DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

PEKERJAAN :
MANAJEMEN KONSTRUKSI (MK) - PEMBANGUNAN PUSKESMAS
KANDAI

LOKASI :
KOTA KENDARI

Jalan Kijang Kompl. Perumnas Poasia Permai Blok D No. 24 Telp (0401) 3005423
Kendari - Sultra
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ERFAN POLEANTO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. KAISON KONSULTAN

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Manajemen Konstruksi (MK) – Pembangunan

Puskesmas Kandai pada Kelompok Kerja Pemilihan Jasa Konsultansi VIII UKPBJ Kota
Kendari Tahun Anggaran 2021 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN).

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana

Kendari, 17 September 2021

CV. KAISON KONSULTAN

ERFAN POLEANTO Y, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERFAN POLEANTO Y, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. KAISON KONSULTAN
Alamat : Jln. Kijang Komp. Perumnas Poasia Permai Blok D No. 24
Kendari
Telepon/Fax. : (0401) 3005423
E-mail : kaison.konsultan@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Notaris Hidayat, SH No. 178 Tanggal 30 Januari 2008,
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar
hitam
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;

A. Data Administrasi
1. Umum

1. Nama (CV) : CV. KAISON KONSULTAN

:
2. Status (CV)
Pusat ✓ Cabang

Jl. Kijang Komp. Perumnas Poasia Permai Blok D No.

3. Alamat (CV) :
24
No. Telepon :
(0401) 3005423
No Fax :
-
E-mail :
kaison.konsultan@yahoo.co.id

Jl. Kijang Komp. Perumnas Poasia Permai Blok D No.

4. Alamat Kantor Pusat :
24
No. Telepon :
(0401) 3005423
No Fax :
-
E mail :
kaison.konsultan@yahoo.co.id
B. Ijin Usaha

1. No. SIUJK Perencanaan : 65/IZN/I/2018/046, Tgl 19 Januari 2018

Masa berlaku ijin usaha : s/d 19 Januari 2021
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Kendari

No. SBU
- Perencana Rekayasa
- Arsitektur
- Pengawas Rekayasa
- Penataan Ruang
- Konsultansi Lainnya
:
: 0598237, Tanggal 19 April 2018
: 0598251, Tanggal 19 April 2018
: 0598253, Tanggal 19 April 2018
: 0598252, Tanggal 19 April 2018
: 0400520, Tanggal 22 Desember 2016

No. Registrasi SBU

- Perencana Rekayasa
- Arsitektur
- Pengawas Rekayasa
- Penataan Ruang
- Konsultansi Lainnya
: 1-7471-02-008-1-21-006314, Tgl 19 April. 2018
: 1-7471-01-008-1-21-006314, Tgl 19 April. 2018
: 2-7471-14-008-1-21-006314, Tgl 19 April. 2018
: 1-7471-03-008-1-21-006314, Tgl 19 April. 2018
: 4-7471-04-008-1-21-006314, Tgl 12 Feb. 2020

Klasifikasi : Kecil
Kualifikasi : K2
Masa berlaku ijin SBU : 13 Febrari 2023
Penerbit SBU : LPJKN/LPJKD

C. Ijin Lainnya

1. No. Surat Izin : 01/IZN/I/2018/184, Tgl 16 Januari 2018

Masa berlaku ijin usaha : s/d 16 Januari 2022
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Kendari

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV. Kaison Konsultan

a. Nomor : 178
b. Tanggal : 30 Januari 2008
c. Nama Notaris : Hidayat, SH.

2. Akta Perubahan CV. Kaison Konsultan

a. Nomor : 309
b. Tanggal : 09 April 2021
c. Nama Notaris : Karlina, SH M.Kn.

E. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris (untuk PT)
 Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

-- --- --- ---

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan
1 Erfan Poleanto y. ST 20.5004.22183.0001 Direktur

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) /Susunan Persero (untuk CV)
N Persen
Nama No. KTP Alamat
o tase

1 Erfan Poleanto Y. ST 20.5004.22183.0001 Jl. Sao-sao BTN I Blok H/3 35 %

2 Latif 20.0310.050462.0001 Baini Sampara 10 %

3 Ramlah 20.5003.550770.0001 Permunas Poasi Blok D.24 55 %

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak 02.679.012.1-811.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Nomor : 30121406489212024441

Terakhir Tgl. 24 April 2021

3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga Bulan Desember 2014 (6 Januari 2015)

bulan terakhir Nomor/Tanggal S-01000405/PPN1111/WPJ.15/KP.0503/2015
S-01000397/PPN2114/WPJ.15/KP.0503/2015
S-01000296/PPN1111/WPJ.15/KP.0503/2015
I. Data Pengalaman Sejenis Perusahaan 10 (Sepuluh ) Tahun Terakhir CV. KAISON KONSULTAN
Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut
Bidang/Sub Lokasi
No. Nama Paket Pekerjaan
Bidang Pekerjaan Nama Alamat/Telp. No./Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah
(Dlm Ribuan) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TAHUN 2020
1 Konsultan MK / Supervisi PSU dan Landscape Konsultansi Lainnya / Jasa Kabupaten Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Susun Kompleks Ruko 12/MK-REVSUN- 74.800 11-Dec-20 11-Dec-20
Rumah Susun Ponpes Al- Ikhlas Konawe Manajemen Proyek Terkait dan Rumah Khusus Prov. Sultra Spazia Citra land K1 KONAWE/SNVT-PnP-
Kontruksi Bangunan Konawe No. 1 Kendari SULTRA/X/2020

13-Oct-20
Laharudi, ST
2 Konsultan MK / Supervisi Revitalisasi Rumah Konsultansi Lainnya / Jasa Kota Kendari Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Susun Kompleks Ruko 04.4/MK-REVSUN-PPS/SNVT- 99.323 03-Oct-20 03-Oct-20
Susun PPS (Pelabuhan Perikanan Samudra) Manajemen Proyek Terkait dan Rumah Khusus Prov. Sultra Spazia Citra land K1
Kendari Kontruksi Bangunan No. 1 Kendari PnP-SULTRA/VII/2020

06-Jul-20
Baso Amrin Natsir ST
3 Konsultan MK / Supervisi Revitalisasi Rumah Konsultansi Lainnya / Jasa Kota Kendari Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Susun Kompleks Ruko 04.6/MK-REVSUN-PPS/SNVT- 98.498 03-Oct-20 03-Oct-20
Susun PNS Pemkab Kolaka Timur Kab. Kolaka Manajemen Proyek Terkait dan Rumah Khusus Prov. Sultra Spazia Citra land K1
Timur Kontruksi Bangunan No. 1 Kendari PnP-SULTRA/VII/2020

06-Jul-20
Baso Amrin Natsir ST

TAHUN 2019
1 Konsultan MK / Supervisi Pembangunan Rumah Konsultansi Lainnya / Jasa Kabupaten Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Susun Jl. Martandu 010.1/MK-RUSUN-KNW/SNVT- 600.055 15/10/2019 15/10/2019
Susun Ponpes Al- Ikhlas Konawe Sulawesi Manajemen Proyek Terkait Konawe dan Rumah Khusus Prov. Sultra (RukoPanjang) No. 9 PnP-SULTRA/III/2019
Tenggara I Kontruksi Bangunan Anduonohu Kota
Kendari 18-Mar-19

Jasman ST

TAHUN 2018
2 Konsultansi Lainnya / Jasa Kabupaten Buton Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Susun Jalan Durian No. 5 04.5/MKS-BUTUR/SNVT-PnP- 150.300 31-Dec-18 31-Dec-18
Konsultan MK/ Supervisi Pembangunan Rumah
Manajemen Proyek Terkait dan Rumah Khusus Prov. Sultra Andounohu Kota
Khusus Kabupaten Buton Utara
Kontruksi Bangunan Utara Kendari SULTRA/XI/2018

06-Nov-18
Jasman, ST
3 Konsultan MK/ Supervisi Pembangunan Rumah Konsultansi Lainnya / Jasa Kabupaten Buton Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Susun Jalan Durian No. 5 04.6/MKS-BUTUR/SNVT-PnP- 139.300 31-Dec-18 31-Dec-18
Khusus Kabupaten Buton Selatan Manajemen Proyek Terkait Selatan dan Rumah Khusus Prov. Sultra Andounohu Kota SULTRA/XI/2018
Kontruksi Bangunan Kendari
06-Nov-18
Jasman, ST

TAHUN 2017
1 93 Jasa Konsultasi Manajemen Kontruksi Konsultansi Lainnya / Jasa Kab. Buton PPK Rumah Susun dan Rumah Khusus Jl. Martandu 044/SP/PPK-KHS/SNVT-PP- 237.700 19-Sep-17 19-Sep-17
Pembangunan Rumah Khusus Manajemen Proyek Terkait Utara SNVT Penyediaan Perumahan Prov. Sultra (RukoPanjang) No. 9 SULTRA/I/2017
Kontruksi Bangunan Kab. Bombana T.A 2017 Anduonohu Kota 17 Januari 2017
Musniar M Silondae., ST., M.Si Kendari
 Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut
Bidang/Sub Lokasi
No. Nama Paket Pekerjaan
Bidang Pekerjaan Nama Alamat/Telp. No./Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah
(Dlm Ribuan) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
TAHUN 2013
13 31.a Konsultansi Lainnya / Jasa Prov. Sultra Satuan Kerja PKP Prov Sultra, PPK Jl. La Ute No. 134 HK.02.03/PKP-PPIP-KONS/01 519.530 17-Oct-13 17-Oct-13
Konsultan Manajemen Kabupaten (KMK)
Manajemen Proyek Terkait Prgram Infrastruktur Perdesaan, Kota Kendari
Kontruksi Bangunan 22 Maret 2013
Daryono Catur Suprapto, SE, ST

TAHUN 2012
16 16.c Konsultan Manajemen Kabupaten Kegiatan PPIP Konsultansi Lainnya / Jasa Prov. Sultra Satuan Kerja PKP Prov Sultra, PPK Jl. La Ute No. 134 HK.02.03/PKP-PPIP-KONS/002 497.990 28-Dec-12 28-Dec-12
APBN-P Manajemen Proyek Terkait Prgram Infrastruktur Perdesaan Prov. Kota Kendari
Kontruksi Bangunan Sultra 15 Oktober 2012
Ir. Muh. Ramlan
 Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak *) Tanggal Selesai Menurut
Bidang/Sub Lokasi
No. Nama Paket Pekerjaan
Bidang Pekerjaan Nama Alamat/Telp. No./Tanggal Nilai Kontrak BA. Serah
(Dlm Ribuan) Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

J DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak *) Progres Terakhir
Sub Bidang Pekerjaan Lokasi
No. Bidang Pekerjaan
Nama Alamat/Telp. No./Tanggal Nilai Kontrak Presstasi Kerja
(Dlm Ribuan) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

CV. Kaison Konsultan,

Erfan Poleanto, Y. ST
Direktur
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi, berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Kendari, 17 September 2021

Hormat Kami,
CV. KAISON KONSULTAN

ERFAN POLEANTO Y, ST
Direktur