FR. MPA.

02 MERANCANG DAN MENGEMBANGKAN PERANGKAT ASESMEN

Judul : SERTIFIKAT II BIDANG KESEHATAN KEAHLIAN KEPERAWATAN

Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor : SS-01/KEPERAWTAN/LSP-AI

TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*

Nama Asesor :

Tanggal :

* Coret yang tidak perlu

1. Bukti Tidak Langsung

No. Skenario Penilaian Bukti-bukti Kompetensi Perangkat Asesmen

1.

2.

3.

2. Bukti Langsung

No. Skenario Tugas Perangkat Asesmen

1. Seorang nenek usia 76 tahun masuk UGD RS.M, karena serangan 1. Ceklis Observasi
stroke. Pasien ditemukan jatuh terpeleset di kamar mandi dan (CLO)
mengakibatkan bengkak pada lengan pasien. Setelah mendapat 2. Daftar Tugas
pertolongan di ruang UGD, pasien di pindahkan keruang mawar untuk Praktek
mendapatkan perawatan lanjutan. Karena mengalami kelumpuhan pasien
tidak dapat memenuhi kebutuhan personal hygine secara mandiri, dan
terkadang mengempol serta BAB di tempat tidur sehingga linen berbau
menyengat. Ketika dilakukan bantuan BAB dan BAK, area perineum
pasien nampak kotor. Kondisi pasien yang mengalami kelumpuhan juga
mengakibatkan gangguan pada peristaltic usus. Walaupun sudah
mendapatkan perawatan intensif selama 7 hari, pasien tidak dapat
diselamatkan/ meninggal dunia. Apa yang akan anda lakukan berdasarkan
kasus di atas ?
Tindakan yang dilakukan sesuai kasus di atas, antara lain:
1. Untuk mengatasi bengkak di lengan :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02 2018 1

 a. Melakukan Komunikasi Interpersonal dalam melaksanakan tindakan
keperawatan
b. Menerapkan Prinsip Etika, Etiket dalam Keperawatan
c. Mengukur tanda-tanda Vital
d. Membersihkan Alat-alat Keperawatan
e. Menerapkan Prinsip Infeksi Nosokomial
f. Memberikan Kompres Dingin
g. Memasang Kirbat Es
2. Pada saat akan dilakukan pemindahan ke ruang perawatan:
a. Memindahkan klien/pasien dari tempat tidur ke brankard dan
sebaliknya.
b. Mobilisasi klien/pasien miring kiri, kanan dan berbaring.
3. Tindakan pada pasien dengan stroke yang mengalami
kelemahan :
a. Melakukan Personal Hygiene Kepada Klien/Pasien.
b. Menolong klien atau pasien buang air besar ditempat tidur
c. Menolong klien/pasien buang air kecil di tempat tidur.
d. Melakukan perawatan pirenium (vulva hygiene)
e. Menyiapkan tempat tidur sebagai bagian dari asuhan keperawatan
f. Membantu klien/pasien duduk di tempat tidur.
4. Tindakan pada pasien dengan gangguan peristaltik :
a. Memasang buli-buli panas.
b. Memberi kompres hangat
5. Tindakan yang dilakukan saat pasien meninggal :
a. Melakukan perawatan setelah klien/pasien meninggal dunia.

UNIT INTI / UTAMA UNIT PENDUKUNG

No Kode Unit Judul Unit No Kode Unit Judul Unit

14. KES. VK02. 011. Memberikan 1. KES. VK01. Melakukan

01 Kompres Dingin 001. 01 Komunikasi
Interpersonal dalam
melaksanakan
tindakan
keperawatan

2. KES. VK01. Menerapkan Prinsip

002. 01 Etika, Etiket dalam
Keperawatan

11. KES. VK02. Mengukur tanda-

008. 01 tanda Vital

7 KES. VK02. Membersihkan Alat-

004. 01 alat Keperawatan

3 KES. VK01. Menerapkan Prinsip

003. 01 Infeksi Nosokomial

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02 2018 2

 10. KES. VK02. Memasang Kirbat Es
007. 01

17 KES.VK02.014.01 Memindahkan 18 KES.VK02.01 Mobilisasi

klien/pasien dari 5.01 klien/pasien miring
tempat tidur ke kiri, kanan dan
brankard dan berbaring.
sebaliknya.

4 KES.VK02.001.01 Melakukan 13. KES.VK02.010 Menolong klien atau

Personal Hygiene .01 pasien buang air besar
ditempat tidur
Kepada
Klien/Pasien. 12. KES.VK02.009 Menolong klien/pasien
.01 buang air kecil di tempat
tidur.

5. KES.VK02.00 Melakukan
2.01 perawatan pirenium
(vulva hygiene)

6. KES.VK02.003 Menyiapkan tempat tidur

.01 sebagai bagian dari
asuhan keperawatan

16. KES.VK02.013 Membantu klien/pasien

.01 duduk di tempat tidur.

9 KES.VK02.006.01 Memasang buli- 15. KES.VK02.01 Memberi kompres

buli panas. 2.01 hangat

8 KES.VK02.005.01 Melakukan
perawatan setelah
klien/pasien
meninggal dunia.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02 2018 3

 3. Bukti Tambahan

Kode Unit : KES.VK01.001.01

Unit Kompetensi No. 1
Judul Unit : Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan
Tindakan Keperawatan

Jenis Perangkat
Dimensi
KU Asesmen
Elemen Kompetensi Bukti-bukti Kompetensi
K No. Soal
DPT DPL PW SK
1. Melakukan pra 1.1 Identifikasi identitas klien dan CMS 1
interaksi keluarga
1.2

1.3
2. Melakukan 1.1 Identifikasi bentuk-betuk
interaksi 1.2 komunikasi yang digunakan
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
3. Melakukan 1.1 Prinsip penggunaan konsep dasar
1.2 komunikasi keperawatan yang
terminasi
1.3 digunakan

Kode Unit : KES.VK01.002.01

Unit Kompetensi No. 2
Judul Unit : Menerapkan Prinsip Etika, Etiket Dalam Keperawatan

Jenis Perangkat
Dimensi
KU Asesmen
Elemen Kompetensi Bukti-bukti Kompetensi
K No. Soal
DPT DPL PW SK
1. Mengidentifika 1.1 Identifikasi kondisi pasien dalam CMS 2
si prinsip 1.2 beretika
etika-etiket
1.1 Menerapkan komunikasi
2. Melakukan
1.2 interpersonal yang beretika
komunikasi
1.3
1.4
1.5

Kode Unit : KES.VK01.003.01

Unit Kompetensi No. 3
Judul Unit : Menerapkan Prinsip Infeksi Nosokomial

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02 2018 4

 Jenis Perangkat
Dimensi
Asesmen
Elemen Kompetensi KUK Bukti-bukti Kompetensi
No. Soal
DPT DPL PW SK
1. 1.1 Identifikasi penyebab dan penularan CMS 3
Mengidentifikas 1.2 infeksi
i sumber
1.3
penyebab dan
cara penularan
infeksi

2. 1.1 Penjelasan prinsip pencegahan infeksi

Mempersiapkan 1.2 nosokomial
klien/pasien
dalam
pencegahan
infeksi
nosokomial

3. Melakukan 1.1 Penerapan Prinsip Aseptik dan

1.2 antiseptik
tindakan
pencegahan
1.3
1.4
terhadap infeksi
1.5
nosokomial

4. Melakukan 1.1 Sistem pencatatan infeksi nosocomial

pencatatan dan 1.2

pelaporan

Kode Unit : KES.VK02.001.01

Unit Kompetensi No. 4
Judul Unit : Melakukan Personal Hygiene Kepada Klien/Pasien.

Jenis Perangkat
Dimensi
KU Asesmen
Elemen Kompetensi Bukti-bukti Kompetensi
K No. Soal
DPT DPL PW SK
1. Mempersiapkan 1.1 Konsep dasar anatomi fisiologi CMS 4
kegiatan kulit kepala, mulut dan rambut
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02 2018 5

2. Mencuci rambut 2.1 Prinsip mencuci rambut
klien/pasien di 2.2 klien/pasien ditempat tidur sesuai
tempat tidur 2.3 SOP.
2.4
2.5
2.6
2.7
3. Menyikat gigi 3.1 Teknis membersihkan mulut dan
klien/pasien 3.2 menggosok gigi
3.3
3.4
3.5
3.6
4. Menggunting dan 4.1 Teknis menggunakan peralatan
membersihkan kuku 4.2 potong dan pembersih kuku
pasien/klien ditempat 4.3
tidur 4.4
5. Memandikan pasien 5.1 Jenis sabun, shampo dan pasta gigi
ditempat tidur 5.2 dan penggunaannya.
5.3
5.4
5.5
5.6
6.1 Prinsip pembuatan dokumentasi
6. Membuat hasil
6.2 sesuai tindakan yang dilakukan
pekerjaan
6.3

Kode Unit : KES.VK02.002.01

Unit Kompetensi No. 5
Judul Unit : Melakukan Perawatan Perineum (Vulva Hygiene).

Jenis Perangkat
Dimensi
Asesmen
Elemen Kompetensi KUK Bukti-bukti Kompetensi
No. Soal
DPT DPL PW SK
1. Melakukan 1.1 Konsep dasar anatomi alat reproduksi CMS 5
pengkajian 1.2 wanita.
1.3
1.4
1.5
1.6
2. Melakukan 2.1 Prinsip penggunaan alat dan bahan
persiapan 2.2 yang dibutuhkan.
2.3

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02 2018 6

3. Melakukan 3.1 Prinsip perawatan perineum sesuai
perawatan 3.2 SOP.
perineum 3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
3.11
3.12
4. Menyimpan alat 4.1 Prinsip septik dan aseptic
4.2
4.3
5. Mendokumentasik 5.1 Prinsip pembuatan dokumentasi
an tindakan 5.2 sesuai tindakan yang dilakukan
5.3

Kode Unit : KES.VK02.003.01

Unit Kompetensi No. 6 : Menyiapkan Tempat Tidur Sebagai Bagian Dari Asuhan
Judul Unit
Keperawatan.

Jenis Perangkat
Dimensi
Asesmen
Elemen Kompetensi KUK Bukti-bukti Kompetensi
No. Soal
DPT DPL PW SK
1. Melakukan 1.1 Prinsip pembuatan dokumentasi CMS 6
persiapan 1.2 sesuai tindakan yang dilakukan
klien/pasien 1.3
1.4
1.5
2. Melakukan 2.1 Identifikasi persiapan alat dan bahan
persiapan alat 2.2 sesuai SOP
2.3
3. Mengganti alat 3.1 Respon dan kondisi klien/pasien
tenun 3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
4. Membuat laporan 4.1 Prinsip pembuatan dokumentasi
hasil pekerjaan 4.2 sesuai tindakan yang dilakukan

Kode Unit : KES.VK02.004.01

Unit Kompetensi No. 7
Judul Unit :
Membersihkan Alat-Alat Perawatan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02 2018 7

 Jenis Perangkat
Dimensi
KU Asesmen
Elemen Kompetensi Bukti-bukti Kompetensi
K No. Soal
DPT DPL PW SK
1. Mengidentifikasi 1.1 Prinsip penjagaan kebersihan CMS 7
program 1.2 ruangan

membersihkan
alat-alat

2. Melakukan 2.1 Persiapan alat kebersihan alat-alat

2.2 perawatan sesuai SOP
persiapan alatalat

kebersihan alat

perawatan

3. Membersihkan 3.1 Prinsip septik dan aseptik

alat-alat 3.2
perawatan
3.3
3.4
4. Melakukan 4.1 Prinsip pembuatan dokumentasi
4.2 sesuai tindakan yang dilakukan
pencatatan dan
pelaporan

Kode Unit : KES.VK02.005.01

Unit Kompetensi No. 8
Judul Unit : Melakukan Perawatan Setelah Klien/Pasien Meninggal Dunia.

Jenis Perangkat
Dimensi
Asesmen
Elemen Kompetensi KUK Bukti-bukti Kompetensi
No. Soal
DPT DPL PW SK
1. Mencipta 1.1 Post mortem care CMS 8
kan suasana/ 1.2
lingkungan yang 1.3

mendukung
keluarga

untuk menerima

kenyataan
meninggalnya

klien/pasien

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02 2018 8

2. Melakuka 2.1 SOP pemeliharaan jenazah
n tindakan 2.2
pemeliharaan
2.3
2.4
jenazah
2.5
2.6

3. Melakukan 3.1 Prinsip pencatatan respon keluarga

3.2 terkait tindakan perawatn jenazah
pencatatan

dan pelaporan

Kode Unit : KES.VK02.006.01

Unit Kompetensi No. 9
Judul Unit : Memasang Buli-Buli Panas.

Jenis Perangkat
Dimensi
Asesmen
Elemen Kompetensi KUK Bukti-bukti Kompetensi
No. Soal
DPT DPL PW SK
1. Melakukan 1.1 Konsep dasar suhu tubuh CMS 9
persiapan 1.2
klien/pasien
1.3

2. Melakukan 2.1 Aspek kritis pengisian buli-buli panas

persiapan 2.2
alat/bahan 2.3

3. Melakukan 3.1 Keamanan tindakan

pemasanga 3.2
n 3.3
buli-buli
panas
4. Melakukan 4.1 Evaluasi respon klien
evaluasi 4.2

tindakan yang
dilakukan
5. Melakukan 5.1 Prinsip dokumentasi terkait tindakan
5.2 yang dilakukan
pencatatan

dan pelaporan

Unit Kompetensi No. 10 Kode Unit : KES.VK02.007.01

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02 2018 9

 Judul Unit :
Memasang Kirbat Es

Jenis Perangkat
Dimensi
KU Asesmen
Elemen Kompetensi Bukti-bukti Kompetensi
K No. Soal
DPT DPL PW SK
1.Melakukan 1.1 Konsep dasar suhu tubuh CMS 10
persiapan 1.2
1.3
klien/pasien

2. Melakukan 2.1 Aspek kritis pemasangan kirbat es

persiapan 2.2
2.3
alat/bahan

3. Melakukan 3.1 Menjaga keamanan

pemasangan 3.2
3.3
kirbat es

4. Melakukan evaluasi 4.1 Evaluasi respon klien/pasien

4.2
tindakan yang
dilakukan

5. Melakukan 5.1 Prinsip pendokumentasian

pencatatan 5.2 tindakan yang dilakuan.

dan pelaporan

Kode Unit : KES.VK02.008.01

Unit Kompetensi No. 11
Judul Unit : Mengukur Tanda-Tanda Vital

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02 2018 10

 Jenis Perangkat
Dimensi
Asesmen
Elemen Kompetensi KUK Bukti-bukti Kompetensi
No. Soal
DPT DPL PW SK
1.Mengidentifikasi 1.1 Penerapan struktur dan fisiologi CMS 11
kegiatan 1.2 sistem tanda-tanda vital

pengukuran
tanda-tanda

vital klien/pasien

2.1 Prinsip penyampaian salam terapeutik

2.Melakukan salam
terhadap pasien/klien sesuai standar
3.Mempersiapkan 3.1 Prinsip persiapan alat/bahan sesuai
alat-alat 3.2 SOP

pengukuran
tanda-tanda

vital

4. Mempersiapkan 4.1 Tujuan langkah-langkah pengukuran

4.2 tanda-tanda vital sesuai SOP
klien/pasien

5.Melakukan 5.1 SOP pengukuran TTV

pengukuran 5.2
5.3
tanda-tanda vital 5.4
5.5
5.6
5.7
5.8
6.Melakukan 6.1 Sistem pencatatan pengukuran
pencatatan dan 6.2 tanda-tanda vital
pelaporan

Kode Unit : KES.VK02.009.01

Unit Kompetensi No. 12
Judul Unit : Menolong klien/pasien buang air kecil di tempat tidur

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02 2018 11

 Jenis Perangkat
Dimensi
Asesmen
Elemen Kompetensi KUK Bukti-bukti Kompetensi
No. Soal
DPT DPL PW SK
4. Melakukan 1.1 Identifikasi rencana tindakan eliminasi CMS 12
pengkajian 1.2 urin
1.3
2.1 Persiapan alat/bahan sesuai SOP
5. Melakukan
persiapan alat 2.2
3.1 SOP BAK anatomi traktus urinarius
6. Membantu
buang air kecil 3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
4.1 Prinsip septik dan aseptic
4. Menyimpan alat
4.2
5. Mendokumentasikan 5.1 Prinsip pencatatan hasil tindakan yang
5.2 telah dilakukan
tindakan

Kode Unit : KES.VK02.010.01

Unit Kompetensi No. 13
Judul Unit :
Menolong Klien/Pasien Buang Air Besar Di Tempat Tidur

Jenis Perangkat
Dimensi
KU Asesmen
Elemen Kompetensi Bukti-bukti Kompetensi
K No. Soal
DPT DPL PW SK
1. Melakukan 1.1 Identifikasi rencana tindakan CMS 13
persiapan 1.2 eliminasi fekal
klien/pasien
2. Melakukan 2.1 Persiapan alat/bahan sesuai SOP
persiapan
alat/bahan 2.2

3. Menolong pasien 3.1 SOP BAB anatomi pencernaan 14

buang air besar 3.2
3.3
4. Melakukan evaluasi 4.1 Prinsip septik dan aseptik
4.2

5. Melakukan 5.1 Prinsip pencatatan hasil tindakan

pencatatan dan 5.2 yang telah dilakukan
pelaporan

Unit Kompetensi No. 14 Kode Unit : KES.VK02.011.01

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02 2018 12

 Judul Unit : Memberi Kompres Dingin

Jenis Perangkat
Dimensi
Asesmen
Elemen Kompetensi KUK Bukti-bukti Kompetensi
No. Soal
DPT DPL PW SK
1. Melakukan 1.1 Konsep dasar suhu tubuh CMS 15
persiapan 1.2
klien/pasien 1.3
2. Melakukan 2.1 Aspek kritis pemasangan kompres
persiapan 2.2 dingin
alat/bahan 2.3
3. Melakukan 3.1 Menjaga keamanan
pemberian 3.2
kompres 3.3
dingin 3.4
4. Melakukan 4.1 Evaluasi Respon klien/pasien
evaluasi 4.2
5. Melakukan 5.1 Prinsip pencatatan hasil tindakan yang
pencatatan 5.2 telah dilakukan
dan
pelaporan

Kode Unit : KES.VK02.012.01

Unit Kompetensi No. 15
Judul Unit :
Memberi kompres hangat

Jenis Perangkat
Dimensi
KU Asesmen
Elemen Kompetensi Bukti-bukti Kompetensi
K No. Soal
DPT DPL PW SK
1. Melakukan 1.1 Prinsip pencatatan hasil tindakan CMS 16
persiapan 1.2 yang telah dilakukan
klien/pasien 1.3
2. Melakukan 2.1 Aspek Kritis pemasangan kompres
persiapan hangat
alat/bahan 2.2

2.3

3. Melakukan 3.1 Menjaga kemanan tindakan CMS 17

pemberian 3.2
kompres 3.3
hangat 3.4
4. Melakukan 4.1 Evaluasi respon klien/pasien
evaluasi 4.2
5. Melakukan 5.1 Sistem pencatatan hasil tindakan CMS 18
pencatatan 5.2 yang telah dilakukan

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02 2018 13

 dan
pelaporan

Kode Unit : KES.VK02.013.01

Unit Kompetensi No. 16
Judul Unit : Membantu klien/pasien duduk di tempat tidur

Jenis Perangkat
Dimensi
Asesmen
Elemen Kompetensi KUK Bukti-bukti Kompetensi
No. Soal
DPT DPL PW SK
1. Melakukan 1.1 Konsep dasar tentang aktifitas dan CMS 19
persiapan 1.2 latihan fisik
klien/pasien 1.3

2. Mempersiapkan 2.1 Pemeriksaan kondisi kulit dan keadaan

klien/ pasien untuk 2.2 umum
duduk di tempat 2.3
tidur 2.4
3.Melakukan 3.1 Penilaian respon pasien
evaluasi 3.2
4. Melakukan 4.1 Sistem pencatatan mengenai hasil
pencatatan dan 4.2 tindakan yang dilakukan kepada
pelaporan 4.3 klien/pasien

Kode Unit : KES.VK02.014.01

Unit Kompetensi No. 17 :

Judul Unit Memindahkan klien/pasien dari tempat tidur ke brankard dan
sebaliknya

Jenis Perangkat
Dimensi
KU Asesmen
Elemen Kompetensi Bukti-bukti Kompetensi
K No. Soal
DPT DPL PW SK
1. Mengidentifikasi 1.1 Posisi anatomis manusia CMS 20
kebutuhan mobilisasi 1.2
klien/pasien

2. Melakukan salam 2.1 Komunikasi terapeutik CMS 21

2.2

3. Mempersiapkan 3.1 Tujuan dan langkah-langkah

klien/pasien 3.2 mobilisasi

4. Melakukan pemindahan 4.1 SOP memindahkan pasien ke CMS 22

klien/pasien 4.2 brankard dan sebaliknya
4.3

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02 2018 14

 4.4
5. Mencatat dan 5.1 Prinsip pencatat hasil tindakan CMS 23
melaporkan 5.2 yang telah dilakukan

Kode Unit : KES.VK02.015.01

Unit Kompetensi No. 18
Judul Unit : Mobilisasi klien/pasien miring kiri, kanan dan berbaring

Jenis Perangkat
Dimensi
Asesmen
Elemen Kompetensi KUK Bukti-bukti Kompetensi
No. Soal
DPT DPL PW SK
3. Mengidentifikasi 1.1 Posisi anatomis manusia CMS 24
program 1.2
mobilisasi
klien/pasien di
tempat tidur

4. Melakukan salam 2.1 Komunikasi terapeutik CMS 25

3.1 Prinsip septik dan aseptik

5. Melakukan
persiapan alat 3.2

4.1 Tujuan dan langkah-langkah mobilisasi

6. Melakukan
4.2 klien/pasien, miring kiri dan miring
persiapan
kanan.
klien/pasien
5.1 SOP mobilisasai klien/pasien miring
7. Melakukan
5.2 kiri, miring kanan.
mobilisasi
5.3
5.4
5.5
6.1 Sistem pencatatan atau Pelaporan CMS 26
8. Mencatat dan
6.2 hasil tindakan yang telah dilakukan
melapor

Tim Asesor Perumus Tanda tangan/ tanggal Disetujui oleh :

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02 2018 15

1. Yusria, S.Tr.Keb

TandaTangan/Tanggal
2. Aprilia Dwi Pratiwi, S.Kep.,
Ns

3. Ns Srinawati Manembu,
S.Kep

4. Nina Nurbayanti, S.Kep

5. Mutmainnah Dai, S.Kep

6. Endri Widodo, A.Md.Kep

7. Septian Afriyanto,
A.Md.Kep

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02 2018 16