FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUMARTIN

Jabatan : Direktris
Bertindak untuk dan : CV. ESTETIKA ENGINEERING CONSULTANT
atas nama
Alamat : Desa Benua Kec. Benua Kab. Konawe Selatan-Sultra

Telepon / Fax : HP. 0813 4187 2250

E-mail : estetika_j4mas@rocketmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte Notaris
Nomor : 44 oleh Achmad, SH Tanggal 15 April 2010.

2. saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.

5. badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6.
salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam;

7. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;

A. Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. ESTETIKA ENGINEERING CONSULTANT

2. Status : V Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Desa Benua Kec. Benua Kab. Konawe Selatan-Sultra
No. Telpon : HP. 0813 4187 2250
No. Fax : -
E-Mail : estetika_j4mas@rocketmail.com

4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telpon : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akte Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor : 44
b. Tanggal : 15 April 2010
c. Nama Notaris : Achmad, SH
d. Nomor Reg. Pengesahan : -
Kantor Wilayah Hukum dan HAM

2. Perubahan Terakhir Akte Pendirian/Anggaran Dasar

a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
d. Nomor Persetujuan : AHU-15029.AH.01.01. Tahun 2011
Kantor Wilayah Hukum dan HAM

C. Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam Badan

No. Nama Nomor Identitas
Usaha

1 SUMARTIN 7402324208840002 Direktris

2 JABIRUDDIN 7402320308780001 Wakil Direktris

D. Izin Usaha

No. Surat Izin Usaha SITU : 517/0574.17/SITU/BPTSP/2014 Tanggal, 15 Desember 2014

Masa berlaku izin usaha : 15 Desember 2014 s/d 15 Desember 2019
Instansi pemberi izin usaha : An. Bupati Konawe Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Konawe
Kualifikasi Usaha : Kecil (K2)
Klasifikasi Usaha : Konsultansi
E. Izin Lainnya

No. SBU : 2-7405-14-086-1-21-004551 Tanggal, 21 Januari 2019

Masa berlaku izin usaha : 21 Januari 2019 s/d 20 Januari 2022
Instansi pemberi izin usaha : LPJK Provinsi Sulawesi Tenggara

No. IUJK : 1-7403-2-00007-004551 Tanggal, 03 Januari 2017

Masa berlaku izin usaha : 03 Januari 2017 Sd 31 Desember 2019
Instansi pemberi izin usaha : An. Bupati Konawe
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Konawe

No. TDP : 211237100028 Tanggal, 12 Februari 2019

Masa berlaku izin usaha : 12 Februari 2019 s/d 12 Februari 2024
Instansi pemberi izin usaha : An. Bupati Konawe
Badan Penanaman Modal dan Perizinan Daerah Kabupaten Konawe

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero ( untuk CV / Firma )

No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

1 SUMARTIN 7402324208840002 Kelurahan Konawe RT.001 RW.001 70%

Kecamatan Konawe Kab. Konawe

2 JABIRUDDIN 7402320308780001 Kelurahan Konawe RT.002 RW.003 30%

Kecamatan Konawe Kab. Konawe

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 03.021.810.1-811.000

b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir : Nomor : S-05001851/PPWBIDR/WPJ.15/KP.0503/2019

PPH1771 (E-SPT) Tanggal : 11 Februari 2019
G. Data Personalia (Tenaga Ahli tetap Perusahaan)

Tanggal / Bulan / Tingkat Keahlian/ Pengalaman Kemampuan Tahun

No. Nama Tahun Lahir Pendidikan Spesialisasi Kerja Manajerial Sertifikat/
( Tahun ) Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8

Mustamar, ST 28 Juli 1980 Ahli Muda Teknik Bangunan

1 S1 Teknik Sipil 14 Tahun Teknik Sipil Struktur Terlampir
Gedung
2 Sri Wahiyuni B, ST 17 April 1991 S1 Teknik Arsitektur Ahli Muda Arsitek 5 Tahun Teknik Sipil Terlampir

3 Edi Gunawan, ST 06 Oktober 1983 S1 Teknik Arsitektur Tenaga Arsitektur 9 Tahun Arsitektur Terlampir

1 Sri Rahayu 26 Juli 1992 SMA Operator Komputer 10 Tahun Teknik Sipil Terlampir

2 Usman 06 Maret 1987 SMA Administrasi 19 Tahun Drafter/Surveyor Terlampir

3 Asrata, A.Md 05 Agustus 1983 D3 Arsitektur Inspector 8 Tahun Drafter Terlampir

4 Edi Sugiarto, A.Md 12 Mei 1981 D3 Teknik Sipil CAD Operator 10 Tahun Tenaga Komputer Terlampir
H. Daftar Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

Jenis
No Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Kapasitas Merek dan Tipe Tahun Pembuatan Kondisi (%) Lokasi Sekarang
Perlengkapan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)

- Lemari Arsip Gambar 1 Buah - Elite 2007 Baik Unaaha

- Lemari Arsip Dokumen 1 Buah - LH/Elite/3947 2007 Baik Unaaha
- Meja/Kursi Direktur dan Staf 1 Set 1 Org Jati 1 Biro/MTO/120 2007 Baik Unaaha
- Meja dan Kursi 2 Set 2 Org Jati/Ligna/ 1/2 Biro 2007 Baik Unaaha
- Meja dan Kursi Computer 4 Set 4 Org Jati/Olympic/ 1/2 Biro 2007 Baik Unaaha
- Meja dan Kursi Tamu 1 Set 5 Org Olympic Furniture 2007 Baik Unaaha
- Telepon 1 Unit - - 2005 Baik Unaaha
- Mesin Ketik 1 Buah Manual Brother 2000 Baik Unaaha
- Computer 1 Set 300 Watt Intel Pentium IV/IBM 2007 Baik Unaaha
- Computer 1 Set 250 Watt Intel Pentium IV/IBM 2008 Baik Unaaha
- Notebook 3 Buah 125 Watt Dual Core/Toshiba 2010 Baik Unaaha
- Notebook 2 Buah 125 Watt Core i5/Dell 2011 Baik Unaaha
- Notebook 1 Buah 125 Watt Core Duo/HP 2010 Baik Unaaha
- Printer 2 Buah A3 HP Deskejet 1280 c 2006 Baik Unaaha
- Printer 2 Buah A4 HP Deskjet 1045 2007 Baik Unaaha
- Theodolite TO 1 Set 7 Ha/Hr Wild 1997 Baik Unaaha
- Water Pass 1 Set 7 Ha/Hr Top Con/ATS 3 2001 Baik Unaaha
- Alat Sondir 1 Set - - 2009 Baik Unaaha
- Compas 2 set - Bezard 2006 Baik Unaaha
- Mistar Kerja 2 Set - Butterfly 2007 Baik Unaaha
- Meter Roll 1 Unit 50 Meter - 2007 Baik Unaaha
- Meter Roll 1 Unit 25 Meter - 2006 Baik Unaaha
- Tustel/Kamera 1 Unit - Dicjital Kamera 2004 Baik Unaaha
- Kendaraan Roda Empat 1 Unit 1.300 cc Toyota Avansa 2011 Baik Unaaha
- Kendaraan Roda Empat 1 Unit 1.989 cc Toyota Hilux 2009 Baik Unaaha
- Kendaraan Roda Dua 4 Unit 150 cc Yamaha Vixion 2009 Baik Unaaha
225 cc Yamaha Scorpio New 2012 Baik Unaaha
125 cc Suzuki Matic 2012 Baik Unaaha
I. Data Pengalaman Perusahaan yang sama/sejenis dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir

Bidang / Pemberi Tugas / Tanggal Selesai

Ruang Kontrak
Nama Paket Sub Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan Bidang Alamat / Nomor / Ba. Serah
Pekerjaan Nama N i l a i Kontrak
Pekerjaan Telepon Tangal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1. Pengawasan Pekerjaan Pembangunan Arsitektur/ Pengawasan Kabupaten Kementerian Agama Jalan H. Abd. Silondae MA.24.4/PP.00.6/ Rp. 3.550.000 28 Februari 2011 28 Februari 2011
Pagar MAN 2 Kendari Bangunan Konawe Madrasah Aliyah Negeri No. 3 Telp. (0408) 17/2011
Gedung 2 Kendari Kab. Konawe 2421722 Unaaha Tanggal,
93411 Kab. Konawe 29 Januari 2011
2. Pekerjaan Jasa Konsultansi Suvervisi Arsitektur/ Pengawasan Kabupaten Badan Pemberdayaan Kompleks Perkantoran 600.05/Kontrak/ Rp. 175.000.000 29 Juli 2013 29 Juli 2013
Pembangunan Kantor Desa 23 Unit. Bangunan Konawe Utara Masyarakat dan PEMDA Kab. Konawe BPMD/V/2013
Gedung Pemerintah Desa Kab. Utara di Wanggudu Tanggal,
Konawe Utara 01 Mei 2013
3. Pengawasan Pembangunan Arsitektur/ Pengawasan Kabupaten Dinas Pendidikan Kompleks Perkantoran 01/MoU- Rp. 41.895.000 24 Des 2013 24 Des 2013
Perpustakaan Sekolah Bangunan Konawe Utara Pemuda dan Olahraga PEMDA Kab. Konawe DIKPORA/DAK/SW
Gedung Kab. Konawe Utara Utara di Wanggudu K/IX/2013
Tanggal,
25 Sept. 2013
4. Pengawasan Penambahan RKB SMPN Arsitektur/ Pengawasan Kabupaten Dinas Pendidikan Kompleks Perkantoran 06/MoU- Rp. 64.850.000 24 Des 2013 24 Des 2013
Bangunan Konawe Utara Pemuda dan Olahraga PEMDA Kab. Konawe DIKPORA/DAK/SW
Gedung Kab. Konawe Utara Utara di Wanggudu K/IX/2013
Tanggal,
25 Sept. 2013
5. Pengawasan Pembangunan Gedung Arsitektur/ Pengawasan Kabupaten Kantor Kebersihan dan Kompleks Perkantoran 01/SPK- Rp. 40.700.000 14 Agt. 2015 14 Agt. 2015
Komposter dan Pembangunan Taman Bangunan Konawe Pertamanan Kab. PEMDA Kab. Konawe Konsl.02/KK&P/K
Kota Unaaha Gedung/ Konawe NW/IV/2015
Lansekap Tanggal,
17 April 2015
6. Pengawasan Pembangunan Arsitektur/ Pengawasan Kabupaten Dinas Pendidikan Rp. 5.400.000
Jalan Pendidikan no. 56 411.23/PGWSN/0 20 Des. 2015 20 Des. 2015
Perpustakaan Mas Albuhari Lalolae Bangunan Kolaka Timur Kebudayaan Pemuda Kel. Rate-Rate Kec. 54/SPK/IX/2015
Gedung dan Olahraga Kab. Tirawuta Kab. Kolaka Tanggal,
Kolaka Timur Timur 21 Sept. 2015
7. Pengawasan Pengadaan Rumah Dinas Arsitektur/ Pengawasan Kabupaten Dinas Pendidikan Jalan Pendidikan no. 56 411.23/PGWSN/0 Rp. 10.500.000 20 Des. 2015 20 Des. 2015
Guru SMK 1 Ueesi dan SMK 1 Tinondo Bangunan Kolaka Timur Kebudayaan Pemuda Kel. Rate-Rate Kec. 51/SPK/IX/2015
Gedung dan Olahraga Kab. Tirawuta Kab. Kolaka Tanggal,
Kolaka Timur Timur 21 Sept. 2015
8. Pengawasan Pembangunan Sekolah Arsitektur/ Pengawasan Kabupaten Dinas Pendidikan Jalan Pendidikan no. 56 411.23/PGWSN/06 Rp. 8.100.000 20 Des. 2015 20 Des. 2015
SMAN 1 Ueesi Bangunan Kolaka Timur Kebudayaan Pemuda dan Kel. Rate-Rate Kec. 5/SPK/IX/2015
Gedung Olahraga Kab. Kolaka Tirawuta Kab. Kolaka Tanggal,
Timur Timur 21 Sept. 2015
 Bidang / Pemberi Tugas / Tanggal Selesai
Ruang Kontrak
Nama Paket Sub Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan Bidang Alamat / Nomor / Ba. Serah
Pekerjaan Nama N i l a i Kontrak
Pekerjaan Telepon Tangal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
9. Pengawasan Rehabilitasi Perpustakaan Arsitektur/ Pengawasan Kabupaten Dinas Pendidikan Jalan Pendidikan no. 56 411.23/PGWSN/05 Rp. 11.800.000 20 Des. 2015 20 Des. 2015
SMA 1 Ulu Iwoi, Perpustakaan SMA 1 Bangunan Kolaka Timur Kebudayaan Pemuda dan Kel. Rate-Rate Kec. 5/SPK/IX/2015
Mowewedan Ruang Belajar SMA 1 Gedung Olahraga Kab. Kolaka Tirawuta Kab. Kolaka Tanggal,
Tirawuta Timur Timur 21 Sept. 2015
10. Pengawasan Pengadaan Ruang Guru Arsitektur/ Pengawasan Kabupaten Dinas Pendidikan Jalan Pendidikan no. 56 411.23/PGWSN/05 Rp. 7.700.000 20 Des. 2015 20 Des. 2015
SMA 1 Aeere Bangunan Kolaka Timur Kebudayaan Pemuda dan Kel. Rate-Rate Kec. 3/SPK/IX/2015
Gedung Olahraga Kab. Kolaka Tirawuta Kab. Kolaka Tanggal,
Timur Timur 21 Sept. 2015
11. Pengawasan Pembangunan Balai Benih Arsitektur/ Pengawasan Kabupaten Dinas Pertanian Kompleks Perkantoran 521 / 027 / Rp. 20.200.000 27 Des. 2015 27 Des. 2015
Bangunan Konawe Kabupaten Konawe Pemda Telp. (0408) 916.a.13/2015
Gedung 2421024 Unaaha Tanggal,
29 Sept. 2015
J. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 10 (sepuluh) tahun terakhir

Pemberi Tugas / Tanggal Selesai

Ringkasan Kontrak
Nama Paket Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat / Nomor / Ba. Serah
Pekerjaan Nama N i l a i Kontrak
Telepon Tangal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Perencanaan DAU Pembangunan Gedung SMA Perencanaan Kabupaten Dinas Pendidikan Kompleks Perkantoran 02.I/KPJK/DPPO- Rp. 56.400.000 18 Februari 2010 18 Februari 2010
Dinas DIKPORA Kab. Konawe Utara Konawe Utara Pemuda dan Olahraga PEMDA Kab. Konawe DAU/I/2010
Kab. Konawe Utara Utara di Wanggudu Tanggal,
19 Januari 2010
2. Perencanaan DAK Dinas DIKPORA Kab. Perencanaan Kabupaten Dinas Pendidikan Kompleks Perkantoran 900/KPJKD/DPPO- Rp. 123.250.000 21 Sept. 2010 21 Sept. 2010
Konawe Utara Konawe Utara Pemuda dan Olahraga PEMDA Kab. Konawe DAK/VII/2010
Kab. Konawe Utara Utara di Wanggudu Tanggal,
22 Juli 2010
3. Perencanaan Talud Penahan Ombak/Longsor Perencanaan Kabupaten Badan Penanggulangan Kompleks Perkantoran 06.I/RR/X/2010 Rp. 171.000.000 29 Nov 2010 29 Nov 2010
Badan Penanggulangan Bencana Daerah Konawe Bencana Daerah (BPBD) PEMDA Kab. Konawe di
(BPBD) Kab. Konawe Kabupaten Konawe Unaaha Tanggal,
14 Oktober 2010
4. Perencanaan Pembangunan/Rehabilitasi KCD Perencanaan Kabupaten Dinas Pendidikan Kompleks Perkantoran 02.III/KPJKP/DPPO- Rp. 42.800.000 18 Februari 2011 18 Februari 2011
dan Rehabilitasi SMA Dinas Dikpora Kab. Konawe Utara Pemuda dan Olahraga PEMDA Kab. Konawe DAU/I/2011
Konawe Utara Kab. Konawe Utara Utara di Wanggudu Tanggal,
19 Januari 2011
5. Pengawasan Pekerjaan Pembangunan Pagar Pengawasan Kabupaten Kementerian Agama Jalan H. Abd. Silondae No. MA.24.4/PP.00.6/17 Rp. 3.550.000 28 Februari 2011 28 Februari 2011
MAN 2 Kendari Konawe Madrasah Aliyah Negeri 2 3 Telp. (0408) 2421722 /2011
Kendari Kab. Konawe Unaaha 93411 Tanggal,
Kabupaten Konawe 29 Januari 2011
6. Perencanaan/Design Pemb. Jalan Produksi Perencanaan Kabupaten Dinas Perkebunan dan Kompleks Perkantoran 525.01.b/SPK-I- Rp. 7.500.000 14 Februari 2011 14 Februari 2011
Perkebunan Dinas Perkebunan dan Konawe Selatan Holtikultura Kabupaten PEMDA Kab. Konawe APBD/KPJP/I/2011
Holtikultura Kabupaten Konawe Selatan Konawe Selatan Selatan di Andoolo Tanggal,
31 Januari 2011
7. Perencanaan DAK Rehabilitasi Berat Gedung Perencanaan Kabupaten Dinas Pendidikan Kompleks Perkantoran 05.I/KPJK/DPPO- Rp. 194.500.000 10 Maret 2011 10 Maret 2011
SDN Dinas DIKPORA Kab. Konawe Utara Konawe Utara Pemuda dan Olahraga PEMDA Kab. Konawe DAK/II/2011
Kab. Konawe Utara Utara di Wanggudu Tanggal,
08 Februari 2011
8. Pengawasan Pembangunan Dermaga Wawonii Pengawasan Kabupaten Dinas Perhubungan dan Kelurahan Wawotobi Kec. 900/166/SPK- Rp. 58.600.000 30 Nov 2011 30 Nov 2011
Tengah dan Pembangunan Tambatan Perahu Konawe Kominfo Kab. Konawe Wawotobi Kab. Konawe PML/DISHUB/VI
Desa Mekar, Dinas Perhubungan Kab. /2011
Konawe Tanggal,
30 Juni 2011
9. Pengawasan Pembongkaran dan Pemindahan Pengawasan Kota Kendari Sekretariat Daerah Kompleks Bumi Praja 602/3836.b Rp. 9.000.000 14 Des. 2011 14 Des. 2011
Pendopo Kantor Gubernur Provinsi sulawesi Andonohu Telp. (0401)
Tenggara 3191609 Kendari 93232 Tanggal,
31 Oktober 2011
 Pemberi Tugas / Tanggal Selesai
Ringkasan Kontrak
Nama Paket Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat / Nomor / Ba. Serah
Pekerjaan Nama N i l a i Kontrak
Telepon Tangal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
10. Perencanaan Normalisasi Kali/Rawa Perencanaan Kabupaten Badan Penanggulangan Jl. Inolobunggadue I No. 04/RR/XI/2011 Rp. 15.000.000 24 Nov. 2011 24 Nov. 2011
Konawe Bencana Daerah 600 Telp./Fax. (0408)
Kabupaten Konawe 2421482 Unaaha Kab. Tanggal,
Konawe 09 November 2011
11. Perencanaan Pembangunan Kantor Perencanaan Kabupaten Pengadilan Agama Jln. Poros Andoolo- W.21- Rp. 49.610.000 12 April 2012 12 April 2012
Pengadilan Agama Andoolo Kab. Konawe Konawe Selatan Andoolo Kendari Desa/Kel. A6/10.a/PPK/III/
Selatan Wawonggura Kec. 2012
Palangga Kab. Konawe Tanggal,
Selatan 14 Maret 2012
12. Perencanaan Rehabilitasi Gedung Kantor Perencanaan Kabupaten Pengadilan Agama Jalan Inolobunggadue II W.21.A5/03/PPK/SP Rp. 46.500.000 02 April 2012 02 April 2012
Pengadilan Agama Unaaha Kab. Konawe Konawe Unaaha No. 183 Unaaha K/III/2012
Tanggal,
02 Maret 2012
13. Perencanaan Rehabilitasi, Pemeliharaan Perencanaan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum Jalan Jend. A. Yani No. 2 602/33/SPK/PU- Rp. 59.235.000 28 April 2012 28 April 2012
Bantaran dan Tanggul Sungai (Paket 08) : (1). Kolaka Provinsi Sulawesi Telp. (0401) 3122927 AIR/III/2012
Normalisasi Sungai Desa Polenga Jaya Lembah Tenggara Kendari 93117 Kota
Subur. (2). Pemb. Talud Sungai Konaweeha Kendari Tanggal,
Kec. Samaturu. (3). Normalisasi Sungai 15 Maret 2012
Mowewe. (4). Normalisasi Sungai Mangolo.
14. Pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Perencanaan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum Kompleks Perkantoran 640/14/PL/DPU- Rp. 131.500.000 02 Juni 2012 02 Juni 2012
Jaringan Induk SPAM Konawe Utara dan Tata Ruang Kab. PEMDA Kab. Konawe TR/III/2012
Konawe Utara Utara di Wanggudu Tanggal,
05 Maret 2012
15. Pekerjaan Jasa Konsultansi Perencanaan Perencanaan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum Kompleks Perkantoran 640.01/DPUTR- Rp. 39.850.000 02 Maret 2013 02 Maret 2013
SPAM DAK Konawe Utara dan Tata Ruang Kab. PEMDA Kab. Konawe PL/SPK/II/2013
Konawe Utara Utara di Wanggudu Tanggal,
11 Februari 2013
16. Perencanaan Gedung Laboratorium Dinas Perencanaan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum Kompleks Perkantoran 640.02/DPUTR- Rp. 17.900.000 02 Maret 2013 02 Maret 2013
Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kabupaten Konawe Utara dan Tata Ruang Kab. PEMDA Kab. Konawe PL/SPK/II/2013
Konawe Utara Konawe Utara Utara di Wanggudu Tanggal,
11 Februari 2013
17. Perencanaan Rehab. Pemeliharaan Jalan Perencanaan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum Jl. Inolobunggadue II No. 02.2/SPK/PUTR/III/ Rp. 49.970.000 02 April 2013 02 April 2013
Asphalt Poros Jl. Inolobunggadue I, Jl. Konawe dan Tata Ruang Kab. 329 Telp./Fax. (0408) 2013
Inolobunggadue II, Jl. Lakidende, Jl. Silondae, Konawe 2421007 Unaaha Kab.
Jl. Singgima, Kel. Pondidaha, Lingkar Konawe Tanggal,
Perkantoran & Parauna-Konawe. 13 Maret 2013
18. Perencanaan Rehab./Pemeliharaan Jalan Perencanaan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum Jl. Inolobunggadue II No. 02.8/SPK/PUTR/III/ Rp. 49.977.600 02 April 2013 02 April 2013
Kerikil Poros Toluwonua Mosiku (Sul-sel) Routa- Konawe dan Tata Ruang Kab. 329 Telp./Fax. (0408) 2013
Routa Konawe 2421007 Unaaha Kab. Tanggal,
Konawe 13 Maret 2013
 Pemberi Tugas / Tanggal Selesai
Ringkasan Kontrak
Nama Paket Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat / Nomor / Ba. Serah
Pekerjaan Nama N i l a i Kontrak
Telepon Tangal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
19. Pekerjaan Jasa Konsultansi Suvervisi Pengawasan Kabupaten Badan Pemberdayaan Kompleks Perkantoran 600.05/Kontrak/ Rp. 175.000.000 29 Juli 2013 29 Juli 2013
Pembangunan Kantor Desa 23 Unit. Konawe Utara Masyarakat dan PEMDA Kab. Konawe BPMD/V/2013
Pemerintah Desa Kab. Utara di Wanggudu Tanggal,
Konawe Utara 01 Mei 2013
20. Perencanaan Talud dan Pagar Kantor Dinas Perencanaan Kabupaten Dinas Kependudukan Jl. Poros Andoolo No. 1 02.8/SPK/PUTR/III/ Rp. 7.900.000 30 Juni 2013 30 Juni 2013
Kependudukan dan Pencatatan Sipil Konawe Selatan dan Pencatatan Sipil Kab. Telp. (0408) 22600 2013
Konawe Selatan Andoolo Kab. Konawe Tanggal,
Selatan 30 Mei 2013
21. Pengawasan Konstruksi Jalan Pertanian Desa Pengawasan Kabupaten Dinas Perkebunan dan Kompleks Perkantoran 01/PL/SPK/Perbun- Rp. 8.000.000 14 Juli 2013 14 Juli 2013
Awila Puncak Kec. Molawe Konawe Selatan Holtikultura Kab. Konawe PEMDA Kab. Konawe APBD/VI/2013
Utara Utara di Wanggudu Tanggal,
18 Juni 2013
22. Penyusunan Rencana Pembangunan Pos Jaga Perencanaan Kabupaten Dinas Kehutanan Kompleks Perkantoran 522/SPK.84/PPK- Rp. 14.310.000 23 Juli 2013 23 Juli 2013
dan Embung Konawe Selatan Kabupaten Konawe PEMDA Andoolo Kab. Dishut
Selatan Konawe Selatan Tanggal,
24 Juni 2013
23. Pengawasan Pembangunan Perpustakaan Pengawasan Kabupaten Dinas Pendidikan Kompleks Perkantoran 01/MoU- Rp. 41.895.000 24 Des 2013 24 Des 2013
Sekolah Konawe Utara Pemuda dan Olahraga PEMDA Kab. Konawe DIKPORA/DAK/SWK/
Kab. Konawe Utara Utara di Wanggudu IX/2013
Tanggal,
25 September 2013
24. Pengawasan Penambahan RKB SMPN Pengawasan Kabupaten Dinas Pendidikan Kompleks Perkantoran 06/MoU- Rp. 64.850.000 24 Des 2013 24 Des 2013
Konawe Utara Pemuda dan Olahraga PEMDA Kab. Konawe DIKPORA/DAK/SWK/
Kab. Konawe Utara Utara di Wanggudu IX/2013
Tanggal,
25 September 2013
25. Desain Gedung Kantor Inspektorat Perencanaan Kabupaten Inspektorat Daerah Kab. Kompleks Perkantoran 027/05/SPK- Rp. 25.000.000 19 Maret 2014 19 Maret 2014
Konawe Utara Konawe Utara PEMDA Kab. Konawe INSPEKTORAT/II/
Utara di Wanggudu 2014
Tanggal,
19 Februari 2014
26. Perencanaan Pembangunan DAK Tambahan Perencanaan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum Jalan Inolobunggadue II 04/SPK-PL/CK- Rp. 22.700.000 11 Maret 2014 11 Maret 2014
Pekerjaan Pembangunan MCK Konawe dan Tata Ruang Kab. No. 329 Telp./Fax. (0408) PUTR/KNW/II/2014
Konawe 2421007 Unaaha Kab. Tanggal,
Konawe 10 Februari 2014
27. Desain Pekerjaan Peningkatan Jalan Aspal Perencanaan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum Jalan Inolobunggadue II 06/SPK/PUTR- Rp. 35.700.000 22 Maret 2014 22 Maret 2014
Premix Jalan Ibrahim-Samuale, Jalan Ibrahim Konawe dan Tata Ruang Kab. No. 329 Telp./Fax. (0408) KNW/II/2014
dan Jalan Hidayatullah Konawe 2421007 Unaaha Kab. Tanggal,
Konawe 21 Februari 2014
 Pemberi Tugas / Tanggal Selesai
Ringkasan Kontrak
Nama Paket Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat / Nomor / Ba. Serah
Pekerjaan Nama N i l a i Kontrak
Telepon Tangal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
28. Perencanaan Peningkatan Jalan Aspal Premix Perencanaan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum Jalan Inolobunggadue II 01/SPK/PUTR- Rp. 49.000.000 22 Maret 2014 22 Maret 2014
Poros Amesiu, Poros Amesiu - Amonggedo Konawe dan Tata Ruang Kab. No. 329 Telp./Fax. (0408) KNW/II/2014
Konawe 2421007 Unaaha Kab. Tanggal,
Konawe 21 Februari 2014
29. Desain Pekerjaan Rehabilitasi Jalan Aspal Perencanaan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum Jalan Inolobunggadue II 04/SPK/PUTR- Rp. 40.000.000 22 Maret 2014 22 Maret 2014
Premix Jl. Sandela-Jl. Niranuang, Jl. Sandela Konawe dan Tata Ruang Kab. No. 329 Telp./Fax. (0408) KNW/II/2014
dan Poros Puday-Teteona Konawe 2421007 Unaaha Kab. Tanggal,
Konawe 21 Februari 2014
30. Pengadaan Jasa Konstruksi Jaringan Air Bersih Perencanaan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum Kompleks Perkantoran 640.02/LE.06/SPK/ Rp. 109.600.000 28 Maret 2014 28 Maret 2014
Konawe Utara Kab. Konawe Utara Pemda Wanggudu PRENC/PPK-
Kabupaten Konawe Utara DPU/KONUT/II/2014
Tanggal,
28 Februari 2014
31. Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor Perencanaan Kabupaten Badan Penanggulangan Kompleks Perkantoran PL.03- Rp. 15.500.000 21 Maret 2014 21 Maret 2014
Penanggulangan Bencana Daerah Kabupaten Konawe Bencana Daerah (BPBD) Pemda Telp. (0408) Peren/SPK/APBD-
Konawe Kab. Konawe 2421482 Unaaha BPBD/III/2014
Kabupaten Konawe Tanggal,
07 Maret 2014
32. Perencanaan Pembangunan Gedung Kantor Perencanaan Kabupaten Badan Perencanaan Kompleks Perkantoran 013.14/050.13/KPJ Rp. 76.600.000 03 Juni 2014 03 Juni 2014
Bappeda Kabupaten Konawe Konawe Pembangunan Daerah Pemda Unaaha K/PPK-
Kabupaten Konawe Kabupaten Konawe BAPPEDA/V/2014
Tanggal,
05 Mei 2014
33. Pengawasan Pembuatan Selasar dan Rehab. Pengawasan Kabupaten Kementerian Agama Jalan Inolobunggadue II Kd.24.03/KS.00/12 Rp. 4.530.000 18 Oktober 2014 18 Oktober 2014
Ringan Gedung Kantor Kementerian Agama Konawe Kantor Kabupaten No. 603 Telp. (0408) 34.a/2014
Kabupaten Konawe Konawe 2421109 Unaaha Tanggal,
21 Juli 2014
34. Pengawasan Pembangunan Sarana dan Pengawasan Kabupaten Kementerian Agama Jl. Drs. H. Abdullah Ma.24.4/PP.00.6/27 Rp. 10.280.000 28 Agustus 2014 28 Agustus 2014
Prasarana Penunjang Pendidikan Madrasah Konawe Madrasah Aliyah Negeri 2 Silondae No. 3 Unaaha 9/2014
(Pembangunan Pagar MAN 2 Kendari) Kendari Kab. Konawe Tanggal,
25 Juli 2014
35. Pengawasan Pembangunan kapal Penangkap Pengawasan Kabupaten Dinas Kelautan dan Kompleks Perkantoran 523/30- Rp. 24.931.500 17 Des 2014 17 Des 2014
Ikan 3 GT dan di Bawah 3 GT Konawe Utara Perikanan Kab. Konawe PEMDA Kab. Konawe 04/SPK/PPK-
Utara Utara di Wanggudu Tanggal,
19 September 2014
36. Pengawasan Pekerjaan Rehabilitasi Jalan Pengawasan Kabupaten Dinas Tenaga Kerja dan Kompleks Perkantoran 640.02/Kons- Rp. 140.150.000 23 Nov. 2014 23 Nov. 2014
Kerikil Konawe Transmigrasi Kabupaten PEMDA Kab. Konawe Pengaw./PPK/NAKE
Konawe RTRANS-
Tanggal,
24 September 2014
 Pemberi Tugas / Tanggal Selesai
Ringkasan Kontrak
Nama Paket Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat / Nomor / Ba. Serah
Pekerjaan Nama N i l a i Kontrak
Telepon Tangal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
37. Perencanaan/Detail Desain Daerah Irigasi (D.I) Perencanaan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum Jalan Poros Langara - 620/02.11/SPKK- Rp. 99.000.000 29 Nov. 2014 29 Nov. 2014
Ladianta Konawe dan Perhubungan Lampeapi Kec. Wawonii BMP/DPUP.KONKEP
Kepulauan Kabupaten Konawe Barat /2014
Kepulauan Tanggal,
01 Oktober 2014
38. Perencanaan Konstruksi Air Bersih Wawonii Perencanaan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum Jalan Kompleks 01.3/SPK-PRC/PU- Rp. 44.643.000 15 Nov. 2014 15 Nov. 2014
Utara, Wawonii Timur Laut dan Wawonii Konawe Kabupaten Konawe Perkantoran Langara CK/2014
Selatan Kepulauan Kepulauan Tanggal,
17 Oktober 2014
39. Perencanaan DED Bronjong Sungai Perencanaan Kabupaten Dinas Pekerjaan Umum Jalan Kompleks 01.1/SPK-PRC/PU- Rp. 49.692.000 15 Nov. 2014 15 Nov. 2014
Konawe Kabupaten Konawe Perkantoran Langara CK/2014
Kepulauan Kepulauan Tanggal,
17 Oktober 2014
40. Desain Rehabilitasi Kolam Taman Kantor Perencanaan Kabupaten Sekretariat Daerah Kompleks Perkantoran 640.04/SPK.KONSU Rp. 7.200.000 28 Nov. 2014 28 Nov. 2014
Bupati Konawe Bagian Administrasi Pemda Unaaha Telp. LTANSI/PPK/BAP-
Pembangunan Kab. (0408) 2421001 - KNW/X/2014
Konawe 2422353 Tanggal,
28 Oktober 2014
41. Desain Penataan Halaman Kantor Catatan Perencanaan Kabupaten Sekretariat Daerah Kompleks Perkantoran 640.12/SPK.KONSU Rp. 18.000.000 28 Nov. 2014 28 Nov. 2014
Sipil Kabupaten Konawe Konawe Bagian Administrasi Pemda Unaaha Telp. LTANSI/PPK/BAP-
Pembangunan Kab. (0408) 2421001 - KNW/X/2014
Konawe 2422353 Tanggal,
28 Oktober 2014
40. Perencanaan/Desain di Dinas Kelautan dan Perencanaan Kabupaten Dinas Kelautan dan Jalan Inolobunggadue II ……./SPK/DKP.Kons Rp. 44.800.000 31 Maret 2015 31 Maret 2015
Perikanan Kab. Konawe TA. 2015 (A). Konawe Perikanan Kabupaten Kompleks Perkantoran ultansi/II/2015
Pembangunan Pasar Ikan Tradisional di Kec. Konawe Pemda Unaaha
Unaaha. (B). Penyediaan Bangsal/Pengelolaan
Hasil Perikanan Skala Kecil di Kec. Lalonggasu
Meeto. (C). Pembangunan Kapal Penangkap Tanggal,
Ikan 10 GT di Kab. Konawe. (D). Pembangunan 02 Maret 2015
Kapal Penangkap Ikan 5 GT di Kec. Soropia
41. Pengawasan Pembangunan Gedung Pengawasan Kabupaten Kantor Kebersihan dan Kompleks Perkantoran 01/SPK- Rp. 40.700.000 14 Agt. 2015 14 Agt. 2015
Komposter dan Pembangunan Taman Kota Konawe Pertamanan Kab. PEMDA Kab. Konawe Konsl.02/KK&P/KN
Unaaha Konawe W/IV/2015
Tanggal,
17 April 2015
42. Pengawasan Penimbunan Halaman Rujab Pengawasan Kabupaten Sekretariat Daerah Kompleks Perkantoran 640.50/KPA/ Rp. 12.150.000 16 Juli 2015 16 Juli 2015
Camat Konawe, Halaman Kantor Onembute, Konawe Bagian Pemerintahan PEMDA Kab. Konawe ADM.PU/V/2015
Halaman Kantor Lurah Inolobunggadue, Umum Kab. Konawe Tanggal,
Kantor Lurah Tobeu 18 Mei 2015
 Pemberi Tugas / Tanggal Selesai
Ringkasan Kontrak
Nama Paket Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat / Nomor / Ba. Serah
Pekerjaan Nama N i l a i Kontrak
Telepon Tangal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
43. Perencanaan Pembangunan Sekolah SMAN 1 Perencanaan Kabupaten Dinas Pendidikan Jalan Pendidikan no. 56 411.23/PERENC/03 Rp. 46.800.000 10 Agustus 2015 10 Agustus 2015
Tinondo, SMAN 1 Lambandia, SMAN 3 Kolaka Timur Kebudayaan Pemuda dan Kel. Rate-Rate Kec. 0/SPK/VII/2015
Lambandia, SMAN Satap 1 Lalolae Olahraga Kab. Kolaka Tirawuta Kab. Kolaka Tanggal,
Timur Timur 27 Juli 2015
44. Pengawasan Pembangunan Perpustakaan Mas Pengawasan Kabupaten Dinas Pendidikan Jalan Pendidikan no. 56 411.23/PGWSN/054 Rp. 5.400.000 20 Des. 2015 20 Des. 2015
Albuhari Lalolae Kolaka Timur Kebudayaan Pemuda dan Kel. Rate-Rate Kec. /SPK/IX/2015
Olahraga Kab. Kolaka Tirawuta Kab. Kolaka Tanggal,
Timur Timur 21 September 2015
41. Pengawasan Pengadaan Rumah Dinas Guru Pengawasan Kabupaten Dinas Pendidikan Jalan Pendidikan no. 56 411.23/PGWSN/051 Rp. 10.500.000 20 Des. 2015 20 Des. 2015
SMK 1 Ueesi dan SMK 1 Tinondo Kolaka Timur Kebudayaan Pemuda dan Kel. Rate-Rate Kec. /SPK/IX/2015
Olahraga Kab. Kolaka Tirawuta Kab. Kolaka Tanggal,
Timur Timur 21 September 2015
42. Pengawasan Pembangunan Sekolah SMAN 1 Pengawasan Kabupaten Dinas Pendidikan Jalan Pendidikan no. 56 411.23/PGWSN/065 Rp. 8.100.000 20 Des. 2015 20 Des. 2015
Ueesi Kolaka Timur Kebudayaan Pemuda dan Kel. Rate-Rate Kec. /SPK/IX/2015
Olahraga Kab. Kolaka Tirawuta Kab. Kolaka Tanggal,
Timur Timur 21 September 2015
43. Pengawasan Rehabilitasi Perpustakaan SMA 1 Pengawasan Kabupaten Dinas Pendidikan Jalan Pendidikan no. 56 411.23/PGWSN/055 Rp. 11.800.000 20 Des. 2015 20 Des. 2015
Ulu Iwoi, Perpustakaan SMA 1 Mowewedan Kolaka Timur Kebudayaan Pemuda dan Kel. Rate-Rate Kec. /SPK/IX/2015
Ruang Belajar SMA 1 Tirawuta Olahraga Kab. Kolaka Tirawuta Kab. Kolaka Tanggal,
Timur Timur 21 September 2015
44. Pengawasan Pengadaan Ruang Guru SMA 1 Pengawasan Kabupaten Dinas Pendidikan Jalan Pendidikan no. 56 411.23/PGWSN/053 Rp. 7.700.000 20 Des. 2015 20 Des. 2015
Aeere Kolaka Timur Kebudayaan Pemuda dan Kel. Rate-Rate Kec. /SPK/IX/2015
Olahraga Kab. Kolaka Tirawuta Kab. Kolaka Tanggal,
Timur Timur 21 September 2015
45. Pengawasan Pengembangan Jaringan Irigasi Pengawasan Kabupaten Dinas Pertanian Kompleks Perkantoran 521 / 027 / Rp. 28.333.000 27 Des. 2015 27 Des. 2015
Tersier - 1 Konawe Kabupaten Konawe Pemda Telp. (0408) 916.a.29/2015
2421024 Unaaha Tanggal,
29 September 2015
46. Pengawasan Rehabilitasi Jaringan Irigasi Pengawasan Kabupaten Dinas Pertanian Kompleks Perkantoran 521 / 027 / Rp. 25.160.000 27 Des. 2015 27 Des. 2015
Tersier - 1 Konawe Kabupaten Konawe Pemda Telp. (0408) 916.a.9/2015
2421024 Unaaha Tanggal,
29 September 2015
47. Pengawasan Pembangunan Embung Pengawasan Kabupaten Dinas Pertanian Kompleks Perkantoran 521 / 027 / Rp. 11.520.000 27 Des. 2015 27 Des. 2015
Konawe Kabupaten Konawe Pemda Telp. (0408) 916.a.15/2015
2421024 Unaaha Tanggal,
29 September 2015
48. Pengawasan Pembangunan Dam Parit Pengawasan Kabupaten Dinas Pertanian Kompleks Perkantoran 521 / 027 / Rp. 23.073.000 27 Des. 2015 27 Des. 2015
Konawe Kabupaten Konawe Pemda Telp. (0408) 916.a.17/2015
2421024 Unaaha Tanggal,
29 September 2015
 Pemberi Tugas / Tanggal Selesai
Ringkasan Kontrak
Nama Paket Pejabat Pembuat Komitmen Menurut
No. Lingkup Lokasi
Pekerjaan Alamat / Nomor / Ba. Serah
Pekerjaan Nama N i l a i Kontrak
Telepon Tangal Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
49. Pengawasan Pembangunan Balai Benih Pengawasan Kabupaten Dinas Pertanian Kompleks Perkantoran 521 / 027 / Rp. 20.200.000 27 Des. 2015 27 Des. 2015
Konawe Kabupaten Konawe Pemda Telp. (0408) 916.a.13/2015
2421024 Unaaha Tanggal,
29 September 2015
50. Perencanaan Pembangunan Talud Penahan Perencanaan Kabupaten Badan Penanggulangan Kompleks Perkantoran PL.05/SPK/BPBD- Rp. 30.730.000 02 Januari 2016 02 Januari 2016
Desa Wawobungi/Toli-Toli Konawe Bencana Daerah (BPBD) Pemda Telp. (0408) RR/XII/2015
Kab. Konawe 2421482 Unaaha Tanggal,
14 Desember 2015
51. Design Percetakan Kolam Perencanaan Kabupaten Dinas Perikanan dan Jl. Inolobunggadue I 007.01/PPBJ- Rp. 39.600.000 08 Maret 2015 08 Maret 2015
Konawe Kelautan Kabupaten Kompleks Perkantoran DKP.PL/II/2016
Konawe Pemda Unaaha Tanggal,
17 Februari 2016
52. Pengawasan Percetakan Kolam Pengawasan Kabupaten Dinas Kelautan dan Kompleks Perkantoran ........./PGWS- Rp. 27.195.000 10 Mei 2016 10 Mei 2016
Konawe Perikanan Kabupaten PEMDA Kab. Konawe DKP.PL/III/2016
Konawe Tanggal,
11 Maret 2016
K. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas /
Kontrak Progres terakhir
Bidang /Sub Pejabat Pembuat Komitmen
No. Nama Pekerjaan Bidang Lokasi
Kontrak Prestasi kerja
Pekerjaan Nama Alamat /Telepon Nomor /Tanggal N i l a i
(Rencana) (%) (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi mencantuman
dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak
berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Benua, 30 April 2019

CV. ESTETIKA ENGINEERING CONSULTANT

SUMARTIN
Direktris