FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YONEVIS
Alamat : Bukit Lurah Jorong PSB Nagari Gadut Kec. Tilatang Kamang Kab. Agam
No Identitas : 1306091209830002
Bertindak
untuk dan atas nama : Wakil Direktur CV. SARI GRAHA NUSANTARA

Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Rehabilitasi Jaringan Irigasi DI Air Dareh Kec. Bonjol
dengan ini menyatakan bahwa :

1 Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ).

2 Akan melaporkan kepada APIP yang bersangkutan dan / atau LKPP apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini.

3 Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai dengan ketentuan perundang - undangan;

4 Apabila saya melanggar hal - hal yang telah di nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
digugat secara perdata dan / atau dilaporkan secara pidana

Bukittingi 09 April 2021

Yang Menyatakan
CV. SARI GRAHA NUSANTARA

Dto

YONEVIS
Wakil Direktur
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI
UNTUK BADAN USAHA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YONEVIS
Jabatan : Wakil Direktur
Bertindak untuk
dan atas nama : CV. SARI GRAHA NUSANTARA
Alamat : Jalan H. Miskin No 82 C Bukittinggi
Telepon/Fax : 0812 66 18 20 21
E-Mail : sarigrahanusantara@yahoo.com

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa :

1 Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat

Akte Perusahaan No. 01 tanggal 02 Januari 2013 dengan nama notaris RITA RAHMI,SH.
M.Kn dan Akte Perubahan No 03 tanggal 19 Februari 2018 dengan nama Notaris NADYA
RAHMI,SH,M.Kn

2 Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3 Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4 Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan pihak terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini.

5
Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak Pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6 Salah satu dan / atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
daftar hitam;

7 Data - data saya / badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut;
A. DATA ADMINISTRASI

1 Nama Perusahan : Wakil Direktur CV. SARI GRAHA NUSANTARA

2 Status Perusahaan : Pusat

3 Alamat Perusahaan : Jalan H. Miskin No 82 C Bukittinggi

No. Telepon : 0812 66 18 20 21
No. Faxcimilie :
E-Mail : sarigrahanusantara@yahoo.com

4 Alamat Kantor Pusat : Jalan H. Miskin No 82 C Bukittinggi

No. Telepon : 0812 66 18 20 21
No. Faxcimilie :
E-Mail : sarigrahanusantara@yahoo.com

B. IJIN USAHA/ SERTIFIKAT BADAN USAHA

1 IUJK : 1.0080521.1375.2.00253 Tanggal 02 April 2019

Masa Berlaku : 1-Apr-22
Instansi Pemberi Izin : Pemerintah Kota Bukitinggi

2 SBU : 0-1375-07-002-1-03-080521 20 Februari 2020

Masa Berlaku : 19 Februari 2023
Instansi Peberi Izin : LPJK D SUMBAR
Bidang : SIPIL

3 SBU : 0-1375-06-002-1-03-080521 20 Februari 2020

Masa Berlaku : 19 Februari 2023
Instansi Peberi Izin : LPJK D SUMBAR
Bidang : ARSITEKTUR

C. IZIN Lainnya ( apabila dipersyaratkan )

1 SIUP : 13/03-01/SIUP-PK/DPMPTSPITK-A1/2017
Masa Berlaku : 16 Januari 2022 Tanggal 03 Februari 2017
Instansi Pemberi Izin : Pemerintah Kota Bukittinggi

2 TDP : 03.01.3.46.00904
Masa Berlaku Izin : 16 Januari 2023 15 Februari 2018
Instansi Pemberi Izin : Pemerintah Kota Bukittinggi

3 SITU : 503/33/HO/DPMPTSPPTK-PPA/2017
Masa Berlaku Izin : Selama Usaha Masih Di Jalankan Tanggal 31 Januari 2017
4 NIB : 9120106370041 Tanggal 04 Maret 2019
: Selama Usaha Masih Di Jalankan

D LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1 Akte Pendirian CV
Nomor Akte : 1
Tanggal : 2-Jan-13
Nma Notaris : RITA RAHMI .SH.M.Kn

2 Akte Perubahan Terakhir

Nomor Akte : 3
Tanggal : 19 Februari 2018
Nama Nootaris : NADYA RAHMI,S.H.,M.Kn
E PENGURUS

1. Komisaris (Untuk PT)

Jabatan
No. NAMA NO. KTP *) Dalam Perusahaan

2. Direksi /Penanggung Jawab /Pengurus Perusahaan

Jabatan
No. NAMA NO. KTP *) Dalam Perusahaan

1 SANTI MARTA TILOVA 1306064410860001 Direktur

2 YONEVIS 1306091209830002 Wakil Direktur
3 RATNA SERI 1306114101890004 Persero Diam

F Data Keuangan

1 Susunan Kepemilikkan Saham ( PT ) / Susunan Persero ( CV / FIRMA )

No Nama Pemilik Saham No. KTP *) Alamat Presentase

1 SANTI MARTA TILOVA 1306064410860001 Bukit Lurah Jorong PSB Nagari 50%
Gadut Kec. Tilatang Kamang
2 YONEVIS 1306091209830002 Kab. Agam 30%
3 RATNA SERI 1306114101890004 Pintu Kabun Bukitinggi 20%

2 Pajak

1 Nomor Pokok Wajib Pajak ( NPWP ) 31.660.078.2-202.000

2 Bukti Pelunasan Pajak Tahunan

Terakhir Nomor /Tanggal
2019 41782406565201324211
Tanggal 24 April 2020
3 Laporan Bulanan PPh/PPn tiga
bulan terakhir Nomor/Tanggal
 NERACA PERUSAHAAN TERAKHIR **)
Per 31 Bulan Desember 2020
( Dalam Ribuan rupiah)

AKTIVA PASIVA
NO NO
I. AKTIVA LANCAR IV HUTANG JANGKA PENDEK
1 Kas Rp. 55,000 1 Hutang Dangang Rp.
2 Bank Rp. 50,000 2 Hutang Pajak Rp. 0.00
3 Piutang Rp. 3 Hutang Lainya Rp. 0.00
4 Persediaan Barang Rp.
5 Pekerjaan Dalam Proses Rp. TOTAL HUTANG JANGKA PENDEK Rp.
TOTAL AKTIVA LANCAR (a) Rp. 105,000

II. AKTIVA TETAP 60,000 V HUTANG JANGKA PANJANG Rp. 0.00

1 Peralatan dan Mesin Rp. 50,000
2 Inventaris Rp. 35,000 VI KEKAYAAN BERSIH (a+b+c)-(d+e) Rp. 400,000.00
3 Gedung-Gedung Rp.

TOTAL AKTIVA TETAP (b) Rp. 145,000

III. AKTIVA LAINNYA (c) Rp. 150,000

JUMLAH Rp. 400,000 JUMLAH Rp. 400,000.00

*) Piutang Jangka Pendek Rp. Bukittingi 09 April 2021

(s.d enam bulan) CV. SARI GRAHA NUSANTARA

Piutang Jangka Panjang Rp. Dto

(Lebih dari enam bulan)

YONEVIS
Jumlah Rp. Wakil Direktur
G. Daftar Tenaga Tetap ( Tenaga ahli/trampil badan usaha )

No Bukti Setor Pajak

No Pengalaman Kerja PPH Pasal 1721/1721
Nama ( Lengkap ) Tempat Pendidikan Jabatan Profesional Sertifikat Kopetensi Kerja A
Tanggal Lahir
1 2 3 4 5 6 7 8
1 SANTI MARTA TILOVA 04 Oktober 1986 SLTA Direktur/ Tenaga Tetap 2 Tahun Pelaksana Saluran Irigasi ( 051 ) H.01 1.1-12.19.0000002
H. Data Fasilitas / Peralatan /Perlengkapan

NO. URAIAN JUMLAH MERK DAN MODEL UKURAN MILIK SENDIRI LOKASI SAAT INI
KAPASITAS SEWA
DAYA
1 Dump Truck 1 Unit Mitshubishi 6-8 Ton Sewa Bukitinggi
2 Pompa Air 1 Unit Robbin 30 M3/ Jam 3.5 " Milik Sendiri Bukitinggi
I. Daftar Pengalaman Perusahaan

No Nama Paket Pekerjaan Nilai Kontrak Sub Bidang No. Kontrak Tanggal Selesai
( Rp. )
1 Peningkatan Sarana dan Prasarana Irigasi DI Pantian Kec. Sei Puar Rp 208,669,000.00 SI001 600/4.VII/PPK/PSDA-DAK/DPUK-AG/V-2014 1-Sep-14
Tanggal 05 Mei 2014
2 Belanja Modal Pengadaan Konstruksi Bangunan Sekolah Lanjutan Rp 515,691,000.00 BG007 079/SPK-DISDIKPORA/SM/VII-2014 18-Oct-14
Pembangunan RKB SMPN 8 Bukittinggi Tanggal 21 Juli 2014
3 Pembangunan Dam Penahan Tebing Di Kelurahan Koto Selayan Rp 399,208,000.00 SI001 70ISPK-DPU/PJJ/VII-2014
Tanggal 25 Agustus 2014 22-Dec-14
4 Pemagaran Kantor UPT/BPP Kec. IV Koto Kab. Agam Rp 289,866,000.00 BG004 04/PPBJ/BP4K2P/IV-2015
Tanggal 13 April 2015 10-Aug-15
5 Pembangunan Trotoar Dari Simp. Ikua Pakan Pintu Kabun Sampai Mesjid Rp 306,756,000.00 SI003 58/SPK-DPU/PJJ-Pemb.Trotoar/VIII-2015 5-Dec-15
Muslimin Terus Kesimpang Jirek Tanggal 18 Agustus 2015

6 Rehab Ruangan Pelayanan , Rumah Dinas dan Gudang Poskeswan Rp 193,734,000.00 BG004 021/SPK/DIPERTA/IX-2015 5-Dec-15
Pemasangan Paving Slope / Paving Block Kel. Bukit Cangang Kayu Ramang Rp 131,940,000.00 SI003 054/SPK/DPU-CK/VII-2016 Tanggal 18 Juli 2016 15-Sep-16
7 ( Samping SD 12 Tarandam dan Samping KUA )

8 Pengecoran Jalan DI Inkorba Rp 143,841,000.00 SI003 173/SPK/DPU-CK/X-2016 Tanggal 3 Oktober 2016 09 Desember 2016

9 Pengecoran Jalan Lingkung Belakang STISIPOL 49,892,000.00 SI003 181/SPK/DPU-CK/XI-2016 Tanggal 01 November 2016 10 Desember 2016

10 Lanjutan Pembangunan SDN 07 Bukit Cangang 109,558,000.00 BG007 041/SPK-DISDIKBUD/P.DIKDAS/V-2017 Tnggal 30 Mei 2017 28 Juli 2017

11 Pembuatan Riol RT.01/RWII Pkan Kurai 79,740,000.00 SI001 011/DPKP/PSU/PPK-PEMBRIOL/SPK/VI-2017 Tanggal 02 Juni 2017 31 Juli 2017

12 Lanjutan Pembangunan RKB SMP 7 Bukittinggi Rp 682,680,000.00 BG007 022/SPK-DISDIKBUD/P.DIKDAS/V-2017 Tanggal 03 Mei 2017 30 Agustus 2017
13 Pemasangan Paving Slope Jalan Di Kel BCKR Kec. Guguk Panjang Rp 47,885,000.00 SI003 78/SPK/DPKP-PSU/VII-2017 Tanggal 10 Juli 2017 6-Sep-17
14 Pemasangan Paving Slope Jalan Di Kel ATTS Kec. Guguk Panjang Rp 47,871,000.00 SI003 79/SPK/DPKP-PSU/VII-2017 Tanggal 10 Juli 2017 6-Sep-17
15 Pembangunan , Penambahan Pembuatan Aula Kantor Lurah Sapiran Rp 199,386,000.00 BG004 61/SPK-DPUPR-CK/IX-2017 Tanggal 25 September 2017 08 Desember 2017
16 Pembangunan Saluran Drainase Jalan Sanjai Kel. Manggis Ganting Rp 248,749,000.00 SI001 92/SPK-DPUPR-CK/IX-2017 Tanggal 27 September 2017 10 Desember 2017
17 Pembangunan Drainase Jalan Gulidiak Utara Rp 241,667,000.00 SI001 101/SPK-DPUPR-CK/IX-2017 Tanggal 27 September 2017 10 Desember 2017
18 Pemasangan Keramik,Pengecatan dan Lain- Lain SMPN 7 Bukittinggi Rp 134,408,000.00 BG007 041/SPK-DISDIKBUD/P.DIKDAS/IX-2017 Tanggal 06 November 2017 18 Desember 2017
19 Pembuatan Ruang Pencucian Alat Makan Gizi Dan Ruang Oksigen Gedung Rp 103,887,000.00 BG008 051/02289/RSAM/II/2018 11-Apr-18
IRNA RSUD Dr.Achmad Mochtar Bukittinggi
Tanggal 26 Februari 2018
20 Pembuatan Riol RT.02/RWII Kel. Pakan Kurai Rp 79,858,000.00 SI001 72/SPK-DPKP/PSU/IV/2018 22 Juni 2018
Tanggal 24 April 2018
21 Pembangunan Sektor Pemadam Dd Kecamatan MKS Rp 316,674,000.00 BG004 03/SPK/PPK-SP-2018 26 Februari 2018 25 Juni 2018
22 Pembangunan Poustu Lambeh Tulang Gajah Kec. Palembayan Rp 400,000,000.00 BG008 3089/SDK- Sarkes/IV/2018 Tanggal 27 April 2018 25 Agustus 2018
23 Peningkatan Jalan Lingkung Kel Pakan Kurai Rp 227,346,000.00 SI003 129/SPK/DPKP-PSU/VIII-2018 Tanggal 06 Agustus 2018 4 Oktober 2018
24 Pemasangan Vaping Blok SDN 02 Campago Guguk Bulek Rp 119,793,000.00 BG007 124/SPK-DISDIKBUD/P.DIKDAS/XI-2018 Tanggal 06 November 2018 20 Desember 2018
25 Pengecoran Jalan Perumahan Griya Sakinah Rp 89,926,000.00 SI003 252/SPK/DPKP-PSU/XI-2018 Tanggal 07 November 2018 16 Desember 2018
26 Peningkatan Jalan Belakang Mesjid Talao Rp 44,800,000.00 SI003 272/SPK/DPKP-PSU/XI-2018 Tanggal 08 November 2018 17 Desember 2018
27 Pembangunan RKB 3 Ruang RKB SMPN 3 Ampek Angkek Rp 474,863,000.00 BG007 602/279/PPK-SMP/SPK-2019 27 Agustus 2019
28 Pembangunan Jalan Dan Drainase Jorong Bukik Apik Kec. Baso Rp 233,463,850.00 SI003 2/PPK/KONTRAK/DRAINASE/V/2019 21 Agustus 2019
29 Pembangunan Irigasi Belakang Mesjid Jamiak Tigo Baleh Rp 395,835,194.47 SI001 17/SPK/DPP/VII-2019 20 Oktober 2019
30 Pembangunan Pagar Dan Gerbang Rusun Rp 436,150,162.52 BG009 07/SPK/DPKP-PKP/VII-2020 tanggal 30 April 2020 27 Agustus 2020
31 Pembangunan Pustu Lundang Rp 357,343,300.00 BG008 1270/SDK-SARKES/IV/2020 Tanggal 30 April 2020 27 Agustus 2020
32 Belanja Modal Gedung Dan Bangunan- Pengadaan Bangunan Gedung Rp 1,230,752,171.35 BG004 01/PPK.Kec.MKS/VI/2020 Tanggal 06 Juli 2020 2-Nov-20
Kantor Lurah Manggis Ganting
Bukittinggi, 27 Juli 2012
 DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DI LAKSANAKAN

No. Nama Paket Sub Bidang Lokasi Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak / Gunning Program Terakhir
Pekerjaan Pekerjaan Nama Alamat No. / Tanggal Nilai Tanggal Prestasi Kerja
( Rp. ) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Bukittingi 09 April 2021

CV. SARI GRAHA NUSANTARA

YONEVIS
Wakil Direktur
 Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor :

Tanggal :

Nama Bank : Bank Nagari

Nilai :

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika
dikemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata dan / atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang
- undangan.

Bukittingi 09 April 2021

CV. SARI GRAHA NUSANTARA

Dto

YONEVIS
Wakil Direktur
 FORMULIR ISIAN SKK dan SKP
I. DATA PERUSAHAAN

1. Nama Perusahaan : #REF!

2. Alamat Perusahaan : #REF!
3 Nilai Kekayaan Bersih : Rp 770,000,000.00
4 Pekerjaan yang Dilaksanakan : - ( 0 Paket )

No Nama Pekerjaan Pelaksanaan Kontrak / Gunning

Mulai Tgl Selesai Nomor Nilai (Rp)

1 Pembangunan Pustu Sipinang 01 Juli 2008 28-Sep-08 159,850,000.00

Nagari Sipinang Kec. Palembayan
Kab. Agam.

JP = 1 BH NP =
Keterangan : JP = Jumlah Pekerjaan yang sedang ditangani
: NP = Jumlah nilai pekerjaan yang ditangani

II. DATA FAKTOR : FL,FP dan KP

No Kualifikasi FL FP KP

1 Golongan Kecil 0.3 6 3

III. SISA KEMAMPUAN KEUANGAN

a. Modal Kerja (MK)
MK = FL X KB
= 0.3 X 770,000,000.00
= 231,000,000.00

b. Kemampuan Keuangan Nyata

KK = MK X FP
= 231,000,000.00 X 6
= 1,386,000,000.00

c. Sisa Kemampuan Keuangan Nyata

SKK = KK - NP
= 1,386,000,000.00 - -
= 1,386,000,000.00

2 Sisa Kemampuan Pekerjaan (SKP)

SKP = KP - Jumlah Paket Pekerjaan Sedang Dilaksanakan

= 3 - 0
= 3 Paket

Sisa Kemampuan Nyata :

SKN =SKK dan SKP
= 1,386,000,000.00 dan 3 Paket

#REF!
#REF!

#REF!
#REF!