INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT ALIH KATEGORI PENYELIA - MUDA PUSKESMAS
Nama Lengkap Peserta
Asal Instansi
Rumah Jabatan
Jenjang jabatan fungsional saat ini
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku
NO NAMA KOMPETENSI
1 Askep Komunitas
2 Akep Medikal Bedah
3 Askep Komunitas
4 Askep Komunitas
5 Askep Komunitas
6 Askep Komunitas
7 Askep Komunitas
8 Akep Medikal Bedah
9 Askep Komunitas
BUTIR KEGIATAN/UNIT
Level
KOMPETENSI
Melakukan skrining pada
2 suatu penyakit yang terjadi di
individu/ kelompok
Melakukan upaya
peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar
pada pasien/petugas/ 2 melalui standar universal precaution,
pengunjung sebagai
upaya pencegahan
infeksi
Melakukan edukasi
kesehatan pada keluarga
untuk meningkatkan
3 hadir,
kesehatan anggota
keluarganya dalam
upaya promotif
Melaksanakan edukasi
kesehatan pada
2 kesehatan pada masyarakat dalam
masyarakat dalam upaya
promotif
Melakukan kegiatan
memotivasi pelaksanaan
program pencegahan 3 hadir,
masalah kesehatan pada
masyarakat
Memfasilitasi
pemberdayaan peran
dan fungsi anggota 3 dokumenta
keluarga dalam upaya
rehabilitatif
Melakukan perawatan
lanjutan pasca
2 menindaklanjuti program perawatan
hospitalisasi/ bencana
dalam upaya rehabilitatif
Melakukan perawatan luk 3 dokumenta
Melakukan evaluasi
tindakan keperawatan 4 kelompok khusus setelah diberikan Rencana
pada kelompok
:
:
: Puskesmas
: PENYELIA
: MUDA
Dokumen
yang
TARG PENILAIAN
memenuhi
ET
Dokumen KOMP M V A T 4 variabel
penilaian
adalah melakukan
skrining/penjaringan terhadap kasus
risiko tinggi atau wabah dan KLB Logbook,
hasil 10
masyarakat untuk menentukan skrining
intervensi kesehatan yang sesuai
dengan masalah tersebut
adalah tindakan upaya peningkatan
kepatuhan kewaspadaan standar
pada pasien, petugas, pengunjung
proposal,
sbg upaya pencegahan infeksi
materi,
6
foto-foto
memberikan edukasi, mengajarkan
kegiatan
teknik kontrol infeksi,
mensimulasikan teknik pencegahan
infeksi, dan lain lain
Surat
adalah melakukan edukasi
tugas,
keperawatan/ kesehatan pada
materi,
keluarga tentang perilaku hidup
daftar
bersih dan sehat, menjadi role model
6
dalam menjalankan perilaku hidup
notulen
bersih dan sehat dan berperan
atau foto-
sebagai agen pembaharu dalam
foto
perilaku hidup bersih dan sehat
kegiatan
Surat
tugas,
adalah melakukan edukasi dan/atau materi,
memberikan informasi keperawatan/ daftar
hadir, 4
rangka peningkatan derajat notulen
kesehatan masyarakat atau foto-
foto
kegiatan
Surat
adalah melakukan kegiatan,
tugas,
menggerakkan, mendorong dan
materi,
mengajak semua pihak yang
daftar
berkepentingan untuk melaksanakan
4
program pencegahan penyakit pada
notulen
kelompok dan atau masyarakat
atau foto-
dengan menggunakan semua
foto
sumber daya yang tersedia
kegiatan
adalah melakukan kegiatan pelibatan
Logbook,
dan optimalisasi peran dan fungsi
6
anggota keluarga dalam perawatan
si askep
pasien pada berbagai kondisi
adalah melakukan kegiatan
mengunjungi rumah pasien dalam
rangka memantau dan
Logbook, Dokumentasi 10
askep
dari rumah sakit/puskesmas atau
memantau perkembangan pasien
yang dirawat dirumah
adalah melakukan pengkajian luka
dan tindakan keperawatan untuk
meningkatkan penyembuhan luka
dan/atau mencegah terjadinya
komplikasi pada luka seperti; luka
kanker dengan slough dan jaringan
Logbook,
nekrotik, luka pascaoperasi
4
terinfeksi, luka bakar 10-40% dan
si askep
non area pernapasan, pemeriksaan
kaki diabetes, cedera tekan grade 4
dan unstagable dan suspect deep
tissue injury, melakukan
Conservative Sharp Wound
Debridement (CSWD).
adalah menilai hasil tindakan
keperawatan yang diberikan dan Hasil
memantau perkembangan kesehatan evaluasi &
2
tindakan sesuai dengan Tindak
kasus/masalah kesehatan yang Lanjut
dialami
 Komponen Tambahan (Tidak Wajib)
Bobot 20%
Pelatihan
1 (Sertifikat Kabupaten/Kota,
Provinsi, Nasional,
Internasional )
Karya Pengembangan Profesi

2 (Artikel, Buku, Modul Diklat,

Laporan Penelitian, Karya
Teknologi tepat Guna)
Penghargaan yang relevan di
3
bidang kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X100 X 100% =
A : Asli
T : Terkini
Penilai
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
· Internasional 50
· Nasional 30
· Provinsi 20 NAMA:
· Kabupaten/kota 10 + NIP:
100
Point Pengembangan Profesi
Artkel : Modul Diklat : Laporan Penelitian : Karya Teknologi Tepat Guna :
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Sebagai Ketua : 50 1. Tingkat Instansi : 10
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Modul Kurang Baik : 20 2. Sebagai Anggota : 40 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan 5. Internasional : 50
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT ALIH KATEGORI MAHIR-PERTAMA PUSKESMAS
Nama Lengkap Peserta
Asal Instansi
Rumah Jabatan
Jenjang jabatan fungsional saat ini
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku
NO NAMA KOMPETENSI
1 Askep Komunitas
2 Askep Komunitas
3 Akep Medikal Bedah
4 Akep Medikal Bedah
5 Askep Komunitas
BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI
melakukan pengkajian keperawatan
lanjutan pada keluarga
melakukan pengkajian keperawatan dasar
pada masyarakat
melaksanakan manajemen surveilans hais
sebagai upaya pengawasan risiko infeksi
dalam upaya preventif dalam pelayanan
keperawatan
mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
keluarga dengan penyakit menular
menyusun rencana tindakan keperawatan
pada keluarga (merumuskan, menetapkan
tindakan)
:
:
: Puskesmas
: Mahir
: Ahli Pertama
TARG
ET PENILAIAN Dokumen yang
Level DEFINISI OPERASIONAL (DO) DOKUMEN memenuhi
KOM
P M V A T 4 variabel penilaian
adalah kegiatan melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan yang berfokus pada
masalah kesehatan spesifik secara
2 Logbook 10
berkelanjutan, lengkap, akurat, nyata dan
relevan, dilakukan oleh perawat dalam keluarga
yang menjadi kelolaan atau tanggung jawabnya
adalah kegiatan melakukan pengumpulan data
2 dasar kesehatan masyarakat mencakup data Logbook 10
demografi dan data dasar lain yang relevan
adalah kegiatan mengidentifikasi, memperbaiki,
4 peningkatan kualitas pengendalian infeksi 4
terhadap pasien yang berisiko
adalah kegiatan mengajarkan cara pencegahan
Surat tugas,
penularan penyakit infeksi antar anggota
materi, daftar
keluarga pada keluarga dengan kemandirian
3 hadir, notulen
keluarga (mampu mengenal masalah,
atau foto-foto
mengambil keputusan, merawat anggota yang
kegiatan
sakit, memanfaatkan fasilitas kesehatan)
adalah kegiatan menetapkan tujuan
keperawatan individu, menetapkan indikator
pencapaian tujuan, menetapkan intervensi
keperawatan mandiri dan kolaborasi
4 berdasarkan diagnosis keperawatan yang 10
berkaitan dengan pemenuhan kebutuhan dasar
manusia dan kondisi kesehatannya yang
disusun secara spesifik, terukur, akurat,
realistis, dan berbatas waktu

6 Askep Komunitas
7 3
8 Askep Komunitas
9 Askep Komunitas
Pelatihan
1 (Sertifikat Kabupaten/Kota,
Provinsi, Nasional, Internasional )
Karya Pengembangan Profesi
2 (Artikel, Buku, Modul Diklat,
Laporan Penelitian, Karya
Teknologi tepat Guna)
Penghargaan yang relevan di
3
bidang kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid
A : Asli
T : Terkini
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
· Internasional
· Nasional
· Provinsi
· Kabupaten/kota
Point Pengembangan Profesi
Artkel :
1. Jurnal Terakreditasi : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30
adalah melakukan pengobatan tradisional yang
digabungkan dalam pengobatan modern dalam
melakukan tindakan terapi komplementer/ Logbook dan
4 lingkup kewenangan perawat dan sesuai 10
holistik hasil kegiatan
dengan kompetensi yang dimilikinya dan mampu
menganalisis dampak tindakan yang diberikan.
adalah kegiatan melakukan stimulasi pada klien
sesuai tingkat pertumbuhan dan
melakukan stimulasi tumbuh kembang Logbook dan
perkembangannya untuk mencapai kemampuan 10
pada individu hasil kegiatan
secara optimal dengan menggunakan media
yang sesuai
adalah kegiatan mencari, mengidentifikasi,
mendeteksi dan menemukan kasus penyakit Logbook, hasil
melaksanakan case finding/ deteksi dini/ (lama/baru), melakukan pemeriksaan, temuan dan
4
penemuan kasus baru pada individu pemantauan dan pemeliharaan kesehatan bagi rencana tindak
individu sebagai upaya meningkatkan derajat lanjut
kesehatan
adalah kegiatan memberikan edukasi Surat tugas,
kesehatan/ keperawatan pada keluarga, materi, daftar
melakukan pendidikan kesehatan pada
3 kelompok terkait upaya pencegahan terhadap hadir, notulen 10
kelompok
timbulnya masalah kesehatan yang ada di atau foto-foto
keluarga dan kelompok kegiatan
Komponen Tambahan (Tidak Wajib)
Bobot 20%
X 100% =
Nilai Akhir :
Penilai
Karya Teknologi Tepat Guna :
50 1. Tingkat Instansi : 10
30 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20
20 NAMA: 3. Provinsi : 30
10 + NIP: 4. Nasional : 40
100 5. Internasional : 50
Modul Diklat : Laporan Penelitian : Karya Teknologi Tepat Guna :
1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Sebagai Ketua : 50 1. Tingkat Instansi : 10
2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Sebagai Anggota : 40 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20
3. Provinsi : 30
 4. Nasional : 40
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan 5. Internasional : 50
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT ALIH KATEGORI MAHIR-PERTAMA RUMAH SAKIT
Nama Lengkap Peserta :
Asal Instansi :
Rumah Jabatan : RUMAH SAKIT
Jenjang jabatan fungsional saat ini : Mahir
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Ahli Pertama

Dokumen yang
PENILAIAN
TARGE memenuhi
NO NAMA KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI Level Uraian Tugas
T KOMP
Dokumen M V A T 4 variabel penilaian

adalah melakukan pengumpulan data

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/
1 2
Jiwa/ Anak
status kesehatan manusia melalui
Logbook, catatan
kegiatan pemeriksaan fisik, psiko, sosial,
Melakukan pengkajian keperawatan pengkajian / scan form
spiritual, transkultural dan mengkaji 10
lanjutan pada individu pengkajian lanjutan
riwayat kesehatan dan perkembangan
yang terisi
penyakit/ masalah kesehatan, norma,
perilaku dan kebiasaan seseorang

adalah kegiatan melakukan komunikasi Logbook, catatan

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan komunikasi terapeutik dalam
2 2 terapeutik dalam pemberian asuhan komunikasi / scan form 10
Jiwa/ Anak pemberian asuhan keperawatan;
keperawatan edukasi yang terisi

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada
3 Akep Medikal Bedah
pasien/petugas/ pengunjung sebagai
upaya pencegahan infeksi;
Logbook, catatan
keperawatan upaya
Adalah kegiatan yang dilakukan perawat
3 pencegahan infeksi / 6
pada individu untuk pencegahan infeksi
scan form edukasi yang
terisi

Logbook, catatan
Merumuskan diagnosis keperawatan adalah kegiatan Merumuskan diagnosis
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ keperawatan / scan
4 pada 3 keperawatan pada individu Aktual/resiko 10
Jiwa form keperawatan yang
individu; atau potensial
terisi

Logbook, catatan
adalan kegiatan Menyusun rencana
5 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Menyusun rencana tindakan keperawatan keperawatan / scan
3 tindakan keperawatan pada individu 6
Jiwa/ Anak pada individu form keperawatan yang
(merumuskan, menetapkan tindakan);
terisi

adalah melakukan tindakan keperawatan/

pertolongan secara tepat, cepat dan
akurat pada pasien/klien kasus Logbook, catatan
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kegawatan daruratan dasar seperti keperawatan / scan
Akep Medikal Bedah 3 6
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal; melakukan bantuan hidup dasar, triage form keperawatan yang
yang tepat bagi pasien kritis, dapat terisi
mengidentifikasi jalur SPGDT dan
evakuasi dalam penanganan bencana.
 adalah kegiatan melakukan pemberian
Logbook, catatan
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan pendidikan kesehatan pada pendidikan kesehatan pada individu atau
7 2 edukasi / scan form 6
Jiwa/ Anak individu pasien; keluarga dalam neningkatkan
edukasi yang terisi
pengetahuan individu dan keluarga

8 Akep Medikal Bedah
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/
9 2
Jiwa/ Anak
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/
10
Jiwa/ Anak
Pelatihan
1 (Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi,
Nasional, Internasional )
Karya Pengembangan Profesi
2 (Artikel, Buku, Modul Diklat,
Laporan Penelitian, Karya
Teknologi tepat Guna)
Penghargaan yang relevan di
3
bidang kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid
A : Asli
T : Terkini
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
· Internasional
· Nasional
· Provinsi
· Kabupaten/kota
Point Pengembangan Profesi
Artkel :
1. Jurnal Terakreditasi : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti sk
Logbook, catatan
adalah kegiatan perawat dalam keperawatan / scan
Melakukan perawatan luka; 3 4
melakukan perawatan luka pada individu form keperawatan yang
terisi
Melakukan skrining pada individu/ adalah kegiatan pengumpulan data dan
Logbook, hasil skrining 4
kelompok memilah kondisi individu
Adalah kegiatan pengumpulan data dari Logbook, scan form
Melakukan perencanaan pasien pulang
3 individu di rawat dan perencananaan catatan perencanaan 4
(discharge planning);
sampai pulang nantinya pasien pulang terisi
Komponen Tambahan (Tidak Wajib)
Bobot 20%
X 100% =
Nilai Akhir :
Penilai
50
30
20 NAMA:
10 + NIP:
100
Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna : Laporan Penelitian :
1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10 1. Sebagai Ketua : 50
2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20 2. Sebagai Anggota : 40
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
5. Internasional : 50
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT ALIH KATEGORI PENYELIA - MUDA RUMAH SAKIT

Nama Lengkap Peserta :

Asal Instansi :
Rumah Jabatan : Rumah Sakit
Jenjang jabatan fungsional saat ini : Penyelia
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Madya

TARG PENILAIAN
NO NAMA KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI Level Uraian Tugas ET SKOR
Dokumen KOMP M V A T

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ adalah kegiatan pengumpulan data dan

1 Melakukan skrining pada individu/ kelompok 2 Logbook, hasil skrining 10
Jiwa/ Anak memilah kondisi individu

adalah kegiatan melakukan komunikasi Logbook, catatan

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan komunikasi terapeutik dalam
2 2 terapeutik dalam pemberian asuhan komunikasi / scan form 10
Jiwa/ Anak pemberian asuhan keperawatan;
keperawatan edukasi yang terisi

adalah kegiatan melakukan pemberian

Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
3 Askep Komunitas
(pengunjung dan petugas);
Logbook, catatan
pendidikan kesehatan pada individu atau
3 edukasi / scan form 6
keluarga dalam neningkatkan
edukasi yang terisi
pengetahuan individu dan keluarga

adalah melakukan tindakan keperawatan/

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi
4 Akep Medikal Bedah
gawat darurat/bencana/ kritikal;
pertolongan secara tepat, cepat dan
akurat pada pasien/klien kasus kegawatan
Logbook, catatan
daruratan dasar seperti melakukan
3 keperawatan / scan form 4
bantuan hidup dasar, triage yang tepat
keperawatan yang terisi
bagi pasien kritis, dapat mengidentifikasi
jalur SPGDT dan evakuasi dalam
penanganan bencana.

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien Logbook, catatan

5 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/
dengan intervensi pembedahan pada tahap keperawatan / scan form 4
Jiwa/ Anak adalah kegiatan yang dilakukan pada
pre/intra/post operasi keperawatan yang terisi
individu yang sedang dilakukan tindakan
pembedahan pada tahapan pre,intra dan
3 post operasi

adalah kegiatan yang dilakukan pada Logbook, catatan

6 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
3 individu yang akan menjalankan latihan keperawatan / scan form 6
Jiwa/ Anak kebutuhan mobilisasi
dalam memenuhi kebutuhan mobilisasi keperawatan yang terisi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan
7 Akep Medikal Bedah
kebutuhan oksigenisasi kompleks;
adalah memberikan asuhan keperawatan
pada pasien dengan gangguan Logbook, catatan
4 pemenuhan oksigen seperti pemberian keperawatan / scan form 4
oksigen menggunakan nasal canule/ keperawatan yang terisi
simple mask, dan NRM
 Logbook, catatan
adalah kegiatan perawat dalam
8 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka 3 keperawatan / scan form 4
melakukan perawatan luka pada individu
keperawatan yang terisi

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%
Pelatihan
1 (Sertifikat Kabupaten/Kota,
Provinsi, Nasional, Internasional )
Karya Pengembangan Profesi

2 (Artikel, Buku, Modul Diklat,

Laporan Penelitian, Karya
Teknologi tepat Guna)

Penghargaan yang relevan di

3
bidang kesehatan

KETERANGAN :
M : Memadai Nilai Akhir : X 100% =
V : Valid
A : Asli
T : Terkini
PENILAI,
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

· Internasional 50

· Nasional 30

· Provinsi 20 NAMA:

· Kabupaten/kota 10 + NIP:

100

Point Pengembangan Profesi

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna : Laporan Penelitian :

1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10 1. Sebagai Ketua : 50

2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20 2. Sebagai Anggota : 40

3. Provinsi : 30

4. Nasional : 40

catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor p 5. Internasional : 50