CONTOH DI ISI BASAH (TULIS TANGAN)

DATA SESUAI KTP

FR-APL-01. FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI
Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi MAYASARI

1. Nama Lengkap : NIONA MAYASARI
2. Nomor Induk Kependudukan : 35123456789230001

3. Tempat/Tanggal Lahir : SURABAYA, 12 JULI 1998 Pas Photo 3x4

4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN

5. Alamat Rumah : JL.KAYUN NO.20 RT.9 RW.7 SURABAYA (SESUAI KTP)

Kode Pos

6. No.Telp : 08112345678

7. Jenjang Pendidikan Terakhir : D3 KEPERAWATAN

b. Data Pekerjaan Sekarang

1. Nama Perusahaan : RS.INDOHUSADA

2. Jabatan : PERAWAT UGD

Bagian 2: Data Sertifikasi

Skema Sertifikasi/ Judul : Okupasi Pelaksana Keperawatan UGD di Rumah Sakit

Klaster Asesmen Nomor : SS.LSP-INDOHUSADA.002.2017

Tujuan Asesmen :
Sertifikasi Sertifikasi Ulang
√

Daftar Unit Kompetensi:

Jenis Standar (Standar

No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

Melakukan komunikasi interpersonal dalam SKKNI

1. KES.VK01.001.01
melaksanakan tindakan keperawatan.
Menerapkan prinsip etika, etiket dalam SKKNI
2. KES.VK01.002.01
keperawatan.
SKKNI
3. KES.VK01.003.01 Menerapkan psinsip infeksi nosokomial
Bertanggung gugat dan bertanggung jawab SKKNI
4. KES.PG01.001.01
terhadap keputusan dan tindakan profesional.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

1
 CONTOH DI ISI BASAH (TULIS TANGAN)
DATA SESUAI KTP
Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

Mengenal batas peran dan kompetensi diri SKKNI

5. KES.PG01.002.01
sendiri.
SKKNI
6. KES.PG01.003.01 Menghormati hak privasi klien/pasien.
Berkomunikasi dengan sikap yang dapat
SKKNI
7. KES.PG01.012.01 memberdayakan klien/pasien dan/atau pemberi
pelayanan.
Menunjukkan kesadaran tentang penerapan SKKNI
8. KES.PG01.013.01
pengembangan/lokal dalam bidang teknologi.
Menggunakan kesempatan untuk belajar
SKKNI
9. KES.PG01.023.01 bersama dengan orang lain yang
mengkontribusi pada pelayanan kesehatan.
Melakukan perawatan pirenium (Vulva SKKNI
10. KES.VK02.002.01
Hygiene)
SKKNI
11. KES.VK02.004.01 Membersihkan alat-alat perawatan.
Melakukan perawatan setelah klien/pasien SKKNI
12. KES.VK02.005.01
meninggal dunia.
SKKNI
13. KES.VK02.006.01 Memasang buli-buli panas.
SKKNI
14. KES.VK02.007.01 Memasang kirbat es.
SKKNI
15. KES.VK02.008.01 Mengukur tanda-tanda vital.
Menolong klien/pasien buang air kecil di SKKNI
16. KES.VK02.009.01
tempat tidur.
Menolong klien/pasien buang air besar di SKKNI
17. KES.VK02.010.01
tempat tidur.
SKKNI
18. KES.VK02.011.01 Memberi kompres dingin.
SKKNI
19. KES.VK02.012.01 Memberi kompres panas.
SKKNI
20. KES.VK02.013.01 Membantu klien/pasien duduk di tempat tidur.
Memindahkan klien/pasien dari tempat tidur ke SKKNI
21. KES.VK02.014.01
brankard dan sebaliknya.
Mobilisasi klien/pasien miring kiri, kanan dan SKKNI
22. KES.VK02.015.01
berbaring.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

2
 CONTOH DI ISI BASAH (TULIS TANGAN)
DATA SESUAI KTP
Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon
a. Bukti kelengkapan persyaratan dasar pemohon :

Lampiran Bukti*)
No. Bukti Persyaratan Ada Tidak
ada
1. Foto Copy KTP

2 Foto Berwarna Ukuran 3x4

3 Copy Ijazah D3 Bidang Perawat, atau

4. Copy sertifikat pelatihan bidang perawat kesehatan, atau

5. Surat keterangan pengalaman kerja sebagai perawat

b. Bukti kompetensi yang relevan :

Lampiran Bukti*)
No. Rincian Bukti Pendidikan/Pelatihan, Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup Ada Tidak
ada
1.

2.

3.

4.

*diisi oleh LSP

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar pemohon, maka pemohon: Diterima/ Tidak diterima *) sebagai
peserta sertifikasi.

* coret yang tidak sesuai

, 2019

Menerima. Admin LSP INDOHUSADA

Peserta Uji Kompetensi

(..................................) (.............................................)

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM APL-01-2018

3