KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid
A : Asli
T : Terkini
AWAT JENJANG AHLI
TARGET PENILAIAN
JUMLAH DOKUMEN YANG MEMENUHI 4 VARIABEL PENILAIAN
KOMP
Dokumen M V A T
Logbook, Dokumentasi
4
askep
Penilai
NAMA:
NIP:
MATERI UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT JENJANG AHLI
NAMA
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DEFINISI OPERASIONAL (DO)
KOMPETENSI
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid
A : Asli
T : Terkini
JENJANG AHLI
PENILAIAN SKOR
TARGET
DOKUMEN
KOMP
M V A T
Logbook 10
10
NAMA:
NIP:
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X 100% =
A : Asli
T : Terkini
Penilai
NAMA:
NIP:
HLI
PENILAIAN
JUMLAH DOKUMEN YANG MEMENUHI 4 UNSUR PENILAIAN
V A T
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT KETRAMP
Rumah Jabatan :
Jenjang jabatan fungsional saat ini :
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku :
Nama Lengkap Peserta :
NAMA
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI
KOMPETENSI
Akep Medikal
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 Bedah/ Maternitas/
individu
Jiwa/ Anak
Akep Medikal
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
10 Bedah/ Maternitas/
pemberian asuhan keperawatan
Jiwa/ Anak
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid
A : Asli
T : Terkini
STRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT KETRAMPILAN
Puskesmas
Trampil
Mahir
TARGET PENILAIAN
DEFINISI OPERASIONAL
KOMP
Dokumen M V A
adalah melakukan pengumpulan data status kesehatan
manusia melalui kegiatan pemeriksaan fisik, psiko, sosial,
spiritual, transkultural dan mengkaji riwayat kesehatan dan logbook 10
perkembangan penyakit/ masalah kesehatan, norma, perilaku
dan kebiasaan seseorang
logbook 10
logbook 10
logbook 10
logbook 10
logbook 5
logbook 10
logbook 5
logbook 10
logbook 10
Penilai
NAMA:
NIP:
AIAN
SKOR
T
Tr
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT TRAMPIL
NAMA
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI
KOMPETENSI
Dokumen
Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan Surat tugas, materi, daftar hadir,
10 Askep Komunitas keperawatan notulen atau foto-foto kegiatan
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir :
A : Asli
T : Terkini
Penilai
NAMA:
NIP:
RAWAT TRAMPIL
PENILAIAN
TARGET
SKOR
KOMP
M V A T
10
10
10
4
6
X 100% =
MATERI UJI KOMPETENSI PERAWAT TRAMPIL
NAMA
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN
KOMPETENSI
NIP:
PENILAIAN
TARGET
KOMP
M V A T
20
10
10
10
10
10
10
10
10
X 100% =
MATERI UJI KOMPETENSI PERAWAT TRAMPIL
PENILAIAN
TARGET
NO NAMA KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN
KOMP
M
Akep Medikal Bedah/ melakukan pengkajian keperawatan dasar
1 Logbook 20
Maternitas/ Jiwa/ Anak pada individu;
10 Logbook 10
Nama:
NIP:
PENILAIAN
V A T
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Logbook, catatan pengkajian / scan
1
Jiwa/ Anak individu form pengkajian lanjutan yang terisi
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Logbook, catatan komunikasi / scan
2
Jiwa/ Anak asuhan keperawatan; form edukasi yang terisi
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Merumuskan diagnosis keperawatan pada Logbook, catatan keperawatan /
4
Jiwa individu; scan form keperawatan yang terisi
5 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Logbook, catatan keperawatan /
Jiwa/ Anak individu (merumuskan, menetapkan tindakan); scan form keperawatan yang terisi
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Logbook, scan form catatan
10
Jiwa/ Anak planning); perencanaan pasien pulang terisi
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir :
A : Asli
T : Terkini
Penilai
NAMA:
NIP:
AT AHLI
TARGET PENILAIAN
SKOR
KOMP
M V A T
10
10
10
6
6
X 100% =
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI
TARGET PENILAIAN
NO NAMA KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI
KOMP
Dokumen M
Akep Medikal Bedah/ Melakukan komunikasi terapeutik dalam Logbook, catatan komunikasi / scan
2 10
Maternitas/ Jiwa/ Anak pemberian asuhan keperawatan; form edukasi yang terisi
5 Akep Medikal Bedah/ Melakukan tindakan keperawatan pada Logbook, catatan keperawatan /
4
Maternitas/ Jiwa/ Anak pasien dengan intervensi pembedahan scan form keperawatan yang terisi
pada tahap pre/intra/post operasi
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X 100% =
A : Asli
T : Terkini
Penilai
NAMA:
NIP:
PENILAIAN
SKOR
V A T
X 100% =
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X 100% =
A : Asli
T : Terkini
Penilai
NAMA:
NIP:
HASIL VERIFIKASI NILAI
(Range 0-
A T 10)
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X 100% =
A : Asli
T : Terkini
Penilai
NAMA:
NIP:
NILAI
HASIL VERIFIKASI
V A T (Range 0-
10)
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI
PENILAIAN
BUTIR KEGIATAN/UNIT TARGET
NO NAMA KOMPETENSI DOKUMEN
KOMPETENSI KOMP
M
Pengelolaan Pelayanan melakukan preseptor dan mentorship dalam logbook, daftar hadir, hasil preceptoship
7 fungsi ketenagaan perawat; 5
Keperawatan
melaksanakan supervisi pelayanan
Pengelolaan Pelayanan keperawatan dan program dalam kegiatan Dokumen hasil supervisi & rencana
8 peningkatan mutu dan pengembangan tindak lanjut 6
Keperawatan
pelayanan keperawatan;
Pengelolaan Pelayanan melaksanakan audit keperawatan; dokumen proposal audit, daftar hadir,
9 hasil audit & RTL 1
Keperawatan
Pengelolaan Pelayanan Melakukan pembinaan etik dan disiplin dokumen kegiatan pembinaan etik dan
10 perawat disiplin perawat 2
Keperawatan
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X 100% =
A : Asli
T : Terkini
Penilai
NAMA:
NIP:
LI
PENILAIAN
V A T
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWATJENJANG AHLI
BUTIR KEGIATAN/UNIT
NO NAMA KOMPETENSI DEFINISI OPERASIONAL
KOMPETENSI
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid
A : Asli
T : Terkini
KOMPETENSI PERAWATJENJANG AHLI
PENILAIAN
TARGET
DOKUMEN
KOMP
M V A T
Penilai
NAMA:
NIP:
MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG TERAMPIL
KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
ENSI JENJANG TERAMPIL
: Perawat
:Terampil
: KKP
PENILAIAN
BUKTI TARGET
DOKUMEN KOMP
M V A T
20
10
10
10
20
10
10
10
10
10
Nama:
NIP:
MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG MAHIR
NAMA TARGET
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI
KOMPETENSI KOMP
KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASALI Penilai
T : TERKINI
Nama:
NIP:
PENILAIAN
M V A T
X 100% =