FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi
Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat
ini.

a. Data Pribadi (Sesuai data di KTP)

Nama Lengkap : Royhan Abdi Pratama
No. KTP/NIK/Paspor : 6472071610950001
Tempat / Tanggal lahir : Samarinda/16 oktober 1995
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) (dipilih salah satu)
Kebangsaan : WNI
Alamat Rumah : Yos Sudarso ,Tanah Grogot
Kode pos : 76251
No. Telepon / E-mail : Rumah : Kantor :
HP : 085249149232 E-mail :
Royhanabdi@gmail.com
Kualifikasi Pendidikan : S1 + Profesi Ners

*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang (Boleh diisi/boleh tidak)

Nama Institusi / : Pt.Thiess
Perusahaan
Jabatan : Occupational Health
Alamat Kantor : Lungkuh layang, kecamatan Timpah, Kabupaten Kapuas,
Kalimantan Tengah
Kode pos : 73554
No. Telp/Fax/E-mail : Telp : 08119046923 Fax :
E-mail : RAPratama@thiess.com

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan. Berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan
pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan
serta pengalaman kerja yang anda miliki.

Skema Sertifikasi Judul : AHLI KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA UMUM

(KKNI/Okupasi/Klaster) Nomor : SKM/2037/00013/2/2021/1

 ☐ ☐ ☐ ☐
Sertifikasi Sertifikasi Pengakuan Rekognisi Lainnya
Tujuan Asesmen : Ulang Kompetensi Pembelajaran
Terkini (PKT) Lampau

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.01-2023 1

 Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan :
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Merancang Strategi Pengendalian Risiko K3 di
1. M.71KKK01.001.1 SKKNI
Tempat Kerja
2. M.71KKK01.002.1 Merancang Sistem Tanggap Darurat SKKNI
3. M.71KKK01.003.1 Melakukan Komunikasi K3 SKKNI
4. M.71KKK01.004.1 Mengawasi Pelaksanaan Izin Kerja SKKNI
Melakukan Pengukuran Faktor Bahaya di Tempat
5. M.71KKK01.005.1 SKKNI
Kerja
Mengelola Pertolongan Pertama pada
6. M.71KKK01.006.1 SKKNI
Kecelakaan Kerja (P3K) di Tempat Kerja
7. M.71KKK01.007.1 Mengelola Tindakan Tanggap Darurat SKKNI
Mengelola Alat Pelindung Diri (APD) di Tempat
8. M.71KKK01.008.1 SKKNI
Kerja
Menerapkan Program Pelayanan Kesehatan
9. M.71KKK01.009.1 SKKNI
Kerja
10. M.71KKK01.010.1 Mengelola Sistem Dokumentasi K3 SKKNI
11. M.71KKK01.011.1 Menerapkan Manajemen Risiko K3 SKKNI
Mengevaluasi Pemenuhan Persyaratan dan
12. M.71KKK01.012.1 SKKNI
Prosedur K3
13. M.71KKK01.013.1 Melakukan Investigasi Kecelakaan Kerja SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon

Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1. Fotokopi Kartu Identitas (KTP/Paspor)  ☐
2. Fotokopi Ijazah terakhir minimal SLTA atau sederajat  ☐
3. Surat Pengalaman Kerja/ Sertifikat Pelatihan:  ☐
- Ijazah SLTA atau sederajat dan/atau surat
pengalaman kerja minimal 3 (tiga) tahun di bidang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja, atau
- Ijazah D3/D4/S1 dan/atau surat pengalaman kerja
minimal 2 (dua) tahun di bidang Keselamatan dan

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.01-2023 2

 Kesehatan Kerja, atau
- Ijazah S2/S3 dan/atau surat pengalaman kerja
minimal 1 (satu) tahun di bidang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja, atau
- Sertifikat pelatihan berbasis kompetensi di bidang
Keselamatan dan Kesehatan Kerja
4. Curriculum Vitae / Daftar Riwayat Hidup  ☐
Pas Photo berwarna 3 × 4 sebanyak 4 lembar background
5.  ☐
merah

Rekomendasi (diisi oleh LSP) : Pemohon / Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama Royhan Abdi Pratama
pemohon:
Diterima / Tidak diterima *) sebagai peserta
Tanda tangan/
sertifikasi
Tanggal
*Coret yang tidak sesuai
24 Juni 2023

Catatan : Admin LSP : (Tidak perlu diisi)

Nama
No. Reg

Tanda tangan/
Tanggal

Ahli Keselamatan dan Kesehatan Kerja Umum FR.APL.01-2023 3