PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS PEKERJAAN UMUM

Komplek Pusat Pemerintahan Kabupaten Aceh Timur
Jl. Medan – Banda Aceh Desa Titi Baro - Idi

DOKUMEN KUALIFIKASI

PEKERJAAN
Biaya Pengawasan
OTSUS Bidang Bina Marga Wilayah-II

Tahun Anggaran 2015

 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drs. Fery Harjoko,ST.,MT

No. Identitas : 3204052507650001
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk dan atas nama : PT. Purnatama Kindoteknik

Dalam rangka pengadaan jasa konsultansi paket pekerjaan Biaya Pengawasan OTSUS
Bidang Bina Marga Wilayah-II pada Jasa Konsultansi Badan Usaha, Tahun Anggaran
2015 dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi
KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftara Hitam,
digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Bandung, 05 Mei 2015

PT. Purnatama Kindoteknik

e

D
Drs. Fery Harjoko,ST.,MT
Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Drs. Fery Harjoko,ST.,MT

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak Untuk dan atas nama : PT. Purnatama Kindoteknik
Alamat : Jl. Wiranta No. 4 Bandung
Telepon/ Fax : (022) 7273311
Email : -

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan surat Akta
Risalah Rapat Perseroan Terbatas PT. Purnatama Kindoteknik tertanggal 11 September
1989, No. 45 dari Notaris Tien Norman Lubis, SH. Dan Akte Perubahan No. 1 tanggal 3
Maret 2009 Notaris Harry Susanto, SH.

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak
yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam

7. Data-data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

I. Umum

1. Nama (PT) : PT. Purnatama Kindoteknik

 2. Status (PT) :
Pusat
X Cabang

3. Alamat (PT) : Jl. Wiranta No. 4 Bandung

No. Telepon (022) 7273311
No. Faxcimile : -
E-mail : -
:
4. Alamat Kantor Pusat : -
No. Telepon : -
No. Faxcimile : -
E-mail : -

B. Ijin Usaha

No. IUJK : 1-3273-005496-1-000057

Masa berlaku ijin usaha : 22 Maret 2011

Instansi pemberi ijin usaha : Pemerintah Kota Bandung

C. Ijin Atau Syarat Lainnya

a. No. SBU Perencanaan : 0203493

b. Tanggal : 26 Januari 2015
c. Berlaku : 27 Januari 2018
d. Bidang/Layanan : Perencanaan Rekayasa
e. Instansi Pemberi Usaha : LPJK Provinsi Jawa Barat

a. No. SBU Pengawasan : 0203492

b. Tanggal : 26 Januari 2015
c. Berlaku : 27 Januari 2018
d. Bidang/Layanan : Pengawasan Rekayasa
e. Sub Bidan/Sub Layanan : LPJK Provinsi Jawa Barat

D. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1.
 Akte Pendirian PT
a. Nomor Akta : 45
b. Tanggal : 11 September 1989
c. Nama Notaris : Tien Norman Lubis, SH
2.
Akte Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 1
b. Tanggal : 3 Maret 2009
c. Nama Notaris : Harry Susanto, SH

E. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (untuk PT)

Jabatan dalam
No. Nama Nomor KTP
Perusahaan
1. Ir. Yakub Siahaan,MT 10.5017.230173.3001 Komisaris

2. Direksi/ Penanggung Jawab/ Pengurus Perusahaan

Jabatan dalam
No. Nama Nomor KTP
Perusahaan
1. Drs. Fery Harjoko,ST.,MT 32.0405.250765.0009 Direktur Utama
2. Poltak Suharto, S.Kom 10.5017.221071.3002 Direktur

F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)

No. Nama Nomor KTP Alamat Persentase

Jl. Cilacap No. 11
1. Ir. Yakub Siahaan,MT 10.5017.230173.3001 Antapani Bandung 40%

Kompleks Permata
Drs. Fery Biru Blok T No.140
2. 32.0405.250765.0009 35%
Harjoko,ST.,MT Bandung

Jl. Sukanegara No.

Poltak Suharto,
3. 10.5017.221071.3002 20 Antapani 25%
S.Kom
Bandung

2. Pajak

1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 01.465.692.0.441.000

Bukti Pelunasan Pajak No. No. 423 – 01 - 001737

2 :
Tahun Terakhir Tanggal 10 Februari 2015
Nomor/Tanggal
 G. Data Personalia

Tenaga Ahli/ teknis yang diperlukan

Tgl/bln/thn Tingkat Keahlian/ Pengalaman Profesi/
No Nama Tahun Sertifikat / Ijasah
Lahir Pendidikan Spesialisasi kerja (tahun) Keahlian
1 2 3 4 5 6 7 8

Ahli Madya 30 Januari 1988, Unv. 11 Maret

Sudarman, Ir 10/08/1958 S1 Site Engineer 17
Pengawas Jln/Jbt 05 Juli 2011, HPJI

Wawan Siswanto, Quality Ahli Madya 14 November 1995, ITENAS

04/04/1961 S1 13
ST Engineer Pengawas Jln/Jbt 15 Agustus 2011, HPJI

Ahli Madya
27 Okt. 1986, UGM
Ir. Kunta Djatmika 24/06/1967 S1 Team Leader 16 Perencana
9 Februari 2009 HPJI
Jln/Jbt

Ahli Madya
Kusno Sulaeman, Hidrologi 27 Okt. 1986, UGM
18/09/1952 S2 14 Perencana
ST. MT Engineer 26 September 2011, HPJI
Jln/Jbt

Ahli Madya
Ir. M. Abdul Basyid, Geodetic 25 April 1992, ITB
22/06/1967 S2 14 Surveyor dan
MT Engineer 11 April 2009, ISI
Pemetaan

Ahli Madya
Sigit Achirullatif, Geodetic 19 April 2000, ITENAS
25/10/1975 S1 10 Surveyor dan
ST. Engineer 18 Juli 2011, ISI
Pemetaan

Ahli Madya
Cost 30 Oktober 1986, Unv. Sriwijaya
Ir. Syafri Hedianto 17/07/1957 S1 16 Perencana
Engineer 06 September 2011, ATAKI
Jln/Jbt

Ahli Madya S-1 Univ. Sriwijaya Th. 1987 No.

24 Ir. Abdullah Mufied 30-12-1956 S1 Site Engineer 24 Perencana 019/PT11.03.31/I/1987 Sertifikasi HPJI
Jln/Jbt No. 0111314
 Ahli Madya
Quality
25 Faisal Lubis, ST 25-031968 S1 18 Perencana S-1 STTIT Banda Aceh Tahun 1992
Engineer
Jln/Jbt

Chief S1. T. Sipil ITM Medan Tahun 2002 No.

26 Ismail, ST 21/11/1976 S1 10 Teknik Sipil
Inspector 0426101/ITM/S1/2002

Ahli Madya
Ir. Thita Laksmining Hidrology
27 23-11-19960 S1 21 Perencana S1 ITENAS No. H.0592/S.41/1990
M Engineer
Jln/Jbt

Hardi Selisih Nara, Quality S1. T. Sipil Univ. Medan Area 1996 NO.
28 01/04/1971 S1 15 Teknik Sipil
ST Engineer 2091/I.ST/UMA/1996

Muhammad Rafizal, Quantity S-1 T. Sipil Unv. Abulyatama Th. 1999

29 26/12/1971 S1 12 Teknik Sipil
ST Engineer No. 003/04/1999

Chief S-1 T. Sipil Unjani Cimahi Th. 2000

32 Agus Gunawan, ST 11 Juli 1975 S1 11 Teknik Sipil
Inspector Nomor : 4995/UNJANI/II/01.02

S1 T. Sipil ITB Bandung Thn 1997

Ahli Madya
Pri Hastanto, ST. No. 170136/K01/PP,3,6,1/II/97
39 23/05/1973 S2 Team Leader 15 Perencana
MT S2 Transportasi ITB Bandung 2007
Jln/Jbt
SKA HPJI Thn 2010
H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan yang mendukung

Jenis Peralatan Tahun Lokasi

No. Jumlah Merk / Type Kondisi Kepemilikan
Fasilitas/Perlengkapan Pembuatan Sekarang

Peralatan Kantor
1 Meja Tulis 5 Ligna 2005 Baik Bandung Milik Sendiri
2 Kursi 15 Chitose 2005 Baik Bandung Milik Sendiri
3 Meja rapat 1 Ligna 2004 Baik Bandung Milik Sendiri
4 Filling Cabinet 7 Daiichi 2004 Baik Bandung Milik Sendiri
5 Lemari Gambar 4 Daiichi 2005 Baik Bandung Milik Sendiri
6 Mesin Gambar 3 MD-A.200 1985 Baik Bandung Milik Sendiri
2 Mutoh 1985 Baik Bandung Milik Sendiri
7 Computer 2 256 MB PC 3200 2006 Baik Bandung Milik Sendiri
4 Pentium 3 MMX 2005 Baik Bandung Milik Sendiri
5 Pentium IV Intel 2006 Baik Bandung Milik Sendiri
8 Note Book 2 HP Compaq M 2201, 435 2006 Baik Bandung Milik Sendiri
2 Acer 2006 Baik Bandung Milik Sendiri
9 Printer 2 HP Deskjet 1220C 2001 Baik Bandung Milik Sendiri
Epson Stylus Baik Bandung
4 2007 Milik Sendiri
R-230
Epson Stylus Baik Bandung
3 2007 Milik Sendiri
T110
10 Scaner 2 Canon Lide 25 2006 Baik Bandung Milik Sendiri
HP Deskjet Baik Bandung
11 Plotter 2 2005 Milik Sendiri
350 C
12 Digitizer 1 Graphitex KD - 4310 1990 Baik Bandung Milik Sendiri
1 Graphitex KD - 4310 1990 Baik Bandung Milik Sendiri
13 Planimeter 2 Planitron 1987 Baik Bandung Milik Sendiri
Kent/Roller Baik Bandung
2 1995 Milik Sendiri
VP 502
14 Peralatan Gambar 6 Rapidograph 1995 Baik Bandung Milik Sendiri
5 Rotring 1995 Baik Bandung Milik Sendiri
15 Lettering Set 6 Kent 1995 Baik Bandung Milik Sendiri
16 Mesin Tik 2 Canon QS 700 2000 Baik Bandung Milik Sendiri
 17 Mesin Foto Copy 1 Canon NP. 6545 1997 Baik Bandung Milik Sendiri
1 Canon NP. 4545 2000 Baik Bandung Milik Sendiri
18 Kendaran Roda Empat 1 Toyota Avanza 2008 Baik Bandung Milik Sendiri
1 Daihatsu Xenia 2010 Baik Bandung Milik Sendiri
19 Kendaraan Roda Dua 3 Hondra Supra X 2011 Baik Bandung Milik Sendiri
2 Honda Revo 2010 Baik Bandung Milik Sendiri
3 Honda Scopy 2011 Baik Bandung Milik Sendiri
3 Honda Supra X 2009 Baik Bandung Milik Sendiri
Peralatan Survey
Peralatan Geologi
1 Mesin Bor 2 YBM - YSO - 1 1987 Baik Bandung Milik Sendiri
2 DH - 2 D 1987 Baik Bandung Milik Sendiri
1 Tone - UD - 5 1989 Baik Bandung Milik Sendiri
1 Tone Tas-3E 1998 Baik Bandung Milik Sendiri
1 Tone UD-5 1998 Baik Bandung Milik Sendiri
2 Pump Machine 1 YBM/SP - 300 1989 Baik Bandung Milik Sendiri
5 Anchin/ Baik Bandung
2 1989 Milik Sendiri
SC - 180
2 SBW - 600 1989 Baik Bandung Milik Sendiri
3 Generator 1 Denyo 1989 Baik Bandung Milik Sendiri
4 Kompas 4 Tamaya 1998 Baik Bandung Milik Sendiri
5 Loupe 3 Tamron 1989 Baik Bandung Milik Sendiri
Canon MDL Baik Bandung
6 Camera 5 2003 Milik Sendiri
9 & 15
7 Bor Tangan 5 MBT 2000 Baik Bandung Milik Sendiri
8 Sondir 4 Dutch Cone 1990 Milik Sendiri
Peralatan Hidrogeologi
1 Peilscaal 5 AOTT 1991 Baik Bandung Milik Sendiri
2 Current Meter 5 Toho Dentan 1998 Baik Bandung Milik Sendiri
3 EC – Meter 3 Bosch 1989 Baik Bandung Milik Sendiri
4 PH – Meter 2 Sinto 1999 Baik Bandung Milik Sendiri
5 Stop Watch 4 Seiko 1992 Baik Bandung Milik Sendiri
 Peralatan Topografi
1 Theodolite Presisi 3 Wild T2 1987 Baik Bandung Milik Sendiri
2 Theodolite Compass 5 Wild T – 0 1987 Baik Bandung Milik Sendiri
3 Theodolite 20 Wild To 1989 Baik Bandung Milik Sendiri
4 Waterpass Presisi 3 Sokkia 1989 Baik Bandung Milik Sendiri
5 Waterpass Automatic 2 Wild NAK - 1 1990 Baik Bandung Milik Sendiri
6 Altimeter 2 Pauline 1988 Baik Bandung Milik Sendiri
Sokisha Baik Bandung
7 EDM 1 1991 Milik Sendiri
Red - 1
8 Stereoscop 2 Topcon 1990 Baik Bandung Milik Sendiri
9 Clinometer 3 Sunto 1991 Baik Bandung Milik Sendiri
10 Prisma Roelof 2 Wild 1996 Baik Bandung Milik Sendiri
Baik Bandung
11 Echousounder 1 Raytheon DE 7190 1992 Milik Sendiri

12 Handy Talky 8 Sony ICOM 1992 Baik Bandung Milik Sendiri

Baik Bandung
13 Handycam 2 JVC GR-DX 77 AG 2003 Milik Sendiri

14 Yalon 10 Local 1990 Baik Bandung Milik Sendiri

15 Total Station 1 Sokkia SET 6 2003 Baik Bandung Milik Sendiri
16 Prisma 1 1 Sokkia APS 12 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
17 Prisma 3 1 Sokkia APS 34 1993 Baik Bandung Milik Sendiri
18 Sali Nity ST 2 1 Ogawa Saiki Coltd 1982 Baik Bandung Milik Sendiri

I. Data Pengalaman Perusahaan 10 (sepuluh) Tahun Terakhir

 TERLAMPIR DLM EXEL

J. Data Pengalaman Perusahaan Dalam Kurun 4 (Empat) Tahun Terakhir

 TERLAMPIR DLM EXEL

K. Data Pekerjaan Yang Sedang dilaksanakan

 Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Progres Terakhir
Jenis Fasilitas/
Bidang/Sub Prestasi
No peralatan/ Lokasi Nomor/ Kontrak
Bidang Pekerjaan Nama Alamat/Telepon Nilai Kerja
perlengkapan Tanggal %
(%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

NIHIL
Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak
benar dan ada pemalsuan, maka saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi
administrasi, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata dan atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Bandung, 05 Mei 2015

PT. Purnatama Kindoteknik

Drs. Fery Harjoko,ST.,MT

Direktur Utama