FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Andek Prabowo

Jabatan : Senior Vice President – Head of Building Operation Division
Bertindak untuk : PT. PP (Persero) Tbk.
dan atas nama
Alamat : Jl. TB Simatupang No. 57, Pasar Rebo – Jakarta
Telepon : 021 840 3918 / 840 3919
Fax : 021 840 3929 / 840 3925
E-Mail : ptpp.dvo.dua@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama PT. PP (Persero), Tbk
berdasarkan Akta Pencabutan dan Pemberian Kuasa Divisi Gedung No. 72
tanggal 16 November 2020 oleh Neilly Iralita Iswari S.H, M.Sc, M.Kn Notaris di
Jakarta dan Surat Kuasa No. 17/EXT/PP/DO GDG/2022 tanggal 21 Maret 2022

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/PD;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan
ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

PT PP (Persero) Tbk
DIVISI GEDUNG
Plaza PP – Lantai 6 T +62 21 8403 918
Jl. Letjend TB Simatupang No.57 F +62 21 8403 929
Pasar Rebo, Jakarta 13760