FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap : Prof. Dr. Ir. Ratna Musa.,MT
No. KTP/ NIK 7371146712580002
Tempat / tgl. lahir : Siddo, 27- Desember-1958
Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *
Kebangsaan : Warga Negara Indonesia
Alamat rumah : BTN TNI AL BLOK A4 NO.02
Kode pos : 90245
No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :
HP:08134249594 E-mail : ratnamusaa@gmail.com
5
Kualilifikasi/ Pendidikan : Doktor (S3) Teknik Sipil Keairan

b. Data Pekerjaan Sekarang

Perusahaan/ Lembaga Universitas Muslim Indonesia

Jabatan : Lektor Kepala
Alamat rumah : BTN TNI AL BLOK A4 NO.04
Kode pos : 90245
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 081342495945 Fax :
E-mail : ratnamusaa@gmail.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi, Tujuan Asesmen serta Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan pada skema sertifikasi
yang anda ajukan untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki.

Skema Sertifikasi/ JUDUL AHLI UTAMA BIDANG KEAHLIAN TEKNIK SUMBER DAYA AIR
Klaster Asesmen
NOMOR SS.ATSDA3/LSP-HATHI/IV/2022
Tujuan Asesmen □ Sertifikasi □ Sertifikasi Ulang

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (SKKNI/
NO. KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI Standar Internasional/
Standar Khusus )

1. F. 422110.001.01 Menerapkan Ketentuan dan Peraturan dalam Perencanaan Awal SDA SKKNI 384 Tahun 2015

2. F. 422110.002.01 Menerapkan Komunikasi di Tempat Kerja SKKNI 384 Tahun 2015

3. F. 422110.003.01 Melaksanakan Pekerjaan Persiapan Perencanaan Awal SDA SKKNI 384 Tahun 2015

1
 Jenis Standar (SKKNI/
NO. KODE UNIT JUDUL UNIT KOMPETENSI
Standar Internasional/
Standar Khusus )

Melakukan Analisis Water Balance, Design Flood dan Gelombang SKKNI 384 Tahun 2015
4. F. 422110.004.01
Rencana
5. F. 422110.005.01 Mendisain Lay Out Jaringan, Sarana dan Prasarana Sumber Daya Air SKKNI 384 Tahun 2015

6. F. 422110.006.01 Mengkaji Hasil Perencanaan Pendahuluan SKKNI 384 Tahun 2015

7. F. 422110.007.01 Melaksanakan Pekerjaan Persiapan Perencanaan Detail SDA SKKNI 384 Tahun 2015

Melaksanakan Perhitungan Perencanaan Detail Sarana dan Prasarana SKKNI 384 Tahun 2015
8. F. 422110.008.01 Sumber Daya Air

Mengkaji Hasil Perhitungan Perencanaan Detail Sarana dan Prasarana SKKNI 384 Tahun 2015
9. F. 422110.009.01
Sumber Daya Air
10 F. 422110.010.01 Membuat Gambar Perencanaan Detail Sarana dan Prasarana SDA SKKNI 384 Tahun 2015

11. F. 422110.011.01 Membuat Desain Final Sarana dan Prasarana Sumber Daya Air SKKNI 384 Tahun 2015

Mengkaji Gambar Perencanaan Detail dan Pembuatan Desain Final SKKNI 384 Tahun 2015
12. F. 422110.012.01
Sarana dan Prasarana Sumber Daya Air
13. F. 422110.013.01 Membuat Laporan Pekerjaan SKKNI 384 Tahun 2015

Melaksanakan Manajemen Pendukung Pekerjaan Bidang K3, Lingkungan SKKNI 384 Tahun 2015
14. F. 422110.014.01
dan Sistem Mutu
15. F. 422110.015.01 Mengkaji Dokumen Kontrak SKKNI 384 Tahun 2015

16. F. 422110.016.01 Membuat Program Kerja SKKNI 384 Tahun 2015

17. F. 422110.017.01 Melaksanakan Pekerjaan Persiapan Konstruksi SDA SKKNI 384 Tahun 2015

18. F. 422110.018.01 Mengelola Keuangan dan Sumber Daya Manusia SKKNI 384 Tahun 2015

19. F. 422110.019.01 Mengelola Administrasi Teknik SKKNI 384 Tahun 2015

20. F. 422110.020.01 Mengendalikan Pelaksanaan Pekerjaan Irigasi SKKNI 384 Tahun 2015

21. F. 422110.021.01 Mengendalikan Pelaksanaan Pekerjaan Sungai SKKNI 384 Tahun 2015

22. F. 422110.022.01 Mengendalikan Pelaksanaan Pekerjaan Rawa SKKNI 384 Tahun 2015

23. F. 422110.023.01 Mengendalikan Pelaksanaan Pekerjaan Pantai SKKNI 384 Tahun 2015

24. F. 422110.024.01 Mengendalikan Pelaksanaan Pekerjaan Konservasi SKKNI 384 Tahun 2015

25. F. 422110.025.01 Mengendalikan Pelaksanaan Pekerjaan Air Baku SKKNI 384 Tahun 2015

26. F. 422110.026.01 Melakukan Pengendalian Biaya, Mutu dan Waktu SKKNI 384 Tahun 2015

27. F. 422110.027.01 Melakukan Proses Serah Terima Pekerjaan SKKNI 384 Tahun 2015

28. F. 422110.028.01 Memeriksa Kesiapan Kontraktor untuk Memulai Pelaksanaan Pekerjaan SKKNI 384 Tahun 2015

2
29. F. 422110.029.01 Melakukan Supervisi Pelaksanaan Pekerjaan Irigasi SKKNI 384 Tahun 2015

30. F. 422110.030.01 Melakukan Supervisi Pelaksanaan Pekerjaan Sungai SKKNI 384 Tahun 2015

31. F. 422110.031.01 Melakukan Supervisi Pelaksanaan Pekerjaan Rawa SKKNI 384 Tahun 2015

32. F. 422110.032.01 Melakukan Supervisi Pelaksanaan Pekerjaan Pantai SKKNI 384 Tahun 2015

33. F. 422110.033.01 Melakukan Supervisi Pelaksanaan Pekerjaan Konservasi SKKNI 384 Tahun 2015

34. F. 422110.034.01 Melakukan Supervisi Pelaksanaan Pekerjaan Air Baku SKKNI 384 Tahun 2015

35. F. 422110.035.01 Melakukan Pengawasan Mutu, Kuantitas dan Waktu SKKNI 384 Tahun 2015

36. F. 422110.036.01 Mengevaluasi Kinerja Kontraktor SKKNI 384 Tahun 2015

37. F. 422110.037.01 Melakukan Pengukuran Bersama untuk Penerbitan Sertifikat Pembayaran SKKNI 384 Tahun 2015

38. F. 422110.038.01 Membuat Laporan Pekerjaan Supervisi SKKNI 384 Tahun 2015

39. F. 422110.039.01 Melakukan Supervisi Proses Serah Terima Pekerjaan SKKNI 384 Tahun 2015

Bagian 3 : Bukti persyaratan dasar pemohon

a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Ada
No. Bukti Persyaratan Tidak memenuhi Tidak ada
Memenuhi syarat
syarat
Fotokopi Ijasah Pendidikan Doktor/ Doktor Terapan/
1.
Pendidikan Spesialis 2, atau
Fotokopi Ijasah Pendidikan S2/ S2 Terapan/ Pendidikan
Spesialis 1 dan surat keterangan pengalaman kerja minimal
2.
8 tahun di bidang keahlian teknik Sumber Daya Air dari
perusahaan, atau
Fotokopi Ijasah Pendidikan Profesi dan surat keterangan
3. pengalaman kerja minimal 10 tahun dibidang keahlian
teknik Sumber Daya Air dari perusahaan, atau
Memiliki Ijasah S1/ 1 Terapan/ D4 Terapan dan surat
4. keterangan pengalaman kerja minimal 12 tahun dibidang
keahlian teknik Sumber Daya Air dari perusahaan.
5. Fotokopi KTP.

6. Fotokopi NPWP.

7. Pas foto 4x6 latar belakang merah sebanyak 2 lembar.

3
 b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Ada Tidak ada
1. Pelatihan pertama (**....) Waktu pelaksana (**....) yang sesuai dengan keahlian yang
terkait SDA (Lampiran Kopi Sertifikat)
2. Pelatihan kedua dst (**....) Waktu pelaksana (**....) yang sesuai dengan keahlian
yang terkait SDA (Lampiran Kopi Sertifikat)
3. Penugasan pertama dari pimpinan (**...) Posisi pekerjaan ( **...) Waktu
Pelaksanaan (** ...) Lampiran Kopi Sertifikat
4. Penugasan kedua dari pimpinan dst (**...) Posisi pekerjaan ( **...) Waktu
Pelaksanaan (** ...) Lampiran Kopi Sertifikat
Dst. Tambahkan yang lainnya

Pemohon :
Rekomendasi (diisi oleh LSP):
Nama
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai asesi Tanggal

Tanda tangan

Administrasi :
Catatan :
Nama
Tanggal

Tanda tangan

*) coret yang tidak sesuai