FR.APL.01.

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumlan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada
saat ini.
a. Data Pribadi

Nama lengkap :

No. KTP/NIK/Paspor :

Tempat / tgl. Lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki/Wanita *)

Kebangsaan :

:
Alamat rumah
Kode pos :

: Rumah : Kantor :
No. Telepon/E-mail
: HP : E-mail :

Kualifikasi Pendidikan :
*Coret yang tidak perlu

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Institusi / :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat Kantor :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

Bagian 2 : Data Sertifikasi

Tuliskan Judul dan Nomor Skema Sertifikasi yang anda ajukan berikut Daftar Unit Kompetensi sesuai
kemasan pada skema sertifikasi untuk mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang
pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang anda miliki.
SKEMA SERTIFIKASI KOMPETENSI KUALIFIKASI
Skema Sertifikasi Judul : NASIONAL SERTIFIKAT II BIDANG KESEHATAN
(KKNI/Okupasi/Klaster) KEAHLIAN KEPERAWATAN
Nomor :
Tujuan Asesmen : √ Sertifikasi
 Sertifikasi Ulang
  Pengakuan Kompetensi Terkini (PKT)
 Rekognisi Pembelajaran Lampau
 Lainnya

Daftar Unit Kompetensi sesuai kemasan:

Jenis Standar (Standar
No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
Melakukan komunikasi interpersonal
1 KES.VK01.001.01 dalam melaksanakan tindakan
SKKNI
keperawatan.
Menerapkan prinsip etika, etiket dalam
2 KES.VK01.002.01 SKKNI
keperawatan.
3 KES.VK01.003.01 Menerapkan prinsip infeksi nosokomial SKKNI
Melakukan personal hygiene kepada
4 KES.VK02.001.01 SKKNI
klien/pasien.
Melakukan perawatan pirenium (vulva
5 KES.VK02.002.01 SKKNI
hygiene).
Menyiapkan tempat tidur sebagai
6 KES.VK02.003.01 SKKNI
bagian dari asuhan keperawatan
7 KES.VK02.004.01 Membersihkan alat-alat perawatan. SKKNI
Melakukan perawatan setelah
8 KES.VK02.005.01 SKKNI
klien/pasien meninggal dunia
9 KES.VK02.006.01 Memasang buli-buli panas. SKKNI
10 KES.VK02.007.01 Memasang kirbat es SKKNI
11 KES.VK02.008.01 Mengukur Tanda – Tanda Vital SKKNI
Menolong klien/pasien buang air kecil
12 KES.VK02.009.01 SKKNI
di tempat tidur.
Menolong klien/pasien buang air besar
13 KES.VK02.010.01 SKKNI
di tempat tidur.
14 KES.VK02.011.01 Memberi kompres dingin. SKKNI
15 KES.VK02.012.01 Memberi kompres hangat SKKNI
Membantu klien/pasien duduk di
16 KES.VK02.013.01 SKKNI
tempat tidur.
Memindahkan klien/pasien dari tempat
17 KES.VK02.014.01 SKKNI
tidur ke brankard dan sebaliknya.
Mobilisasi klien/pasien miring kiri,
18 KES.VK02.015.01 SKKNI
kanan dan berbaring.

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti Persyaratan Dasar Pemohon
Ada
No. Bukti Persyaratan Dasar Tidak Tidak Ada
Memenuhi
Memenuhi
Syarat
Syarat
1.
Foto Copy Kartu Pelajar Bidang Keahlian ☐ ☐ ☐
Asisten Keperawatan.
2. Foto Copy Raport semester 1 s/d 5 ☐ ☐ ☐
3. Setifikat Prakerin Asisten Keperawatan ☐ ☐ ☐

Rekomendasi (diisi oleh LSP): Pemohon/ Kandidat :

Berdasarkan ketentuan persyaratan dasar, maka Nama
pemohon:
Diterima/ Tidak diterima *) sebagai peserta Tanda tangan/
sertifikasi Tanggal
* coret yang tidak sesuai
Catatan : Admin LSP :
Nama
No. Reg
Tanda tangan/
Tanggal