasi, dilakukan dengan Sistem Pembobotan
dengan ambang batas minimal;
3) Untuk KSO, maka penilaian teknis kualifikasi dilakukan berdasarkan penggabungan
anggota KSO.
E. Peserta yang memenuhi persyaratan kualifikasi dilanjutkan dengan pembuktian
kualifikasi.
F. Pada tahap Pembuktian Kualifikasi:
1. Pokja memeriksa legalitas wakil peserta yang hadir pada saat pembuktian kualifikasi
dengan cara:
a. Meminta identitas diri (KTP/SIM/Passport);
b. Membandingkan identitas wakil peserta dengan Akta Pendirian/Perubahan
Terakhir untuk memastikan bahwa wakil peserta adalah Direksi yang namanya
tertuang dalam Akta;
c. Apabila Akta Pendirian/Perubahan Perusahaan tidak memuat nama direksi
(Misalnya perusahaan TBK atau BUMN/BUMD), maka pokja meminta surat
pengangkatan sebagai direksi sesuai ketentuan yang tercantum dalam Akta
Pendirian/Perubahan (Misalnya diangkat oleh RUPS, maka meminta surat
keputusan RUPS);
d. Apabila yang hadir bukan Direksi, maka Pokja meminta Bukti Lapor/Potong
Pajak SPT PPh Pasal 21 Form 1721 atau 1721-A1 yang memuat identitas wakil
peserta sebagai karyawan tetap pada perusahaan yang diwakili serta meminta
Surat Kuasa yang ditandatangani oleh Direksi yang Namanya ada di dalam akta
atau pihak lain yang berdasarkan Akta Pendirian/Perubahan berhak untuk
mewakili perusahaan.
2. Pokja membandingkan kesesuaian antara Ijin Usaha Jasa Konstruksi, Sertifikat Badan
Usaha, Sertifikat Lain (Apabila dipersyaratkan), NPWP, Bukti Pajak Tahun Terakhir,
Bukti Setor pajak, Akta Pendirian/Perubahan Terakhir, dan laporan keuangan, serta
kontrak pekerjaan dengan yang disampaikan dalam formulir isian kualifikasi,
dengan ketentuan:
a. Apabila ditemukan ketidaksesuaian data, maka dinyatakan gugur;
b. Apabila ditemukan pemalsuan berdasarkan hasil klarifikasi kepada penerbit
dokumen, maka peserta selain dinyatakan gugur juga dikenakan sanksi daftar
hitam.
3. Pokja memeriksa bukti pengalaman pekerjaan yang disampaikan dalam Formulir
Isian Kualifikasi berdasarkan Kontrak dan Berita Acara Serah terima, dengan
ketentuan:
a. Apabila bukti pengalaman pekerjaan lebih banyak dibandingkan dengan yang
tercantum pada Formulir Isian Kualifikasi, maka yang dinilai adalah pengalaman
yang tercantum dalam isian kualifikasi;
b. Apabila bukti pengalaman pekerjaan lebih sedikit dibandingkan dengan yang
tercantum pada Formulir Isian Kualifikasi, maka yang dinilai adalah pengalaman
berdasarkan bukti pengalaman yang disampaikan;
c. Apabila ditemukan pemalsuan berdasarkan hasil klarifikasi kepada penerbit
dokumen, maka peserta selain dinyatakan gugur juga dikenakan sanksi daftar
hitam.
G. Apabila ditemukan hal-hal dan/atau data yang kurang jelas maka Pokja Pemilihan dapat
meminta peserta untuk menyampaikan klarifikasi secara tertulis, termasuk dapat
melakukan peninjauan lapangan pada pihak-pihak/instansi terkait, namun tidak boleh
 - 27 -

mengubah substansi formulir isian kualifikasi.