FR-MPA-02.

2 CEKLIS OBSERVASI-DEMONSTRASI/PRAKTEK (Lembar Asesor)

Judul :
Skema Sertifikasi/
Klaster Asesmen Nomor :
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :

Nama Peserta :

Tanggal :

Durasi : Menit
* Coret yang tidak perlu

:
KES. VK02. 011. 01
Kode Utama
Memberikan Kompres Dingin

10. KES. VK02. 007. 01 Memasang Kirbat Es

Unit Kompetensi 11. KES. VK02. 008. 01 Mengukur tanda-tanda Vital
No. 6 1. KES. VK01. 001. 01 Melakukan Komunikasi Interpersonal
Unit dalam melaksanakan tindakan keperawatan
Pendukung 2. KES. VK01. 002. 01 Menerapkan Prinsip Etika, Etiket dalam
Keperawatan
3. KES. VK01. 003. 01 Menerapkan Prinsip Infeksi Nosokomial
7. KES. VK02. 004. 01 Membersihkan Alat-alat Keperawatan

Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK
 Menyampaikan salam terapeutik
1 Melakukan Persiapan V V
Klien/Pasien kepada klien/pasien
 Melakukan komunikasi V
interperseonal dalam
V
melaksanakan tindakan
keperawatan
 Pra Interaksi
o Mengucapan Salam
o Menyampaikan identitas
perawat
o Menanyakan identitas
klien/perawat atau keluarga
 Melakukan Interaksi
o Menyampaikan tujuan
melakukan
hubungan/interaksi
Interpersonal
o Menyampaikan penjelasan
yang mudah dimengerti oleh
klien/pasien atau keluarga.
o Menggunakan bahasa yang

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02.2 2018 1

 jelas, sopan dan sistematis
dalam komunikasi
o Mengklarifikasi dan memberi
kesempatan klien/pasien atau
keluarga untuk bertanya.
o Menghargai Privasi
klien/pasien selama
komunikasi.
o Memperlihatkan dan
memprhatikan dengan sabar
dan penuh perhatian serta
empati
o Melaksanakan komunikasi
melalui telepon
o Melaksanakan komunikasi
melalui tulisan
 Melakukan Terminasi
o Merumuskan dan
memvalidasi akhir komunikasi
o Menyampaikan akhir
komunikasi kepada
klien/pasien
o Menyampaikan salam
perpisahan/penutupan
 Prosedur Pemberian Kompres Dingin
dijelaskan pada klien/pasien
 Menerapkan Prinsip Etika, Etiket
Dalam Keperawatan
 Mengidentifikasi Prinsip etika-
etiket
o Menjelaskan prinsip-prinsip
etika-etiket dalam
keperawatan
o Mengidentifikasi kondisi
klien/pasien dan keluarga
 Melakukan Komunikasi
oMenerapkan prinsip-prinsip
moral selama berhubungan
dengan klien/pasien
oMemperlihatkan sikap empati
oMemperlihatkan sikap sabar,
respek, dan sopan
oMemperlihatkan saling percaya
antara perawat klien/pasien
selama komunikasi
oMelakukan peka dan diskusi,
argumentasi tentang sikap etis
 Kebersihat alat diperhatikan
2 Melakukan Persiapan
Alat/bahan  Mengidentifikasi Alat-alat Perawatan
o Mengidentifikasi program
kebersihan ruangan rawat
o Mencatat tempat, waktu dan
frekuensi
 Melakukan persiapan alat-alat
KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02.2 2018 2
 perawatan
oMempersiapkan set alat
kebersihan alat-alat perawatan
oMendekatkan set alat-alat ke
tempat melakukan kegiatan.

 KUK UTAMA ( KKO NYA

DIAKTIFKAN)
 KUK UTAMA ( KKO NYA
DIAKTIFKAN)

 KUK UTAMA ( KKO NYA

3 ( ELEMEN UTAMA)
DIAKTIFKAN)
 UNIT PENDUKUNG BILA ADA (No
urut skema )
 Elemen pendukung
o KUK pendukung yang terukur
dan relevan ( aktif)
o ..........
o ..............
 Elemen pendukung
o .....................
o .....................
 UNIT PENDUKUNG BILA ADA (No
urut skema )
 Elemen pendukung
o KUK pendukung yang terukur
dan relevan ( aktif)
o ..........
o ..............
 Elemen pendukung
o .....................
o .....................


Kode :
Utama
Unit Kompetensi No. ....
Judul Unit :

Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02.2 2018 3

 1.

Kode Unit :
Unit Kompetensi No. 2
Judul Unit :

Pencapaian Penilaian
No. Langkah Kerja Poin Yang Diobservasi
Ya Tidak K BK

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02.2 2018 4

 Rekomendasi Asesor : Asesor :
Nama

KOMPETEN/ BELUM No. Reg.

KOMPETEN Tanda tangan/

Tanggal

Catatan : Peserta :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02.2 2018 5

FR-MPA.02.2-L TUGAS PRAKTEK-DEMONSTRASI/PRAKTEK (Lembar Peserta)

Judul :
Skema Sertifikasi
(KKNI/Okupasi/Klaster) * Nomor :
TUK : Sewaktu/Tempat Kerja/Mandiri*
Nama Asesor :

Nama Peserta :

Tanggal :

Durasi : menit

A. Petunjuk

1. Baca dan pelajari setiap instruksi kerja di bawah ini dengan cermat sebelum melaksanakan
praktek
2. Klarifikasi kepada Asesor apabila ada hal-hal yang belum jelas
3. Laksanakan pekerjaan sesuai dengan urutan proses yang sudah ditetapkan
4. Seluruh proses kerja mengacu kepada SOP/WI yang dipersyaratkan

B. Skenario
( Pindahkan dari MPA 02 NO 2)

C. Langkah kerja :
1. ( JUDUL UNIT UTAMA )
 ELEMEN UTAMA
 ELEMEN UTAMA
2. ( JUDUL UNIT UTAMA )
 ELEMEN UTAMA
 ELEMEN UTAMA
 DST
3.

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02.2 2018 6

KOMISI SERTIFIKASI BNSP FORM MPA-02.2 2018 7