DK-CP RJR Galaherang

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : MOHAMMAD AMIN SOBIRIN
No. Identitas : 3212131503960001
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. RANIA JAYA RAYA
dan atas nama
Alamat : Jl. Kapten Arya Gang 28 No. 6, Rt 002/Rw 001, Kelurahan Karangmalang
Kec./Kab.Indramayu - Jawa Barat
Email : raniajayaraya15@gmail.com
Dalam rangka pengadaan Pekerjaan Penataan Jalan Lingkungan Desa Galaherang Kec. MaleberPejabat
Pengadaan pada Dinas Perumahan Kawasan Permukiman Dan Pertanahan Pemerintah Daerah Kabupaten
Kuningan , dengan ini menyatakan bahwa :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Jenderal Kementerian Pekerjaan Umum dan/atau LKPP apabila
mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi
administratif, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan
secara pidana.
Indramayu, 04 Desember 2023

CV. RANIA JAYA RAYA
MOHAMAD AMIN SOBIRIN

Direktur
SISA KEMAMPUAN PAKET
Sisa Kemampuan Paket

Mempunyai Sisa Kemampuan Paket (SKP), dengan ketentuan
SKP = KP – Jumlah paket yang sedang dikerjakan
KP = Kemampuan menangani paket pekerjaan untuk usaha kecil
KP = 5
N = Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama
kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir,
Perhitungan :
Nama Perusahaan = CV. RANIA JAYA RAYA
Kualifikasi = Kecil
Kemampuan Paket =5
Jumlah Paket yang sedang dikerjakan =0
Sisa Kemampuan Paket =5–0=5
SKP = 5
Demikian SKP ini kami buat, jika keterangan keterangan ini tidak benar maka kami besedia dikenakan
sanksi yang berlaku sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan.

CV. RANIA JAYA RAYA

Direktur
SURAT PERNYATAAN

No. Identitas : 3212131503960001
Jabatan : Direktur
dan atas nama
Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa:

1. Kami Pengurus, Pegawai dan Direksi Perusahaan tidak masuk dan tidak sedang dikenakan sanksi daftar
hitam
2. Kami Pengurus, Pegawai dan Direksi Perusahaan menyatakan dengan sesungguhnya bahwa
Perusahaan kami dalam keikutsertaannya tidak menimbulkan pertentangan pihak terkait.
3. Kami Pengurus, Pegawai dan Direksi Perusahaan tidak dalam pengawasan pengadilan, tidakpailit,
kegiatanusahanya tidak sedang dihentikan dan/atau yang bertindak untuk dan atas nama Badan Usaha
tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana
4. Kami Pengurus, Pegawai dan Direksi Perusahaan tidak bersetatus Aparatur Sipil Negara,kecuali yang
bersangkutan mengambil cuti di luar tanggungan Negara
Demikian Surat Penyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar/atau ada pemalsuan, maka badan usaha
yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam,
gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan
hukum peraturan perundang-undangan.

CV. RANIA JAYA RAYA

Direktur
DOKUMEN KUALIFIKASI
Pekerjaan
PEKERJAAN PENATAAN JALAN LINGKUNGAN DESA GALAHERANG KEC. MALEBER
Pejabat Pengadaan pada

Dinas Perumahan Kawasan Permukiman Dan Pertanahan Pemerintah
Daerah Kabupaten Kuningan
TAHUN 2023
DATA KUALIFIKASI
No. Identitas : 3212131503960001
Jabatan : Direktur
dan atas nama
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta Iin Rohini,
S. H No. 14 Tanggal 14 Februari 2019.
2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data – data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Nama (PT/CV/Firma/ : CV. RANIA JAYA RAYA
Koperasi)
2. Status : √ Pusat Cabang
3. Alamat Kantor Pusat : Jl. Kapten Arya Gang 28 No.06 RT.002 RW.001,
Ds/Kel Karang Malang, Indramayu, Jawa Barat
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : raniajayaraya15@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang : __________
No. Telepon : __________
No. Fax : __________
E-Mail : __________
B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

a. Nomor Akte : 14
b. Tanggal : 14 Februari 2019
c. Nama Notaris : Iin Rohini, S.H
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akte : 01
b. Tanggal : 02 Februari 2022
c. Nama Notaris : Iin Rohini, S.H
C. Pengurus Perusahaan
Jabatan dalam Badan
No. Nama No. KTP
Usaha
1. MOHAMMAD AMIN SOBIRIN 3212131503960001 Direktur
2. ILHAM KEMAL PASHA 3212152005000001 Wakil Direktur
D. Izin Usaha
1. No. Surat Izin Usaha (SIUP) : 000099/10-19/PK/III/2019. P.I

2. Masa berlaku izin usaha : -
3. Instansi pemberi izin usaha : DPMPTSP KABUPATEN INDRAMAYU
4. Nomor Induk Berusaha (NIB) : 9120108262776
E. Izin Lainnya
1. No. Surat Izin OSS : 9120108262776

2. Masa berlaku izin : Selama Perusahaan masih berjalan
3. Instansi pemberi izin : BKPM
F. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Pesero (untuk CV/Firma)
No. Nama Alamat Jabatan dalam Persentase

Badan Usaha (%)
Blok gadis rt. 021 rw. 005 Ds/Kel.
MOHAMMAD
1. Pawidean, kec. Jatibarang, kab. Direktur
AMIN SOBIRIN 10%
Indramayu, Jawa barat
Jl. Kapten Arya Gang 28 No.06
ILHAM KEMAL
2. RT.002 RW.001, Ds/Kel Karang Wakil Direktur
PASHA 15%
Malang, Indramayu, Jawa Barat
Jl. Kapten Arya Gang 28 No.06
SIDDIK A. Pesero
3. RT.002 RW.001, Ds/Kel Karang
ANSHARY, ST Komanditer 75%
Malang, Indramayu, Jawa Barat
2. Pajak
1 Nomor Pokok Wajib Pajak : 90.639.955.5-437.000
2 Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : Terlampir

(SPT Tahunan)
G. Data Personalia
No Nama Tgl/bln/ Tingkat Jabatan dalam pekerjaan Pengalaman Kerja Profesi/ Tahun Sertifikat/
thn lahir Pendidikan (tahun) keahlian Ijazah
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Al Ikhlas 06 Oktober 1984 Sarjana (S1) Pelaksana Lapangan 2 tahun Pelaksana Lapangan Ijasah Tahun
Pekerjaan Jalan Pekerjaan Jalan 2008
2 Memet Slamet 10 Februari SMK Petugas Keselamatan 3 Tahun Petugas Keselamatan Ijasah Tahun
Nugraha 1992 Kontruksi Kontruksi 2010
H. Peralatan/Perlengkapan
No. Jenis Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Kapasitas atau output pada saat ini Merk dan tipe Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
Perlengkapan pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Baby Roller 1 unit 600 – 900 Kg Atlas Copco 2016 90 % Kuningan Surat Perjanjian Sewa
2 Stemper / Tamping Rammer 1 unit Impack Force 10 Kn . Tenaga 5.5 HP Tropic 2021 95 % Kuningan Surat Perjanjian Sewa
i. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 4 (Tahun) Tahun Terakhir
No Nama Paket Pekerjaan Ringkasan Lokasi Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai
Lingkup Pekerjaan Berdasarkan
Pekerjaan Nama Alamat/Telp No/Tanggal Nilai Kontrak BA Serah
Terima
1 Rehabilitasi Atap IBS Jasa Pelaksana RSUD RSUD Indramayu Jl. Murahnara 800/155-RSUD/2023 Rp. 28-06-2023 27-06-2023
Untuk Indramayu No. 7 718.564.755,60
Konstruksi Indramayu Tanggal 15 Mei 2023
2 Pemeliharaan dan Perbaikan Toilet Jasa Pelaksana RSUD RSUD Indramayu Jl. Murahnara 800/156-RSUD/2023 Rp. 04-05-2023 04-05-2023
Konstruksi Indramayu Tanggal 05 April 2023
3 Pemeliharaan Fasad Gedong Gincu Jasa Pelaksana RSUD RSUD Indramayu Jl. Murahnara 800/146-RSUD/2023 Rp. 29-03-2023 29-03-2023
Untuk Indramayu No. 7 223.393.397
Konstruksi Indramayu Tanggal 13 Februari 2023
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika pada
kemudian hari ditemui bahwa data / dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukkan dalam daftar hitam untuk jangka
waktu selama 2 ( dua ) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

CV. RANIA JAYA RAYA

Direktur
PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

SERTIFIKAT BADAN USAHA
(SBU) KONSTRUKSI
PB-UMKU: 912010826277600030002
Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha (PB-UMKU), yang
merupakan Sertifikat Badan Usaha (SBU) konstruksi kepada Pelaku Usaha berikut ini:
1. Nama Pelaku Usaha : CV RANIA JAYA RAYA

3. Alamat Kantor : Jalan Kapten Arya Gang 28 No. 06, Desa/Kelurahan Karangmalang, Kec.
Indramayu, Kab. Indramayu, Provinsi Jawa Barat
Kode Pos: 45213
4. Status Penanaman Modal : Penanaman Modal Dalam Negeri (PMDN)
5. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha : 42101 - Konstruksi Bangunan Sipil Jalan
Indonesia (KBLI)
6. Lokasi Usaha : Jalan Kapten Arya Gang 28 No. 06 Desa/Kelurahan Karangmalang, Kec.
Kode Pos: 45213
Telah memenuhi persyaratan:

1. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi (Pekerjaan Konstruksi dan/atau Pekerjaan Konstruksi
Terintegrasi)
2. Standar Penetapan Kemampuan Badan Usaha Jasa Konstruksi (Jasa Konsultansi Konstruksi)
Lampiran Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha ini memuat data teknis yang merupakan bagian tidak
terpisahkan dari dokumen ini. Pelaku Usaha tersebut di atas wajib menjalankan kegiatan usahanya sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.
Diterbitkan tanggal: 30 Januari 2023
a.n. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Menteri Investasi/
Kepala Badan Koordinasi Penanaman Modal,
Ditandatangani secara elektronik
Dicetak tanggal: 30 Januari 2023
1. Dokumen ini diterbitkan sistem OSS berdasarkan data dari Pelaku Usaha, tersimpan dalam sistem OSS, yang menjadi tanggung jawab
Pelaku Usaha.
2. Dalam hal terjadi kekeliruan isi dokumen ini akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
3. Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE-BSSN.
4. Data lengkap Perizinan Berusaha dapat diperoleh melalui sistem OSS menggunakan hak akses.
Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) KONSTRUKSI
LAMPIRAN
PB-UMKU: 912010826277600030002
Lampiran berikut memuat data teknis Sertifikat Badan Usaha (SBU) konstruksi sebagai berikut:
Berdasarkan Undang-undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi sebagaimana

telah diubah dengan Undang-undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja dan
peraturan turunannya, dengan ini Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK)
menetapkan bahwa CV. RANIA JAYA RAYA:
Asosiasi yang diikuti : AKSI
Nama PJBU : MOHAMMAD AMIN SOBIRIN
Nama PJTBU : IMANSYAH / 2.2.040.1.158.17.249317
Nama PJTBU 2 : --
E-mail : raniajayaraya15@gmail.com
NPWP : 906399555437000
Jenis Usaha : Pekerjaan Konstruksi
Nomor Registrasi LPJK : F.1.01.BS.K.03.2023.0028459
Ditetapkan tanggal : 2023-01-30
Masa Berlaku s.d. : 2026-01-29
Ditetapkan sebagai Badan Usaha Jasa Konstruksi dengan kemampuan, rincian kualifikasi &
subklasifikasi dan status pemenuhan kewajiban sebagaimana tercantum pada halaman
berikut yang merupakan bagian tidak terpisahkan dengan lampiran ini.
Keterangan:
Informasi umum, data teknis, rincian kualifikasi dan
subklasifikasi serta status pemenuhan kewajiban
pelaku usaha yang tercatat pada website LPJK juga
dapat dilihat pada QRCode berikut, dan dapat
diverifikasi menggunakan Aplikasi Jakontrust.
Rincian Kualifikasi dan Subklasifikasi
Kode
No Kualifikasi Sifat KBLI Subklasifikasi Nama PJSKBU
Subkla
Konstruksi
SONNY HARSONO ARDIYANTO
1. Kecil BS001 Umum 42101 Bangunan Sipil
2.2.045.1.159.18.261124
Jalan
Pelaksana sertifikasi : ANDALAN SERTIFIKASI KONTRAKTOR NASIONAL (ASKONAS)

==. Mutasi Rekening
bank hjb
Nama : RANIA JAYA RAYA Cabang : 0009-CABANG INDRAMAYU
No Rekening : 0094451175001 Jenis :GiroumumlDR
Tanggal Data : 01 lan 2019 s.d 12 Jul 2019 Tanggal Cetak : 7/12/2019 2:29:07 PM
Alamat : JI BLol( GADIS021/005 Dicetak Oleh : f580 -ELSA FIQRI RINJAYANT
Tgl posting Tgl valuta Keterangan Mutasi Debet Mutasi Kredit Saldo Akhir
SALDO AWAL 0.00
15 Apr 2019 15 Apr 2019 0009-800463-360/K559-OOO9STN/SET 1,000,000. 00 1,000' 000. 00

AIW A+ NAN CN RAIN)A JAIN A
RAYA@1.000.000
28Apr2019 28Apr2019150DB-BiayaAdministrasi (10,000.00) 990,coo.00
13 May 201913 May 20191228/SP2D/2121120190513/003935/BUD 113,767,500.00 114,757,500.00

|2.11.in.oi|as|TRAIMA]AVARAVAov
16 May 201916 May 2019 0009-800463-360/K559- (113,767,000.00) 990,500.00
0009TTN/CAA01492386 CV RANIA JAYA
RAYA
23 May 2019 23 May 20191228/0327/SP2D cO4964/BUD/05/2019 53,209,700.00 54,200,200.00
23 May 2019 23 May 20191228/0327/SP2D 004965/BUD/05/2019 52,697,500.00 106,897,700.00
24 May 2019 24 May 2019 0009-800460-360/J330- (105,900,coo.00) 997,700.00

0009TTN/MOHAMAD AMIN SOBIRIN
@105.900.
28May2019 28 May2019150DB-BiayaAdministrasi (10,000.00) 987,700.00
31May2019 31May2019 920KR~Bunga 6,547.00 994,247.00
31 May2019 31 May2019 399 DB-Pajak Bunga (1,309.00) 992,938.cO
14 Jun 2019 14 Jun 2019 Z431/SP2D/2121120190614/006033/BUD 43, 806,000. 00 44, 7 98, 9 38.00
/2`12.01.fji/06n:RANiA]AVARAVAOv
18 Jun 2019 18 Jun 2019 0009-800460-360/J330- (43,800,000.00) 998,938.00
0009ITN/MOHAMAD AMIN SOBIRIN
@43.800.0
28 Jun 2019 28 Jun 2019 150 DB -Biaya Administrasi (10,000.00) 988,938.00
30 Jun 2019 30Jun 2019 920 KR -Bunga 2,809.00 991,747.00
04 Jul 2019 04 Jul 2019 151 DB -Biaya Buku Cek (90,000.00) 901,747.00
04 Jul 2019 04 Jul 2019 AC DAIKIN 4 UNIT 2PK 2UNT IPK 2uNT 23,029,000.00 23,930,747.00
08 Jul 2019 08 Jul 2019 Z431/SP2D/2121120190708/007483/BUD 25,955,000.00 49,885,747.00

|2.r2.fyi.fji|cn|2:ENNIAJAVARAVAev
09 Jul 2019 09 Jul 2019 0009-800460-360/J330- (48,OcO,000.00) 1,885,747.00
OOO9TTN/MOHAMMAD AMIN SOBIRIN
@48.000
Saldo Akhir 1,885,747.00
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120108262776
Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pemerintah Republik Indonesia menerbitkan Nomor Induk
Berusaha (NIB) kepada:

Indramayu, Kab. Indramayu, Provinsi Jawa Barat,
Kode Pos: 45213
No. Telepon : (0234) 7122758
3. Status Penanaman Modal : PMDN
4. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha Indonesia : Lihat Lampiran
(KBLI)
5. Skala Usaha : Usaha Mikro
NIB ini berlaku di seluruh wilayah Republik Indonesia selama menjalankan kegiatan usaha dan berlaku sebagai Angka Pengenal
Impor (null), hak akses kepabeanan, pendaftaran kepesertaan jaminan sosial kesehatan dan jaminan sosial ketenagakerjaan, serta
bukti pemenuhan laporan pertama Wajib Lapor Ketenagakerjaan di Perusahaan (WLKP).
Pelaku Usaha dengan NIB tersebut di atas dapat melaksanakan kegiatan berusaha sebagaimana terlampir dengan tetap
memperhatikan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 27 Februari 2019
Menteri Investasi/
Pelaku Usaha.
PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

LAMPIRAN
NOMOR INDUK BERUSAHA: 9120108262776
Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

Perizinan Berusaha
No. Kode KBLI Judul KBLI Lokasi Usaha Tingkat Risiko
Jenis Status Keterangan
1 41016 Konstruksi Jalan Kapten Arya Gang 28 No. Menengah Tinggi NIB Terbit
Gedung 06, Desa/Kelurahan Sertifikat - Belum Lakukan
Pendidikan Karangmalang, Kec. Indramayu, Standar Terverifikasi pemenuhan standar
Kab. Indramayu, Provinsi Jawa - Lakukan melalui oss.go.id
Barat pemenuhan paling lambat 90
Kode Pos: 45213 persyaratan (sembilan puluh)
melalui hari kerja sebelum
oss.go.id waktu perkiraan
mulai
beroperasi/produksi
Gedung 06, Desa/Kelurahan Sertifikat - Belum Lakukan
Lainnya Karangmalang, Kec. Indramayu, Standar Terverifikasi pemenuhan standar
mulai
beroperasi/produksi
Bangunan 06, Desa/Kelurahan Sertifikat - Belum Lakukan
Sipil Jalan Karangmalang, Kec. Indramayu, Standar Terverifikasi pemenuhan standar
mulai
beroperasi/produksi
1. Dengan ketentuan bahwa NIB tersebut hanya berlaku untuk Kode dan Judul KBLI yang tercantum dalam lampiran ini.
2. Pelaku Usaha wajib memenuhi persyaratan dan/atau kewajiban sesuai Norma, Standar, Prosedur, dan Kriteria (NSPK)
Kementerian/Lembaga (K/L).
3. Verifikasi pemenuhan persyaratan Pelaku Usaha dilakukan oleh Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah terkait.
4. Lampiran ini merupakan bagian tidak terpisahkan dari dokumen NIB tersebut.
Pelaku Usaha.
Pelaku Usaha.
KPP PRATAMA INDRAMAYU
90.639.955.5-437.000
RANIA JAYA RAYA
JL. KAPTEN ARYA, KARANGMALANG, INDRAMAYU, KAB.

INDRAMAYU, JAWA BARAT, 45213
25-02-2019

(SBU) KONSTRUKSI
PB-UMKU: 912010826277600030001

Kode Pos: 45213
5. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha : 41016 - Konstruksi Gedung Pendidikan
Indonesia (KBLI)
Kode Pos: 45213

Terintegrasi)

Menteri Investasi/
Pelaku Usaha.

LAMPIRAN
PB-UMKU: 912010826277600030001

Nama PJTBU 2 : --
NPWP : 906399555437000
Nomor Registrasi LPJK : F.1.01.BG.K.03.2023.0028459
Keterangan:
Kode
Subkla
Konstruksi
SUHANDRI AJI SRIYANTO
1. Kecil BG006 Umum 41016 Gedung
2.1.022.1.155.11.228156
Pendidikan


(SBU) KONSTRUKSI
PB-UMKU: 912010826277600030003

Kode Pos: 45213
5. Kode Klasifikasi Baku Lapangan Usaha : 41019 - Konstruksi Gedung Lainnya
Indonesia (KBLI)
Kode Pos: 45213

Terintegrasi)

Menteri Investasi/
Pelaku Usaha.

LAMPIRAN
PB-UMKU: 912010826277600030003

Nama PJTBU 2 : --
NPWP : 906399555437000
Nomor Registrasi LPJK : F.1.01.BG.K.03.2023.0028459
Keterangan:
Kode
Subkla
Konstruksi SUHANDRI AJI SRIYANTO
1. Kecil BG009 Umum 41019
Gedung Lainnya 2.1.022.1.155.11.228156

Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 4 (Tahun) Tahun Terakhir
No Nama Paket Pekerjaan Ringkasan Lokasi Pemberi Tugas/Pejabat Pembuat Komitmen Kontrak Tanggal Selesai
Lingkup Pekerjaan Berdasarkan
Pekerjaan Nama Alamat/Telp No/Tanggal Nilai Kontrak BA Serah
Terima
1 Rehabilitasi Atap IBS Jasa Pelaksana RSUD RSUD Indramayu Jl. Murahnara 800/155-RSUD/2023 Rp. 28-06-2023 27-06-2023
Konstruksi Indramayu Tanggal 15 Mei 2023
2 Pemeliharaan dan Perbaikan Toilet Jasa Pelaksana RSUD RSUD Indramayu Jl. Murahnara 800/156-RSUD/2023 Rp. 04-05-2023 04-05-2023
Konstruksi Indramayu Tanggal 05 April 2023
3 Pemeliharaan Fasad Gedong Gincu Jasa Pelaksana RSUD RSUD Indramayu Jl. Murahnara 800/146-RSUD/2023 Rp. 29-03-2023 29-03-2023
Untuk Indramayu No. 7 223.393.397
Konstruksi Indramayu Tanggal 13 Februari 2023

DK-CP RJR Galaherang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

DK-CP RJR Galaherang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Indramayu, 04 Desember 2023

MOHAMAD AMIN SOBIRIN

Sisa Kemampuan Paket

Indramayu, 04 Desember 2023

MOHAMAD AMIN SOBIRIN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan sesungguhnya kami menyatakan bahwa:

Indramayu, 04 Desember 2023

MOHAMAD AMIN SOBIRIN

PEKERJAAN PENATAAN JALAN LINGKUNGAN DESA GALAHERANG KEC. MALEBER

Pejabat Pengadaan pada

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

2. Status : √ Pusat Cabang

B. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi

1. No. Surat Izin Usaha (SIUP) : 000099/10-19/PK/III/2019. P.I

1. No. Surat Izin OSS : 9120108262776

No. Nama Alamat Jabatan dalam Persentase

2 Bukti laporan Pajak Tahun terakhir : Terlampir

Indramayu, 04 Desember 2023

MOHAMAD AMIN SOBIRIN

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

1. Nama Pelaku Usaha : CV RANIA JAYA RAYA

Telah memenuhi persyaratan:

Diterbitkan tanggal: 30 Januari 2023

a.n. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 30 Januari 2023

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Berdasarkan Undang-undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi sebagaimana

Pelaksana sertiﬁkasi : ANDALAN SERTIFIKASI KONTRAKTOR NASIONAL (ASKONAS)

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

SALDO AWAL 0.00

15 Apr 2019 15 Apr 2019 0009-800463-360/K559-OOO9STN/SET 1,000,000. 00 1,000' 000. 00

28Apr2019 28Apr2019150DB-BiayaAdministrasi (10,000.00) 990,coo.00

13 May 201913 May 20191228/SP2D/2121120190513/003935/BUD 113,767,500.00 114,757,500.00

23 May 2019 23 May 20191228/0327/SP2D cO4964/BUD/05/2019 53,209,700.00 54,200,200.00

23 May 2019 23 May 20191228/0327/SP2D 004965/BUD/05/2019 52,697,500.00 106,897,700.00

24 May 2019 24 May 2019 0009-800460-360/J330- (105,900,coo.00) 997,700.00

28May2019 28 May2019150DB-BiayaAdministrasi (10,000.00) 987,700.00

31May2019 31May2019 920KR~Bunga 6,547.00 994,247.00

31 May2019 31 May2019 399 DB-Pajak Bunga (1,309.00) 992,938.cO

28 Jun 2019 28 Jun 2019 150 DB -Biaya Administrasi (10,000.00) 988,938.00

30 Jun 2019 30Jun 2019 920 KR -Bunga 2,809.00 991,747.00

08 Jul 2019 08 Jul 2019 Z431/SP2D/2121120190708/007483/BUD 25,955,000.00 49,885,747.00

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

1. Nama Pelaku Usaha : CV RANIA JAYA RAYA

Diterbitkan di Jakarta, tanggal: 27 Februari 2019

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 19 Januari 2023

PERIZINAN BERUSAHA BERBASIS RISIKO

Lampiran berikut ini memuat daftar bidang usaha untuk:

JL. KAPTEN ARYA, KARANGMALANG, INDRAMAYU, KAB.

PERIZINAN BERUSAHA UNTUK MENUNJANG KEGIATAN USAHA

1. Nama Pelaku Usaha : CV RANIA JAYA RAYA

Telah memenuhi persyaratan:

Diterbitkan tanggal: 30 Januari 2023

a.n. Menteri Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

Ditandatangani secara elektronik

Dicetak tanggal: 30 Januari 2023

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

Berdasarkan Undang-undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa Konstruksi sebagaimana