PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ERFAN POLEANTO, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. KAISON KONSULTAN

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Manajemen Konstruksi (MK) – Pembangunan

Puskesmas Kandai pada Kelompok Kerja Pemilihan Jasa Konsultansi VIII UKPBJ Kota
Kendari Tahun Anggaran 2021 dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN).

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan

3. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia menerima sanksi administrasi, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana

Kendari, 17 September 2021

CV. KAISON KONSULTAN

ERFAN POLEANTO Y, ST
Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ERFAN POLEANTO Y, ST

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV. KAISON KONSULTAN
Alamat : Jln. Kijang Komp. Perumnas Poasia Permai Blok D No. 24
Kendari
Telepon/Fax. : (0401) 3005423
E-mail : kaison.konsultan@yahoo.co.id

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Notaris Hidayat, SH No. 178 Tanggal 30 Januari 2008,
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I ;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana ;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar
hitam
7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;

A. Data Administrasi
1. Umum

1. Nama (CV) : CV. KAISON KONSULTAN

:
2. Status (CV)
Pusat ✓ Cabang

Jl. Kijang Komp. Perumnas Poasia Permai Blok D No.

3. Alamat (CV) :
24
No. Telepon :
(0401) 3005423
No Fax :
-
E-mail :
kaison.konsultan@yahoo.co.id

Jl. Kijang Komp. Perumnas Poasia Permai Blok D No.

4. Alamat Kantor Pusat :
24
No. Telepon :
(0401) 3005423
No Fax :
-
E mail :
kaison.konsultan@yahoo.co.id
B. Ijin Usaha

1. No. SIUJK Perencanaan : 65/IZN/I/2018/046, Tgl 19 Januari 2018

Masa berlaku ijin usaha : s/d 19 Januari 2021
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Kendari

No. SBU
- Perencana Rekayasa
- Arsitektur
- Pengawas Rekayasa
- Penataan Ruang
- Konsultansi Lainnya
:
: 0598237, Tanggal 19 April 2018
: 0598251, Tanggal 19 April 2018
: 0598253, Tanggal 19 April 2018
: 0598252, Tanggal 19 April 2018
: 0400520, Tanggal 22 Desember 2016

No. Registrasi SBU

- Perencana Rekayasa
- Arsitektur
- Pengawas Rekayasa
- Penataan Ruang
- Konsultansi Lainnya
: 1-7471-02-008-1-21-006314, Tgl 19 April. 2018
: 1-7471-01-008-1-21-006314, Tgl 19 April. 2018
: 2-7471-14-008-1-21-006314, Tgl 19 April. 2018
: 1-7471-03-008-1-21-006314, Tgl 19 April. 2018
: 4-7471-04-008-1-21-006314, Tgl 12 Feb. 2020

Klasifikasi : Kecil
Kualifikasi : K2
Masa berlaku ijin SBU : 13 Febrari 2023
Penerbit SBU : LPJKN/LPJKD

C. Ijin Lainnya

1. No. Surat Izin : 01/IZN/I/2018/184, Tgl 16 Januari 2018

Masa berlaku ijin usaha : s/d 16 Januari 2022
Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Kendari

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian CV. Kaison Konsultan

a. Nomor : 178
b. Tanggal : 30 Januari 2008
c. Nama Notaris : Hidayat, SH.

2. Akta Perubahan CV. Kaison Konsultan

a. Nomor : 309
b. Tanggal : 09 April 2021
c. Nama Notaris : Karlina, SH M.Kn.

E. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris (untuk PT)
 Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan

-- --- --- ---

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No Nama No. KTP
Perusahaan
1 Erfan Poleanto y. ST 20.5004.22183.0001 Direktur

F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) /Susunan Persero (untuk CV)
N Persen
Nama No. KTP Alamat
o tase

1 Erfan Poleanto Y. ST 20.5004.22183.0001 Jl. Sao-sao BTN I Blok H/3 35 %

2 Latif 20.0310.050462.0001 Baini Sampara 10 %

3 Ramlah 20.5003.550770.0001 Permunas Poasi Blok D.24 55 %

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak 02.679.012.1-811.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Nomor : 30121406489212024441

Terakhir Tgl. 24 April 2021

3. Laporan Bulanan PPH/PPN tiga Bulan Desember 2014 (6 Januari 2015)

bulan terakhir Nomor/Tanggal S-01000405/PPN1111/WPJ.15/KP.0503/2015
S-01000397/PPN2114/WPJ.15/KP.0503/2015
S-01000296/PPN1111/WPJ.15/KP.0503/2015