INSTRUMEN PORTOPOLIO JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN

NAMA PESERTA UJI : ANITA RATNAWATI

JENJANG SAAT INI : PERAWAT MAHIR
JENJANG YANG AKAN DIAMPU : PERAWAT AHLI MUDA
INSTANSI/UNIT KERJA : BALAI KESEHATAN PENERBANGAN

JUMLAH
JUMLAH PENILAIAN DOKUMEN YANG
BUTIR KEGIATAN/UNIT TARGET DOKUMEN
NO DEFINISI OPERASIONAL JENIS BUKTI MEMENUHI 4 KETERANGAN
KOMPETENSI KOMPETEN BUKTI
M V A T UNSUR
SI
PENILAIAN
A B
1 Melakukan pengkajian Melakukan pengumpulan data kesehatan 10 5 Dokumen hasil
keperawatan dasar pada setiap individu sebagai anggota keluarga; pengkajian keperawatan
keluarga melakukan penilaian kondisi kesehatan dasar pada keluarga
lingkungan rumah/ pemukiman;
mengidentifikasi dan menilai norma,
kebiasaan/perilaku keluarga; mengobservasi
dan menilai hubungan antar anggota
komponen keluarga serta mengidentifikasi
tugas fungsi keluarga yang dijalankan
sesuai dengan kewenangan yang diatur
dalam peraturan perundangan.

2 Melakukan intervensi Melaksanakan tindakan keperawatan 5 2 Catatan

keperawatan spesifik yang
sederhana di area komunitas
spesifik yang sederhana dalam pemenuhan Keperawatan/Logbook
kebutuhan dasar seperti melakukan
edukasi kesehatan sesuai dengan masalah
dan sasaran, melaksanakan tindakan
keperawatan dengan kasus individu sebagai
anggota keluarga.

3 Melakukan tindakan Memberikan pertolongan secara tepat, 5 2 Catatan

keperawatan pada kondisi gawat cepat dan akurat pada pasien / klien kasus Keperawatan/Logbook
darurat/bencana/kritikal kegawatdaruratan dasar implementasi
kegawatdaruratan/benca
na/kritikal

4 Memfasilitasi penggunaan Mengajarkan, memotivasi dan mengawasi 10 5 Logbook harian / logbook

pelindung diri dari stressor pada penggunaan alat pelindung diri dan online
kelompok dalam rangka pengaman pada pasien. Mensosialisasikan
melakukan upaya preventif dan membudayakan penggunaan masker,
asuhan keperawatan helm, sabuk pengaman, dan lain-lain
5 Melakukan komunikasi terapeutik Kegiatan komunikasi dengan klien dan
dalam pemberian asuhan
keperawatan
6 Memfasilitasi suasana
lingkungan yang tenang dan
aman serta bebas dari resiko
penularan infeksi
7 Memberikan oksigenasi
sederhana
8 Melakukan dokumentasi
keperawatan
9 Melakukan pemantauan atau
penilaian kondisi pasien selama
dilakukan tindakan keperawatan
spesifik sesuai kasus dan kondisi
pasien
10 Melakukan konsultasi
keperawatan dan kolaborasi
dengan dokter
JUMLAH TOTAL
10 5 Catatan
keluarga keperawatan/logbook
yang memberikan efek terapi dan bertujuan kegiatan komunikasi
memenuhi kebutuhan terapeutik
klien mulai fase pra interaksi, fase orientasi,
fase kerja dan fase
terminasi.
Menyediakan lingkungan yang 10 5 Catatan keperawatan/
kondusif, bersih, tenang, sirkulasi udara Logbook, daftar fasilitas
lancar, peralatan yang yang berfungsi baik.
digunakan bersih/steril, aman dan berfungsi
baik serta bebas risiko
penularan infeksi.
Memberikan asuhan 5 2 Loogbook pemberian
keperawatan pada pasien dengan gangguan oksigenasi sederhana.
pemenuhan oksigen
seperti pemberian oksigen menggunakan
nasal kanul, sungkup muka sederhana.
Melakukan 10 5 Catatan
pendokumentasian kegiatan implementasi keperawatan/Logbook
asuhan keperawatan dokumentasi
pasien. asuhan keperawatan.
Melakukan monitoring dan evaluasi kondisi 10 5 Catatan
pasien terkait tindakan keperawatan spesifik Keperawatan/Logbook
sesuai kasus (pada kasus bedah maupun pemantauan
non bedah seperti: memnatua respon atau penilaian kondisi
pasien sebelum dan setelah dilakukan pasien selama dilakukan
tindakan, penurunan kesadaran, gangguan tindakan keperawatan
hemodinamik, dan lain-lain. spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien.
Kegiatan menerima konsultasi dari perawat 5 2 Catatan
jenjang di bawahnya, melakukan koordinasi Keperawatan/Logbook
dengan perawat lainnya atau professional konsultasi
pemberi asuhan dan tenaga kesehatan lain keperawatan dan
dalam rangka memberikan saran, arahan, kolaborasi dengan dokter
dan rekomendasi dalam perawatan pasien. dan tenaga kesehatan
lainnya.
KETERANGAN :
M : MEMADAI Jakarta, ………………………….
V : VALID PENGUJI:
A : ASLI
T : TERKINI

PENILAIAN Nama:
1 KOMPONEN UTAMA .(C) B/A X 100% = NIP :
Bobot 80% X C =
2 KOMPONEN PENUNJANG
a. Sertifikat pelatihan internasional
(40%)
b. Sertifikat pelatihan nasional
(30%)
c. Sertifikat pelatihan provinsi
(20%)
d. Sertifikat pelatihan Kab
kota/instansi (10%)
Jumlah (D)
Bobot 20% X D =

NILAI AKHIR (1+2) .=

 INSTRUMEN PORTOPOLIO JABATAN FUNGSIONAL PERAW

NAMA PESERTA UJI : SUZANNA SITOHANG

JENJANG SAAT INI : PERAWAT PENYELIA
JENJANG YANG AKAN DIAMPU : PERAWAT AHLI MADYA
INSTANSI/UNIT KERJA : BALAI KESEHATAN PENERBANGAN

BUTIR KEGIATAN/UNIT
NO DEFINISI OPERASIONAL
KOMPETENSI

Melakukan pengkajian keperawatan Melakukan pengumpulan data inti kelompok

dasar pada kelompok mencakup data
kesehatan anggota kelompok atau
penduduk mencakup data
kesakitan, kematian dan riwayat kesehatan,
menilai fasilitas
1 pelayanan kesehatan dan sosial mencakup
ketersediaan dan
aksesibilitasnya, kondisi kesehatan
lingkungan, serta pola perilaku
sehat kelompok

Melakukan intervensi keperawatan Melakukan tindakan keperawatan yang

spesifik yang sederhana diarea lebih
komunitas khusus dan sederhana di area komunitas
2 (keluarga dan kelompok dan
masyarakat)

Melakukan tindakan keperawatan pada Memberikan bantuan hidup dasar pada

kondisi gawat darurat/bencana/kritikal kondisi gawat darurat dalam mencegah
terjadinya perburukan seperti
syok, menghindari terjadinya infeksi,
3
penatalaksanaan strain/sprain
dan berperan aktif dalam tanggap darurat
bencana
 Melakukan tindakan pemenuhan
kebutuhan rasa nyaman dan
pengaturan suhu tubuh
4 monitoring bsuhu dan tanda-tanda vital,
Melakukan tindakan keperawatnyang
berhubungan dengan rasa nyaman dengan
melakukan manajemen nyeri non
farmakologi (distraksi, terapi musik dan
positioning) dan farmakologi ( obat-obatan)
dan penurunan atau peningkatan suhu
tubug dari nilai normal dengan melakukan:
melakukan kompres dingin/hangat, tepid
sponge, melakukan perawatan kanguru,
perawatan bayi dalam incubator,
memasang warning blanket

Melakukan komunikasi terapeutik dalam Kegiatan komunikasi dengan klien dan

pemberian asuhan keperawatan keluarga
yang memberikan efek terapi dan bertujuan
memenuhi kebutuhan
5 klien mulai fase pra interaksi, fase orientasi,
fase kerja dan fase
terminasi.

Melakukan upaya promotif pada individu Melakukan upaya peningkatan kesehatan

dalam pelayanan keperawatan individu melalui penyuluhan kesehatan baik
pada individu yang
6 berisiko, sehat maupun sakit dalam asuhan
keperawatan

Melakukan dokumentasi keperawatan melakukan

pada personil penerbangan pendokumentasian kegiatan implementasi
7 asuhan keperawatan
pasien.

melakukan upaya promotif pada individu melakukan upaya peningkatan kesehatan

dalam pelayanan individu melalui penyuluhan kesehatan baik
keperawatan pada individu yang
berisiko, sehat maupun sakit dalam asuhan
8 keperawatan
 Melakukan pemantauan atau penilaian Melakukan observasi, monitoring dan
kondisi pasien selama dilakukan evaluasi kondisi
tindakan keperawatan spesifik sesuai pasien terkait tindakan keperawatan
kasus dan kondisi pasien spesifik sesuai kasus

Melakukan konsultasi keperawatan dan Kegiatan menerima konsultasi sejawat

kolaborasi dengan dokter perawat tingkat
dibawahnya berupa memberikan saran,
arahan dan rekomendasi
dalam perawatan pasien dan koordinasi
10 yang dilakukan dengan
perawat lainnya atau dengan tenaga
kesehatan lain/professional
pemberi asuhan sesuai kebutuhan

JUMLAH TOTAL

KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI

PENILAIAN
1 KOMPONEN UTAMA .(C) B/A X 100% =
Bobot 80% X C =
2 KOMPONEN PENUNJANG
a. Sertifikat pelatihan internasional (40%)

b. Sertifikat pelatihan nasional (30%)

c. Sertifikat pelatihan provinsi (20%)
d. Sertifikat pelatihan Kab kota/instansi
(10%)
Jumlah (D)
Bobot 20% X D =

NILAI AKHIR (1+2) .=

ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KETERAMPILAN

JUMLAH MEMENUHI 4
DOKUM PENILAIAN
TARGET UNSUR
EN JENIS BUKTI
KOMPETEN M V A T PENILAIAN
BUKTI
SI A B
10 5 Laporan/ logbook
pengkajian
keperawatan dasar
pada kelompok

5 2 Catatan
Keperawatan/Logboo
k intervensi
keperawatan

5 2 Catatan
Keperawatan/Logboo
k tindakan
keperawatan dalam
kondisi gawat
darurat/bencana/kritik
10 5 Catatan keperwatan /
logbook pemenuhan
kebutuhan rasa
nyaman

10 5 Catatan
keperawatan/logbook
kegiatan komunikasi
terapeutik

10 5 Catatan
Keperawatan/Logboo
k upaya promotif
pada individu dalam
pelayanan
keperawatan

10 5 Catatan
keperawatan/Logboo
k dokumentasi
asuhan keperawatan

5 3 Catatan
Keperawatan/Logboo
k upaya promotif
pada individu dalam
pelayanan
keperawatan/ satuan
pembelajaran
10 5 Catatan
Keperawatan/Logboo
k pemantauan
atau penilaian kondisi
pasien selama
dilakukan tindakan
keperawatan
spesifik sesuai kasus
dan kondisi pasien;

10 5 Catatan
Keperawatan/Logboo
k konsultasi
keperawatan dan
kolaborasi dengan
dokter

Jakarta, ………………………….
PENGUJI:

Nama:
NIP :
KETERANGAN
……………….
 INSTRUMEN PORTOPOLIO JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT
NAMA PESERTA UJI
JENJANG SAAT INI
JENJANG YANG AKAN DIAMPU
INSTANSI/UNIT KERJA
BUTIR KEGIATAN/UNIT
NO
KOMPETENSI
1 Melakukan pengkajian keperawatan
dasar pada individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik
dalam pemberian asuhan
keperawatan
3 Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah risiko cedera
pada individu dalam rangka upaya
preventif
4 Memberikan oksigenasi sederhana
5 Memfasilitasi suasana lingkungan
yang tenang dan aman serta bebas
risiko penularan infeksi
: SANDI IRVANTA, A.Md. Kep
: PERAWAT TERAMPIL
: PERAWAT MAHIR
: INSTALASI BEDAH SENTRAL
JUMLAH
TARGET
DEFINISI OPERASIONAL
KOMPETEN
SI
Melakukan pengumpulan data status 10
kesehatan manusia melalui kegiatan
pemeriksaan fisik, psiko, sosial, spiritual,
transkultural dan mengkaji riwayat
kesehatan dan perkembangan
penyakit/masalah kesehatan, norma,
perilaku dan kebiasaan seseorang.
Kegiatan komunikasi dengan klien dan 10
keluarga yang memberikan efek terapi
dan bertujuan memenuhi kebutuhan
klien mulai fase pra interaksi, fase
orientasi, fase kerja dan fase terminasi.
10
Memfasilitasi pasien/klien dengan
menyediakan alat pengaman (Alat
Pelindung Diri, penghalang tempat tidur,
gorden/ screen, dan lain-lain) sesuai
dengan kebutuhan pasien untuk
mencegah cedera pada pasien/klien
serta mencegah penularan/infeksi silang
di fasilitas pelayanan kesehatan.
Memberikan asuhan keperawatan pada 10
pasien dengan gangguan pemenuhan
oksigen seperti pemberian oksigen
menggunakan nasal canule/simple
mask.
10
Menyediakan lingkungan yang kondusif,
bersih, tenang, sirkulasi udara lancar,
peralatan yang digunakan bersih/steril,
aman dan berfungsi baik serta bebas
risiko penularan infeksi.
 6 Melakukan tindakan keperawatan
pada pasien dengan intervensi
pembedahan pada tahap
pre/intra/post operasi
7 Melakukan perawatan luka
8 Melakukan dokumentasi asuhan
keperawatan
9 Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan eliminasi
(Jenjang Mahir No.19)
10 Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan rasa nyaman
dan pengaturan suhu tubuh (Jenjang
Mahir No.23)
JUMLAH TOTAL
KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI
PENILAIAN
1 KOMPONEN UTAMA .(C)
Bobot
2 KOMPONEN PENUNJANG
a. Sertifikat pelatihan internasional
(40%)
b. Sertifikat pelatihan nasional (30%)
c. Sertifikat pelatihan provinsi (20%)
Melakukan kegiatan berupa 10
mempersiapkan, memberi dukungan
psikologis, menjamin lingkungan aman
dan mencegah injuri, serta menghindari
terjadinya komplikasi pada saat pre/intra
maupun post operasi dengan risiko
ringan sesuai kewenangannya.
5
Tindakan keperawatan untuk
penyembuhan luka dan/atau mencegah
terjadinya komplikasi pada luka eviserasi
ringan operasi bersih dan luka trauma
superfisial tanpa infeksi, luka bakar
grade 1 dan 2 < 10% non area saluran
pernapasan.
Melakukan pendokumentasian kegiatan 10
implementasi asuhan keperawatan
pasien.
Tindakan keperawatan dalam 10
pemenuhan kebutuhan dalam proses
pembuangan sisa metabolisme tubuh
baik berupa urine atau feses. Contoh :
pemasangan kateter urin, pemberian
obat pencahar.
Mengidentifikasi dan melakukan 10
tindakan keperawatan yang
berhubungan dengan penurunan atau
peningkatan suhu tubuh dari nilai normal
sesuai dengan kebutuhan dan kondisi
pasien.
B/A X 100% =
80% X C =
d. Sertifikat pelatihan Kab kota/instansi
(10%)
Jumlah (D)
Bobot 20% X D =

NILAI AKHIR (1+2) .=

NGSIONAL PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN

DOKUMEN
DOKUMEN PENILAIAN YANG
JENIS BUKTI KETERANGAN
BUKTI M V A T MEMENUHI 4
A UNSUR
B
5 logbook harian/
dokumen
pengkajian/
logbook online

5 logbook
harian/logbook
online

5 logbook
harian/dokumen
edukasi/logbook
online

5 logbook
harian/logbook
online

5 logbook
harian/logbook
online
5 logbook
harian/logbook
online

2 logbook
harian/logbook
online

5 logbook
harian/logbook
online
5 logbook
harian/logbook
online

5 logbook
harian/logbook
online

Jakarta, ………………………….
PENGUJI:

Nama:
NIP :

NAMA PESERTA UJI
JENJANG SAAT INI
JENJANG YANG AKAN DIAMPU
INSTANSI/UNIT KERJA
BUTIR KEGIATAN/UNIT
NO
KOMPETENSI
1 Melakukan pengkajian
keperawatan dasar pada individu
2 Melakukan komunikasi terapeutik
dalam
pemberian asuhan keperawatan
3 Melaksanakan edukasi tentang
perilaku hidup bersih dan sehat
dalam rangka melakukan upaya
promotif
4 Memfasilitasi penggunaan alat-alat
pengamanan/pelindung fisik pada
pasien untuk mencegah risiko
cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif
INSTRUMEN PORTOPOLIO JABATAN FUNGSIONAL PERAW
: DWI PAMUNGKAS
: PERAWAT TERAMPIL
: PERAWAT AHLI PERTAMA
: BLU BALAI KESEHATAN PENERBANGAN
JUMLAH
TARGET
DEFINISI OPERASIONAL
KOMPETEN
SI
Melakukan pengumpulan data status
kesehatan manusia melalui kegiatan
pemeriksaan fisik, psiko, sosial,
spiritual, transkultural dan mengkaji
riwayat kesehatan dan perkembangan 10
penyakit/masalah kesehatan, norma,
perilaku dan kebiasaan seseorang.
kegiatan komunikasi dengan klien dan
keluarga yang memberikan efek terapi
dan bertujuan memenuhi kebutuhan
klien mulai fase pra interaksi, fase 10
orientasi, fase kerja dan fase terminasi
Melakukan edukasi berupa pemberian
informasi, konsultasi dan motivasi pada
individu, keluarga, kelompok dan
10
masyarakat tentang perilaku hidup
bersih dan sehat dalam pemberian
asuhan keperawatan pasien
memfasilitasi pasien/klien dengan
menyediakan alat pengaman (Alat
Pelindung Diri, penghalang tempat tidur
, gorden/ screen, dan lain-lain) sesuai
dengan kebutuhan pasien untuk
mencegah cedera pada pasien/klien 10
serta mencegah penularan/infeksi
silang di fasilitas pelayanan kesehatan.
5 Memberikan tindakan keperawatan Melakukan tindakan
pada kondisi keperawatan/pertolongan secara tepat,
darurat/bencana/ktirikal cepat dan akurat pada pasien/klien
kasus kegawatdaruratan dasar seperti
melakukan bantuan hidup dasar, triage
yang tepat bagi pasien kritis, dapat 5
mengidwntifikasi jalur SPGDT dan
evakuasi penanganan bencana

6 Memfasilitasi suasana lingkungan Menyediakan lingkungan yang

yang tenang dan aman serta bebas kondusif, bersih, tenang, sirkulasi udara
risiko penularan infeksi lancar, peralatan yang digunakan
bersih/steril, aman dan berfungsi baik
serta bebas risiko penularan infeksi
10

7 Melakukan intervensi keperawatan Melakukan tindakan keperawatan

spesifik yang sederhana di area spesifik yang sederhanan dalam
komunitas pemenuhan kebutuhan dasar (area
komunitas), seperti melakukan edukasi
kesehatan sesuai dengan masalah dan
sasaran, melaksanakan tindakan 10
keperawatan pada individu sebagai
anggota keluarga

8 melakukan dokumentasi asuhan melakukan pendokumentasian kegiatan

keperawatan implementasi asuhan keperawatan
pasien 10

9 Melakukan konsultasi keperawatan Kegiatan menerima konsultasi sejawat

dan kolaborasi dengan dokter
perawat tingkat dibawahnya berupa
memberikan saran, arahan dan
rekomendasi dalam perawatan pasien
dan koordinasi yang dilakukan dengan
perawat lainnya atau dengan tenaga 5
kesehatan lain/professional pemberi
asuhan sesuai kebutuhan

10 Melakukan pengorganisasian Melakukan koordinasi dan pengaturan

pelayanan keperawatan antar sumber daya manusia, fasilitas dan
shift/unit/fasilitas kesehatan segala hal yang berkaitan dengan
kegiatan pelayanan kesehatan dan 5
keperawatan
 JUMLAH TOTAL

KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI

PENILAIAN
1 KOMPONEN UTAMA .(C) B/A X 100% =
Bobot 80% X C =
2 KOMPONEN PENUNJANG
a. Sertifikat pelatihan internasional
(40%)
b. Sertifikat pelatihan nasional (30%)

c. Sertifikat pelatihan provinsi (20%)

d. Sertifikat pelatihan Kab

kota/instansi (10%)
Jumlah (D)
Bobot 20% X D =

NILAI AKHIR (1+2) .=

TAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN

DOKUMEN
DOKUMEN PENILAIAN YANG
JENIS BUKTI KETERANGAN
BUKTI M V A T MEMENUHI 4
A UNSUR
B
Laporan hasil kajian
keperawatan/Logbook
kegiatan pengkajian
keperawatan pasien
5

Catatan
Keperawatan/Logbook
kegiatan komunikasi
5 terapeutik

Catatan
Keperawatan/Logbook
kegiatan edukasi, media
edukasi, materi edukasi
5
dan daftar hadir peserta
edukasi.

Catatan Keperawatan
/Logbook penggunaan
alat-alat
pengamanan/pelindung
diri
5
 Catatan
Keperawatan/Logbook
pemberian pertolongan
peratama dalam situasi
gawat
2 darurat/bencana/kritikal

Catatan
Keperawatan/Logbook/d
aftar fasilitas yang
berfungsi baik/ laporan
tentang suasana
lingkungan yang
5 kondusif dan bebas
risiko penularan
infeksi/laporan
pengendalian kejadian
infeksi.

Catatan keperawatan/
Logbook intervensi
keperawatan spresifik
yang sederhana di area
komunitas
5

Catatan
Keperawatan/Logbook
5 dokumentasi tindakan
keperawatan.
Catatan
Keperawatan/Logbook
konsultasi keperawatan
dan kolaborasi dengan
dokter
2

Logbook hasil
pengorganisasian
pelayanan keperawatan
2 antar/unit/fasilitas
kesehatan
Jakarta, ………………………….
PENGUJI:

Nama:
NIP :
 INSTRUMEN PORTOPOLIO JABATAN FUNGSIONAL PE

NAMA PESERTA UJI : RAHMAWATI, Skep.,Ns.

JENJANG SAAT INI : AHLI MUDA
JENJANG YANG AKAN DIAMPU : AHLI MADYA
INSTANSI/UNIT KERJA : MPP

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DEFINISI OPERASIONAL

Melakukan skrining atau penjaringan

terhadap kasus resiko tinggi atau wabah
Melaksanakan skrining pada individu/ dan KLB suatu penyakit yang terjadi di
1
kelompok masyarakat untuk menentukan interrvensi
kesehatan yang sesuai dengan masalah
tersebut

Membuat program perencanaan pulang

untuk setiap pasien dan keluarganya
sesuai dengan masalah kesehatan yang
Melakukan perencanaan pasien pulang
2 dialami yang akan dilakukan setelah
(discharge planning)
pasien pulang sebagai tindak lanjut
perawatan dari rumah sakit/fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya

Kegiatan komunikasi dengan klien dan

keluarga yang memberikan efek terapi dan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
3 bertujuan memenuhi kebutuhan klien
pemberian asuhan keperawatan
mulai fase pra interaksi, fase orientasi,
fase kerja dan fase terminasi.

Melakukan pengkajian luka dan tindakan

keperawatan untuk meningkatkan
penyembuhan luka dan/atau mencegah
terjadinya komplikasi pada luka seperti
luka kanker dengan slough dan jaringan
nekrotik, luka pasca operasi terinfeksi,
4 Melakukan perawatan luka
luka bakar 10-40% dan non area
pernafasan , pemeriksaan kaki diabetes,
cedera tekan grade 4 dan unstagable dan
suspect deep tissue injury, melakukan
conservative Sharp wound debridement
(CSWD)
 Melakukan peran bimbingan, penilaian,
Melakukan supervisi klinik dan manajemen
pembinaan dengan menggunakan sumber
dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan
5 sumber yang dibutuhkan untuk
pelayanan keperawatan
menyelesaikan tugas dalam rangka
mencapai tujuan.

Tindakan menerima konsultasi darp

perawat jenjang dibawahnya, melakukan
koordinasi dengan perawat laiinya atau
Melakukan konsultasi keperawatan dan
6 professional pemberi asuhan dan tenaga
kolaborasi dengan dokter
kesehatan lain dalam rangka memberikan
saran, arahan dan rekomendasi dalam
perawatan pasien.

melakukan rujukan kasus kepada

perawat / profesi lain yang lebih ahli untuk
7 Melakukan rujukan keperawatan pasien yang tdak dapat diatasi masalah
esehatannya/keperawatannya atau
rujukan balik asuhan keperawatan

Melakukan kegiatan melakukan

pendampingan pasien dengan perawatan
paliatif dengan memperhatikan martabat
dan harga diri pasien termasuk pengkajian
Memberikan perawatan pada pasien dalam
8 komprehesif dan cermat ,
rangka melakukan perawatan paliatif
penatalaksanaan nyeri , komunikasi tim
multidisiplinari, penyediaan dukungan
emosional-sosial dan spiritual ,
penatalaksaan pencegahan komplikasi .

Memberika dukungan / fasilitasi kebutuhan
spiritual pada kondisi kehilangan , berduka
9
atau menjelang ajal dalam pelayanan
keperawtan
Memberikan dukungan, dan memdampingi
pasien dan keluarga dalam proses
berduka , kehilangan atau menjelang ajal,
termasuk memfasilitasi therapy memory
yang menyenangkan, behaviour cognitif
therapy memory, pemenuhan kebutuhan
aktifitas sehari hari/ADL, manajemen
kontrol diri, penanganan kehilangan peran,
memfasilitasi interaksi sosial dengan
keluarga, memandu antisipasi/antiipacy
guidence, konseling, menyediakan
rohaniawan, penatalaksanaan rasa tidak
berdaya / kesepian / hilang harapan,
memfasilitasi rekonsiliasi anggota keluarga
, memfasilitasidukungan kelompok /
support grup

Melakukan pengobatan tradisional yang

digabungkan dalam pengobatan modern
dalam lingkup kewenangan perawat dan
Melakukan tindakan terapi
10 sesuai dengan kompetensi yang
komplementer/holistik
dimilikinya contoh reflexiology, yoga,
cupping therapy, ostheophatic, helaing
taouch.
JUMLAH TOTAL

KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI

PENILAIAN
1 KOMPONEN UTAMA .(C) B/A X 100% =
Bobot 80% X C =
2 KOMPONEN PENUNJANG
a. Sertifikat pelatihan internasional (40%)
b. Sertifikat pelatihan nasional (30%)
c. Sertifikat pelatihan provinsi (20%)
d. Sertifikat pelatihan Kab kota/instansi (10%)

Jumlah (D)
Bobot 20% X D =

NILAI AKHIR (1+2) .=

ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KEAHLIAN

JUMLAH MEMENUHI 4
TARGET DOKUMEN PENILAIAN UNSUR
JENIS BUKTI
KOMPETEN BUKTI M V A T PENILAIAN
SI A B

Laporan /logbook
10 5 skrenning pada
kelompok

Dokumen/Logbook
perencanaan pasien
pulang (discharge
10 5
planning) dalam
rangka melakukan
evaluasi keperawatan

catatan
keperawatan/laporan/l
10 5
ogbook kegiatan
komunikasi terapeutik

catatan
5 2 keperawatan/logbook
perawatan luka
5 2 laporan supervisi klinik

Catatan
Keperawatan/Logbo
ok konsultasi
keperawatan dan
10 3
kolaborasi dengan
dokter dan tenaga
kesehatan lainnya
(form A dan form B )

Dokumen/Logbook
5 2
rujukan keperawatan;

10 5
 Catatan
Keperawatan/Logbook
dukungan/fasilitasi
kebutuhan spiritual
pada kondisi
5 2
kehilangan,
berduka atau
menjelang ajal dalam
pelayanan
keperawatan

Catatan
Keperawatan/Logbo
ok
5 2
tindakan terapi
komplementer/
holistik

Jakarta, ………………………….
PENGUJI:

NamaSri Sugiarti Retnosari

NIP :
KETERANGAN
…………………….

rti Retnosari
 INSTRUMEN PORTOPOLIO JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

JENJANG SAAT INI : PERAWAT MAHIR

JENJANG YANG AKAN DIAMPU: PERAWAT PENYELIA
INSTANSI/UNIT KERJA : RAWAT INAP KELAS 1
NAMA PESERTA UJI : SRI SUGIARTI/ AME
NOMOR UJIAN :
JUMLAH
BUTIR KEGIATAN/UNIT TARGET
NO DEFINISI OPERASIONAL
KOMPETENSI KOMPETEN
SI
Melakukan komunikasi Komunikasi dengan menggunakan 10
terapeutik dalam pemberian prinsip dan teknik komunikasi
1 asuhan keperawatan terapeutik, tanpa hambatan
komunikasi dalam melakukan
tindakan

melakukan tindakan
keperawatan pemenuhan
kebutuhan nutrisi
2
10
mengidentifikasi dan melakukan
kebutuhan nutrisi pasien dan
melakukan pemberian nutrisi melalui
enteral dan parenteral

melakukan tindakan mengidentifikasi dan melakukan 10

3 keperawatan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi
Memberikan oksigenasi
sederhana
4 pemenuhan oksigen dengan kasus
melakukan tindakan
keperawatan pemenuhan
5 kebutuhan eliminasi
tindakan pemenuhan
kebutuhan mobilisasi
10
Memberikan asuhan keperawatan
pada pasien dengan gangguan
kompleks dan sesuai hasil
pemeriksaan lab/thorax PA
tindakan keperawatan dalam 10
pemenuhan kebutuhan dalam
proses pembuangan sisa metabolisme
tubuh baik berupa urine atau feses

melakukan tindakan
keperawatan pemenuhan
kebutuhan kebersihan
diri
6
10
mengidentifikasi dan melakukan
tindakan pemenuhan kebutuhan
kebersihan diri dengan membantu
pasien yang mempunyai keterbatasan
untuk memakaikan baju dan
berdandan, membersihkan rambut
pasien (keramas), memandikan
pasien, membersihkan mulut pada
pasien dengan tingkat ketergantungan
parsial
 melakukan tindakan
keperawatan pada pasien
dengan intervensi pembedahan
pada tahap pre/intra/post
7 operasi
kegiatan berupa mempersiapkan,
memberi dukungan psikologis,
menjamin lingkungan aman dan
mencegah injuri, serta menghindari
terjadinya komplikasi pada saat
pre/intra maupun post operasi dengan
risiko ringan sesuai kewenangannya.

melakukan perawatan luka 5

pengkajian luka dan tindakan
keperawatan untuk meningkatkan
penyembuhan luka dan/atau
mencegah terjadinya komplikasi pada
8
luka kanker tanpa risiko perdarahan,
luka kaki diabetes grade 1 dan 2
tanpa infeksi lokal, cedera tekan grade
1 dan 2 tanpa infeksi lokal

melakukan intervensi melakukan tindakan keperawatan 5

keperawatan spesifik yang
9 sederhana pada area
medikal bedah
melakukan tindakan
keperawatan pemenuhan
kebutuhan rasa
nyaman dan pengaturan suhu
tubuh
10
yang lebih khusus dan sederhana
pada orang dewasa (area medikal
bedah)
10
melakukan tindakan
keperawatan yang berhubungan
dengan pemenuhan rasa nyaman
dengan melakukan manajemen nyeri
non farmakologi (distraksi, terapi
musik dan positioning) dan
farmakologi (dengan obat-obatan) dan
penurunan atau peningkatan suhu
tubuh dari nilai normal dengan
melakukan: monitoring suhu dan
tanda-tanda vital, melakukan
kompres dingin/hangat, tepid sponge

JUMLAH TOTAL

KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI

PENILAIAN
1 KOMPONEN UTAMA .(C) B/A X 100% =
Bobot 80% X C =
 2 KOMPONEN PENUNJANG
a. Sertifikat pelatihan internasional
(40%)
b. Sertifikat pelatihan nasional
(30%)
c. Sertifikat pelatihan provinsi
(20%)
d. Sertifikat pelatihan Kab
kota/instansi (10%)
Jumlah (D)
Bobot 20% X D =

NILAI AKHIR (1+2) .=

N FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KETERAMPILAN

MEMENUHI 4
DOKUMEN PENILAIAN UNSUR
JENIS BUKTI KETERANGAN
BUKTI M V A T PENILAIAN
A B
5 logbook
harian/logbook
online

5 logbook
harian/dokumen
restrain/logbook
online

5 logbook
harian/logbook
online
5 logbook
harian/logbook
online

5 logbook
harian/logbook
online

5 logbook
harian/logbook
online
 logbook
harian/logbook
online

2 logbook
harian/logbook
online

2 logbook
harian/logbook
online

5 logbook
harian/logbook
online

Jakarta, ………………………….
PENGUJI:

Nama:
NIP :
ABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KEAHLIAN

JENJANG SAAT INI: PERAWAT MAHIR

JENJANG YANG A : PERAWAT PENYELIA
INSTANSI/UNIT KE: KLINIK UTAMA STIP
NAMA PESERTA UJ : MIRAWATI, AMK

BUTIR JUMLAH
DEFINISI DOKUMEN
NO KEGIATAN/UNIT TARGET JENIS BUKTI
OPERASIONAL BUKTI
KOMPETENSI KOMPETENSI

A
Melakukan Kegiatan logbook
komunikasi komunikasi harian/logbook
terapeutik dalam dengan klien dan online
pemberian asuhan keluarga yang
keperawatan memberikan efek
terapi dan
bertujuan
memenuhi
1 10 5
kebutuhan klien
mulaui fase pra
iteraksi, fase
orientasi, fase
kerja dan fase
terminasi

Memberikan Memberikan logbook

oksigenisasi asuhan harian/dokumen
sederhana keperawatan pada restrain/logbook
pasien dengan online
gangguan
pemenuhan
2 oksigen seperti 5 2
pemberian oksigen
menggunakan
nasa kanul.
 logbook
Memberikan
Memberikan harian/logbook
pertolongan
tindakan online
secara tepat, cepat
keperawatan pada
3 dan akurat pada 5 2
kondisi gawat
pasien/klien kasus
darurat/bencana/kr
kegawat
itikal
daruratan.
Melakukan Mengidentifikasi logbook
tindakan dan melakukan harian/logbook
pemenuhan rasa tindakan online
nyaman dan keperawatan yang
pengaturan suhu berhubungan
tubuh dengan penurunan
atau peningkatan
suhu tubuh dari
4 10 5
nilai normal sesuai
dengan kebutuhan
dan kondisi pasien

Pengkajian luka logbook

dan tindakan harian/logbook
keperawatan untuk online
meningkatkan
penyembuhan
Melakukan luka/mencegah
5 10 5
perawatan luka terjadinya
komplikasi pada
luka

Melakukan Kegiatan logbook

pengkajian melakukan harian/logbook
keperawatan dasar pengumpulan data online
pada keluarga / kesehatan setiap
6 5 2
pegawai individu sebagai
anggota keluarga
 Melakukan Kegiatan logbook
imunisasi pada melakukan harian/logbook
individu atau imunisasi dasar online
pasien dalam dan lanjutan
rangka upaya sesuai kebutuhan
preventif sebagai bentuk
7 implementasi dari 10 5
program yang
ditetapkan
pemerintah

Memfasilitasi Menyediakan logbook

suasana lingkukan yang harian/logbook
lingkungan yang kondusif; online
tenang dan aman bersih/steril,
serta bebas resiko tenang, sirkulasi
penularan infeksi udara lancar,
pencahayaan
cukup, peralatan
8 5 2
yang digunakan
aman dan
berfungsi baik
serta bebas risiko
penularan infeksi

Melakukan isolasi Melakukan logbook

sesuai kondisinya tindakan isolasi harian/logbook
dalam rangka bagi pasien yang online
9 upaya preventif memiliki potensi 10 5
menularkan
penyakit

Melakukan logbook
pemantauan memantau harian/logbook
perkembangan keadaan umum, online
pasien sesuai kesadaran, tanda
dengan kondisinya vital dan/atau
mengobservasi
10 perdarahan atau 5 2
perubahan konidisi
yang terjadi pada
pasien sesuai
dengan kasus
yang dialaminya

JUMLAH TOTAL

KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI

PENILAIAN
1 KOMPONEN B/A X 100% =
UTAMA .(C)
Bobot 80% X C =
2 KOMPONEN
PENUNJANG
a. Sertifikat pelatihan
internasional (40%)

b. Sertifikat pelatihan
nasional (30%)

c. Sertifikat pelatihan
provinsi (20%)

d. Sertifikat pelatihan
Kab kota/instansi
(10%)

Jumlah (D)
Bobot 20% X D =

NILAI AKHIR (1+2) .=

PENILAI JUMLAH DOKUMEN KETERANGAN
AN YANG MEMENUHI 4
UNSUR PENILAIAN
M V A T
B
Jakarta, ………………………….
 PENGUJI:

Nama:

NIP :
 INSTRUMEN PORTOPOLIO JABATAN FUNGSIONA

NAMA PESERTA UJI Ns Tiur Dame Uli Silalahi,S.Kep

JENJANG SAAT INI : AHLI MUDA
JENJANG YANG AKAN DIAMPU : AHLI MADYA
INSTANSI/UNIT KERJA : RAWAT INAP DI.ICU.........................

BUTIR KEGIATAN/UNIT
NO DEFINISI OPERASIONAL
KOMPETENSI

Melaksanakan skrining pada individu/ melakukan skrining/penjaringan terhadap kasus

kelompok risiko tinggi atau wabah dan KLB suatu penyakit
1 yang terjadi di masyarakat untuk menentukan
intervensi kesehatan yang sesuai dengan masalah
tersebut

Melakukan perencanaan pasien pulang membuat program perencanaan pulang untuk

(discharge planning) setiap pasien dan keluarganya sesuai dengan
masalah kesehatan yang dialami, yang
2 akan dilakukan setelah pasien pulang sebagai
tindak lanjut perawatan dari rumah sakit/fasilitas
pelayanan kesehatan lainnya

Memberikan terapi modalitas melakukan terapi yang dapat mengubah perilaku

pasien dari perilaku maladaptive menjadi perilaku
adaptif seperti terapi stimulasi kognitif atau
persepsi, stimulasi sensori, orientasi realitas dan
3
sosialisasi dalam bentuk terapi lingkungan,
keluarga, biologik, kognitif, kelompok, perilaku, dan
terapi bermain

Melakukan pengorganisasian melakukan kegiatan manajemen untuk mengelola

4 pelayanan keperawatan antar pemberian asuhan keperawatan pada pasien antar
shift/unit/fasilitas kesehatan shift/unit/fasilitas kesehatan
Melakukan komunikasi terapeutik pemberian asuhan keperawatan adalah kegiatan
dalam pemberian asuhan keperawatan komunikasi dengan klien dan keluarga yang
memberikan efek terapi dan bertujuan memenuhi
5 kebutuhan klien mulai fase pra interaksi, fase
orientasi, fase kerja
dan fase terminasi.
 Melakukan perawatan luka melakukan pengkajian luka dan
tindakan keperawatan untuk meningkatkan
penyembuhan luka dan/atau mencegah terjadinya
komplikasi pada luka seperti; luka
kanker dengan slough dan jaringan nekrotik, luka
pascaoperasi terinfeksi, luka bakar 10-40% dan
6 non area pernapasan,
pemeriksaan kaki diabetes, cedera tekan grade 4
dan unstagable dan suspect deep tissue injury,
melakukan Conservative Sharp Wound
Debridement (CSWD).

Melakukan tindakan keperawatan pada melakukan tindakan keperawatan/ pertolongan

kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal secara tepat, cepat dan akurat pada pasien/klien
kasus kegawatan daruratan tingkat lanjut seperti
penanganan gagal nafas dengan alat, pembebasan
7
jalan nafas pada cedera servikal, pencegahan
syndrome compartement, terlibat aktif dalam
pengelolaan bencana.

Melakukan tindakan keperawatan pada melakukan tindakan keperawatan sebelum

pasien dengan intervensi pembedahan dilakukan tindakan operasi, saat
pada tahap pre/intra/post operasi dilakukan operasi dan sesudah operasi dengan
risiko sedang termasuk kolaborasi pemberian obat
pramedikasi, tindakan pengosongan kandung
kemih dan usus, persiapan fisik (status nutrisi,
cairan elektrolit, personal hygiene dan pencukuran,
edukasi teknik relaksasi dan edukasi, persiapan
pemeriksaan penunjang, asepsis ruangan, asepsis
personal, asepsis pasien, asepsis instrumen,
8 pemantauan keseimbangan cairan dan elektrolit,
monitoring tanda-tanda vital, manajemen
keamanan fisik/mental /spiritual, manajemen
sirkulasi Oksigen, manajemen sirkulasi darah,
pemberian posisi, manajemen nyeri paska operasi,
manajemen aktifitas dan proses penyembuhan
luka.

Melakukan pemantauan atau penilaian melakukan monitoring dan evaluasi kondisi pasien
kondisi pasien selama dilakukan terkait tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus
tindakan keperawatan spesifik sesuai (pada kasus bedah maupun non bedah seperti:
kasus dan kondisi pasien memantau respon pasien
9 sebelum dan setelah dilakukan tindakan,
penurunan kesadaran, gangguan hemodinamik,
dan lain- lain).
 Melakukan supervisi klinik dan melakukan peran bimbingan, penilaian, pembinaan
manajemen dalam fungsi pengarahan dengan menggunakan sumber-sumber yang
10 dan pelaksanaan pelayanan dibutuhkan untuk menyelesaikan tugas dalam
keperawatan rangka mencapai tujuan.

JUMLAH TOTAL

KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI

PENILAIAN
1 KOMPONEN UTAMA .(C) B/A X 100% =
Bobot 80% X C =
2 KOMPONEN PENUNJANG
a. Sertifikat pelatihan internasional (40%)

b. Sertifikat pelatihan nasional (30%)

c. Sertifikat pelatihan provinsi (20%)
d. Sertifikat pelatihan Kab kota/instansi
(10%)
Jumlah (D)
Bobot 20% X D =

NILAI AKHIR (1+2) .=

O JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KEAHLIAN

JUMLAH PENILAIAN JUMLAH

DOKUMEN
TARGET JENIS BUKTI DOKUMEN YANG
BUKTI
KOMPETENSI M V A T MEMENUHI 4
UNSUR PENILAIAN
A B
10 5 logbook
harian/dokumen
skrenning/logbook
online

10 5 logbook
harian/dokumen
discharge
planning/logbook
online

10 5 logbook
harian/logbook
online

5 2 logbook
harian/dokumen
pembagian
tugas/briefing
10 5 logbook
harian/logbook
online
5 2 logbook
harian/logbook
online

5 2 logbook
harian/logbook
online

5 2 logbook
harian/logbook
online

10 5 logbook
harian/dokumen
pemantauan
/logbook online
5 2 logbook
harian/dokumen
supervisi /logbook
online

Jakar 15 juni 2022

PENGUJI:

Nama:Sri Sugiarti Retnosari,S.Kep,Ns,MARS

NIP : 197007221993032002
KETERANGAN
i Retnosari,S.Kep,Ns,MARS
1993032002
 INSTRUMEN PORTOPOLIO JABATA

NAMA PESERTA UJI

JENJANG SAAT INI
JENJANG YANG AKAN DIAMPU
INSTANSI/UNIT KERJA

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI

Melaksanakan skrining pada individu/

1
kelompok

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

2
pemberian asuhan keperawatan

Melakukan edukasi kesehatan pada

keluarga untuk meningkatkan kesehatan
3
anggota keluarganya dalam upaya
promotif

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

kewaspadaan standar pada
4
pasien/petugas/pengunjung sebagai
upayah pencegahan infeksi

Memfasilitasi suasana lingkungan yang

tenang dan aman serta bebas risiko
5
penularan infeksi

Melakukan konsultasi keperawatan dan

6
kolaborasi dengan dokter
 Melaksanakan advokasi program
7 pengendalian faktor resiko dalam upaya
preventif pada masyarakat

Melakukan perencanaan pasien pulang

8
(discharge planning)

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan

9
pada masyarakat

Melakukan pendokumentasian asuhan

10
keperawatan

JUMLAH TOTAL

KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASLI
T : TERKINI

PENILAIAN
1 KOMPONEN UTAMA .(C)
Bobot
2 KOMPONEN PENUNJANG
a. Sertifikat pelatihan internasional (40%)
b. Sertifikat pelatihan nasional (30%)
c. Sertifikat pelatihan provinsi (20%)
d. Sertifikat pelatihan Kab kota/instansi
(10%)
Jumlah (D)
Bobot

NILAI AKHIR (1+2)

 INSTRUMEN PORTOPOLIO JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATAGORI KEA

: NURHAEDAH,SKp., MMKes
: AHLI MADYA
: AHLI MADYA
: MPP

JUMLAH
DOKUMEN
DEFINISI OPERASIONAL TARGET
BUKTI
KOMPETENSI
A

Melakukan skrining atau penjaringan terhadap kasus

resiko tinggi atau wabah dan KLB suatu penyakit yang
10 5
terjadi di masyarakat untuk menentukan interrvensi
kesehatan yang sesuai dengan masalah tersebut

Kegiatan komunikasi dengan klien dan keluarga yang

memberikan efek terapi dan bertujuan memenuhi
10 5
kebutuhan klien mulai fase pra interaksi, fase orientasi,
fase kerja dan fase terminasi.
Melakukan edukasi keperawatan/kesehatan pada
keluarga tentang perilaku hidup bersih dan sehat,
menjadi role model dalam menjalankan perilaku hidup 10 5
bersih dan sehat dan berperan sebagai agen pembaharu
dalam perilaku hidup bersih dan sehat

Tindakan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan

standar pada pasien, petugas, pengunjung, sebagai
upaya pencegahan infeksi melalui standar universal
10 5
precaution, memberikan edukasi, mengajarkan teknik
kontrol infeksi, mensimulasikan teknik pencegahan
infeksi dan lain-lain

Menyediakan lingkungan yang nyaman, tenang, dan

kondusif termasuk penatalaksanaan pencegahan pasien 10 5
jatuh atau cidera/injury

Tindakan menerima konsultasi dari perawat jenjang

dibawahnya, melakukan koordinasi dengan perawat
laiinnya atau professional pemberi asuhan dan tenaga 5 2
kesehatan lain dalam rangka memberikan saran, arahan
dan rekomendasi dalam perawatan pasien.
Melakukan kegiatan yang mendukung pengembangan
dan berpartisipasi dalam pelaksanaan program
pemerintah dalam mempertahankan kesehatan 10 5
lingkungan (pengendalian faktor resiko dalam upaya
preventif pada masyarakat)

Membuat program perencanaan pulang untuk setiap

pasien dan keluarganya sesuai dengan masalah
kesehatan yang dialami yang akan dilakukan setelah 10 5
pasien pulang sebagai tindak lanjut perawatan Rumah
Sakit/fasilitas pelayanan kesehatan lainnya

Menilai hasil tindakan keperawatan yang diberikan dan

memantau perkembangan kesehatan masyarakat
setelah diberikan tindakan sesuai dengan kasus/masalah 10 2
kesehatan yang dialami seperti pemantauan
KLB,mitigasi bencana, tindak lanjut pascabencana dll

Melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan

meliputi pencatatan hasil pengkajian keperawatan,
perumusan diagnosis, rumusan perencanaan, tindakan
keperawatan dan evaluasi (SOP) dengan benar dan
10 5
lengkap pada tiap pasien sesuai kewenangan dan
standar keperawatan

B/A X 100% =
80% X C =

20% X D =

.=
AL PERAWAT KATAGORI KEAHLIAN

DOKUMEN YANG
PENILAIAN MEMENUHI 4
JENIS BUKTI
M V A T UNSUR PENILAIAN
B

Laporan /logbook harian

skrenning pada kelompok

Mengisi Format terkait dengan

Komunikasi Terapeutik

Mengisi lembar edukasi

kesehatan pada keluarga

Mengisi lembar edukasi

kesehatan pada keluarga

Laporan/Logbook harian

Catatan Keperawatan/Logbook
konsultasi keperawatan dan
kolaborasi dengan dokter dan
tenaga kesehatan lainnya (form A
dan form B )
Mengisi lembar advokaasi
kesehatan pada individu/keluarga

Mengisi Form Pasien pulang

Catatan evaluasi tindakan

keperawatan pada masyarakat
( Form A dan B)

Catatan Keperawatan/Logbook
harian

Jakarta, ………………………….
PENGUJI:

Nama:
NIP :
KETERANGAN