Pekerjaan : PERENCANAAN BELANJA PEMELIHARAAN

BANGUNAN GEDUNG-BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA

BANGUNAN GEDUNG TEMPAT KERJA LAINNYA

LOKASI: URI DAHLIA RSUD DR. H. MOH. ANWAR SUMENEP

CV. KARYA NYATA

 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : DODDY CATUR PRASETYO, SE.

Jabatan : Direktur
Bertindak untuk & atas nama : CV. KARYA NYATA
Alamat : Griya Pesona Asri Blok I No.6 - Surabaya
Telepon / Fax : 031 - 8701640
E – mail : -

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan akta
pendirian nomor 21 (Dua Puluh Satu) tanggal 28 Oktober 2009 Notaris SETYOYADI, SH.;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam
Daftar Hitam;

7. Data-data saya/ badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

Sumenep, 28 Februari 2022

CV. KARYA NYATA

DODDY CATUR PRASETYO, SE.

Direktur
A. DATA ADMINISTRASI :

1. Nama Perusahaan : CV. KARYA NYATA

2. Status : v Pusat Cabang

3. Alamat CV : Griya Pesona Asri Blok I No.6 - Surabaya

No. Telepon/Fax : 031 - 8701640
Email : -

4. Alamat Kantor Pusat : ( Diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan bukan
perusahaan pusatnya )
No Telepon / Fax : -
Email : -

B. IJIN USAHA :

Nomor Surat Ijin Usaha : 188.4/28/436.7.5/2021 Tanggal 11 Januari 2021

Masa Berlaku Ijin Usaha : Mengikuti Jangka Waktu Berlaku SBU
Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas PU. Cipta Karya dan Tata Ruang Kota Surabaya

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN :

1. Akta Pendirian CV

a. Nomor Akta : 21 (Dua Puluh Satu)

b. Tanggal : 28 Oktober 2009
c. Nama Notaris : SETYOYADI, SH.

2. Akta Perubahan Terakhir

D. PENGURUS :

1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT) :

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

- - - -

2. Direksi / Pengurus Perusahaan :

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 DODDY CATUR PRASETYO, SE. Direktur

E. DATA KEUANGAN :
1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk saham ) / susunan Persero ( untuk CV / firma )

No Nama No. KTP Alamat Persentase

1 DODDY CATUR PRASETYO, Griya Pesona Asri 100%

SE. Blok I No.6 -
Surabaya

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.993.604.4-615.000

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

Nomor / Tanggal : Terlampir
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika

dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada

pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi

administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau

pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan.

Sumenep, 28 Februari 2022

CV. KARYA NYATA

DODDY CATUR PRASETYO, SE.

Direktur