Anda di halaman 1dari 3

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI ASTEKINDO KONSTRUKSI

MANDIRI
Jl. Pluit Raya Kav. 12 Blok A5 Rt. 003 Rw. 008 Kel. Penjaringan Kec. Penjaringan
Telp. 0216622925 | Email: lsp.astekindo@gmail.com

No. Dokumen : FR.APL.01


FORMULIR PERMOHONAN
Edisi/Revisi : 1/0
SERTIFIKASI KOMPETENSI Tanggal Berlaku : Sep-2021

FR.APL.01. PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI


Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi Kompetensi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama Lengkap : Iin Sodikin
NIK KTP : 3209312207910004
Tempat / Tanggal Lahir : CIREBON / 1991-12-07
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kebangsaan : Indonesia
Alamat Rumah : BLOK KESAMBI RT/RW. 009/003 KEL. GETASAN KEC. DEPOK
No HP : 08977042933
Email : iinsodikin.ds@gmail.com

b. Data Pendidikan
Jenjang Pendidikan : S1
Program Studi : TEKNIK ARSITEKTUR
Tahun Lulus : 2016

c. Data Pekerjaan Sekarang


Institusi/Perusahaan : PENGAWAS PENATAAN DAN PEMBUATAN TAMAN KEBUMEN
Jabatan : MANAJER PENGELOLAAN BANGUNAN GEDUNG
Lokasi : JAWA BARAT
Nama Atasan :
Jabatan Atasan :
No HP Atasan :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi yang anda
ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki.

Judul Skema Sertifikasi Judul : Manajer pengelolaan Bangunan Gedung


(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SSK.6/Lsp_A_K_Mandiri/2021
Sertifikasi
Sertifikasi Ulang
Tujuan Asesmen : Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
Rekognisi Pembelajaran Lampau
Lainnya
No Kode Unit Judul Unit Jenis Standar
1 F.410100.001.02 Menerapkan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja SKKNI 2015-
serta Lingkungan Hidup (SMK3-LH) 115
2 F.410100.002.02 Menentukan Target Keuntungan SKKNI 2015-
115
3 F.410100.003.02 Melaksanakan Pengelolaan Sumber Daya Manusia SKKNI 2015-
115
4 F.410100.004.02 Melaksanakan Pengelolaan Urusan Umum SKKNI 2015-
115
5 F.410100.005.02 Melaksanakan Pengelolaan Keuangan SKKNI 2015-
115
6 F.410100.006.02 Melaksanakan Pengelolaan Pemasaran SKKNI 2015-
115
7 F.410100.007.02 Melaksanakan Pengelolaan Keamanan SKKNI 2015-
115
8 F.410100.008.02 Melaksanakan Pengelolaan Pengoperasian SKKNI 2015-
115
9 F.410100.009.02 Melaksanakan Pengelolaan Pemeliharaan SKKNI 2015-
115
10 F.410100.010.02 Melaksanakan Pengelolaan Perawatan SKKNI 2015-
115
11 F.410100.011.02 Membuat Laporan Pengelolaan Bangunan Gedung SKKNI 2015-
115

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar

Ada
Bukti Persyaratan Dasar Tidak
No Memenuhi Tidak Ada
(Sesuai dari persyaratan dasar skema sertifikasi) Memenuhi
Syarat
Syarat
1 Pendidikan Profesi dan pengalaman Minimal 0 tahun ; atau
2 S1/ S1 Terapan/ D4 Terapan dan pengalaman Minimal 2
tahun.
3 Magister/ Magister Terapan/ S2/ S2 Terapan/ Pendidikan
Spesialis_1 dan pengalaman Minimal 0 tahun ; atau
4 KTP
5 Pas foto 3x4
6 NPWP
7 Keanggotaan asosiasi profesi

Rekomendasi (diisi oleh LSP) : Pemohon


Nama : Iin Sodikin
Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar,
maka pemohon: Tanggal : 09 Maret 2023
Tanda Tangan :
Diterima / Tidak Diterima*)
sebagai peserta sertifikasi

Catatan : Admin LSP


Nama : Muhammad Irfan Nasution
Direkomendasikan untuk melanjutkan ke
proses asesmen Tanggal : 07 Maret 2023
Tanda Tangan :

*) Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai