FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SUGENG RAHARJO

No. Identitas : 3328061003840004
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. MATA AIR
Alamat : Jl. Danau Sentarum komp. Mitra Utama V
Telepon : 0561-6593841
Email : Mataairpontianak@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan CV. MATA AIR berdasarkan Akta
Pendirian Nomor : 30 tanggal 30 September 2019 pada Notaris NURULITA CHRISTINA
MAYASARI, SH. M.KN;
2. Saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait,
langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi

1. Nama CV : CV. MATA AIR

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Danau Sentarum komp. Mitra Utama V

No. Telepon : 0561-6593841

No. Fax : -
E-Mail : Mataairpontianak@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang : -

No. Telepon/Handphone : -
No. Fax : -
E-Mail : -

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan

a. Nomor : 30
b. Tanggal : 30 September 2019
c. Nama Notaris : NURULITA CHRISTINA MAYASARI, SH. M.KN
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor :-
b. Tanggal :-
c. Nama Notaris :-
C. Pengurus Badan Usaha

No. Nama Nomor Identitas (KTP) Jabatan

1. SUGENG RAHARJO 3328061003840004 Direktur

2. ZULCHAINUN 6171014201730014 Wakil Direktur

3. LUTFI AHMAD 6171051906900003 Komanditer

D. Izin Usaha

No. Uraian Data Isian

1. Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
Nomor : 0220106241397
Tanggal : 19 Februari 2020
Masa Berlaku : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Izin : OSS Republik Indonesia

2. Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)

Nomor : 0220106241397
Tanggal : 19 Februari 2020
Masa Berlaku : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Izin : OSS Republik Indonesia
3. Surat Izin Lokasi
Nomor : 0220106241397
Tanggal : 19 Februari 2020
Masa Berlaku : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Izin : OSS Republik Indonesia

4. Nomor Induk Berusaha (NIB)

Nomor : 0220106241397
Tanggal : 19 Februari 2020
Masa Berlaku : Seumur Hidup
Instansi Pemberi Izin : OSS Republik Indonesia

E. Sertifikat Badan Usaha

No. Uraian Data Isian

1. SBU – BANGUNAN GEDUNG

Nomor Registrasi : 0-6171-07-156-1-14-110351
Tanggal : 20 Maret 2020
Masa Berlaku : 19 Maret 2020
Kualifikasi/Golongan Usaha : Kecil
Bidang Usaha : Bangunan Sipil
Sub Bidang : SI003 / Jasa Pelaksana Untuk Konstruksi Jalan
Raya (Kecuali Jalan Layang), Jalan, Rel
Kereta Api, Dan Landasan Pacu Bandara
Instansi Pemberi Izin : Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi
(LPJK)
F. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

Nomor Identitas
No Nama Alamat Persentase
(KTP)

1. SUGENG 3328061003840004 Jl.Uray Bawadi no. 60C 35%

RAHARJO
2.
ZULCHAINUN 6171014201730014 Jl. Danau Sentarum Komp. Mitra 35%
Utama 5
3.
LUTFI AHMAD 6171051906900003 Gg. Madrasah 2 No. 34 30%

2. Pajak

No. Uraian Data Isian

a. Nomor Pokok Wajib Pajak
- Nomor : 93.157.501.3-701.000
b. Bukti Laporan Pajak Tahun Terakhir (SPT : Nomor : 80013706454213901951
Tahunan) Tanggal : 01-07-2021
G. Data Pengalaman Perusahaan

Bidang / Pemberi Tugas / Pejabat

Kontrak Tanggal Selesai Menurut
Nama Paket Sub. Pembuat Komitmen
No. Lokasi
Pekerjaan Bidang Alamat / BA Serah
Pekerjaan Nama No. / Tanggal Nilai (Rp) Kontrak
Telpon Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Peningkatan Jl. Padat Dinas Perumahan Jl. Sutoyo 03/IV/SPK/PPK/PK Rp. 99.029.000,- 26-10-2020 10-12-2020
Kualitas Karya Rakyat dan No 1 LP-KOMP MULTI
Lingkungan Komp. Multi Kawasan RESIDENCE 1
Permukiman Residence 1 Permukiman BLOK
Blok AB AB/DPRKP.C/APB
D-P/2020
2

H. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pejabat

Kontrak ProgresTerakhir
Pembuat Komitmen
Sub
No. Nama PaketPekerjaan Lokasi Kontrak
BidangPekerjaan Alamat/ No / PrestasiKerja
Nama Nilai (rencana)
Telepon Tanggal %
%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, Sanksi Daftar
Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.

Pontianak, 02 September 2021

CV. MATA AIR

Materai
10.000

SUGENG RAHARJO
Direktur