INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PUSKESMAS MUDA- MADYA
Nama Lengkap Peserta
Asal Instansi
Rumah Jabatan
Jenjang jabatan fungsional saat ini
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku
NO NAMA KOMPETENSI
1 Askep Komunitas
2 Akep Medikal Bedah
3 Askep Komunitas
4 Askep Komunitas
5 Askep Komunitas
6 Askep Komunitas
7 Askep Komunitas
8 Askep Komunitas
9 Akep Medikal Bedah
:
:
: Puskesmas
: Ahli Muda
: Ahli Madya
Dok yang
PENILAIAN memenuhi 4
BUTIR KEGIATAN/UNIT Targe
Dokumen Kriteria
KOMPETENSI t M V A T
Penilaian
adalah melakukan
skrining/penjaringan terhadap
kasus risiko tinggi atau wabah
Melakukan skrining pada dan KLB suatu penyakit yang Logbook, hasil
10
individu/ kelompok terjadi di masyarakat untuk skrining
menentukan intervensi
kesehatan yang sesuai dengan
masalah tersebut
adalah tindakan upaya
peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada
Melakukan upaya
pasien, petugas, pengunjung
peningkatan kepatuhan
sbg upaya pencegahan infeksi proposal,
kewaspadaan standar pada
melalui standar universal materi, foto- 6
pasien/petugas/ pengunjung
precaution, memberikan foto kegiatan
sebagai upaya pencegahan
edukasi, mengajarkan teknik
infeksi
kontrol infeksi, mensimulasikan
teknik pencegahan infeksi, dan
lain lain
adalah melakukan edukasi
keperawatan/ kesehatan pada
Melakukan edukasi
keluarga tentang perilaku hidup Surat tugas,
kesehatan pada keluarga
bersih dan sehat, menjadi role materi, daftar
untuk meningkatkan
model dalam menjalankan hadir, notulen 6
kesehatan anggota
perilaku hidup bersih dan sehat atau foto-foto
keluarganya dalam upaya
dan berperan sebagai agen kegiatan
promotif
pembaharu dalam perilaku
hidup bersih dan sehat
adalah melakukan edukasi
Surat tugas,
dan/atau memberikan informasi
Melaksanakan edukasi materi, daftar
keperawatan/ kesehatan pada
kesehatan pada masyarakat hadir, notulen 4
masyarakat dalam rangka
dalam upaya promotif atau foto-foto
peningkatan derajat kesehatan
kegiatan
masyarakat
adalah melakukan kegiatan,
menggerakkan, mendorong dan
Melakukan kegiatan mengajak semua pihak yang Surat tugas,
memotivasi pelaksanaan berkepentingan untuk materi, daftar
program pencegahan melaksanakan program hadir, notulen 4
masalah kesehatan pada pencegahan penyakit pada atau foto-foto
masyarakat kelompok dan atau masyarakat kegiatan
dengan menggunakan semua
sumber daya yang tersedia
adalah melakukan kegiatan
Memfasilitasi pemberdayaan
pelibatan dan optimalisasi Logbook,
peran dan fungsi anggota
peran dan fungsi anggota dokumentasi 6
keluarga dalam upaya
keluarga dalam perawatan askep
rehabilitatif
pasien pada berbagai kondisi
adalah melakukan kegiatan
mengunjungi rumah pasien
Melakukan perawatan dalam rangka memantau dan
Logbook,
lanjutan pasca hospitalisasi/ menindaklanjuti program
Dokumentasi 10
bencana dalam upaya perawatan dari rumah
askep
rehabilitatif sakit/puskesmas atau
memantau perkembangan
pasien yang dirawat dirumah
adalah melakukan pengobatan
tradisional yang digabungkan
dalam pengobatan modern
dalam lingkup kewenangan Logbook,
Melakukan tindakan terapi
perawat dan sesuai dengan Dokumentasi 4
komplementer/ holistik
kompetensi yang dimilikinya askep
contoh reflexology, yoga,
cupping therapy, osteophatic
therapy, healing touch.
adalah melakukan pengkajian
luka dan tindakan keperawatan
untuk meningkatkan
penyembuhan luka dan/atau
mencegah terjadinya komplikasi
pada luka seperti; luka kanker
dengan slough dan jaringan
Logbook,
nekrotik, luka pascaoperasi
Melakukan perawatan luka dokumentasi 4
terinfeksi, luka bakar 10-40%
askep
dan non area pernapasan,
pemeriksaan kaki diabetes,
cedera tekan grade 4 dan
unstagable dan suspect deep
tissue injury, melakukan
Conservative Sharp Wound
Debridement (CSWD).
 adalah menilai hasil tindakan
keperawatan yang diberikan
dan memantau perkembangan Hasil evaluasi
Melakukan evaluasi tindakan
10 Askep Komunitas kesehatan kelompok khusus & Rencana 2
keperawatan pada kelompok
setelah diberikan tindakan Tindak Lanjut
sesuai dengan kasus/masalah
kesehatan yang dialami

JUMLAH

NILAI KOMPONEN UTAMA

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%

Pelatihan
1
(Sertifikat Kabupaten/Kota,
Provinsi, Nasional, Internasional )

Karya Pengembangan Profesi

2 (Artikel, Buku, Modul Diklat,

Laporan Penelitian, Karya
Teknologi tepat Guna)

Penghargaan yang relevan di

3
bidang kesehatan

KETERANGAN :
M : Memadai Nilai Akhir : x100 = Penilai q2q

V : Valid
A : Asli
T : Terkini
NAMA:
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan NIP:
· Internasional 50
· Nasional 30
· Provinsi 20
· Kabupaten/kota 10 +
100

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna :

1. Jurnal Terakreditasi : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30
Laporan Penelitian :
1. Sebagai Ketua : 50
2. Sebagai Anggota : 40
1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10
2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
5. Internasional : 50

catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PUSKESMAS PERTAMA-MUDA
Nama Lengkap Peserta :
Asal Instansi :
Rumah Jabatan : Puskesmas
Jenjang jabatan fungsional saat ini : Ahli Pertama
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Ahli Muda

PENILAIAN
Dok yang
TARG memenu
BUTIR KEGIATAN/UNIT DOKUME
NO NAMA KOMPETENSI DEFINISI OPERASIONAL (DO) ET hi 4
KOMPETENSI N M V A T
KOMP Variabel
Penilaian

adalah kegiatan melakukan

pengkajian keperawatan
lanjutan yang berfokus pada
melakukan masalah kesehatan spesifik
pengkajian secara berkelanjutan, lengkap,
1 Askep Komunitas Logbook 10
keperawatan lanjutan akurat, nyata dan relevan,
pada keluarga dilakukan oleh perawat dalam
keluarga yang menjadi
kelolaan atau tanggung
jawabnya

adalah kegiatan melakukan

melakukan
pengumpulan data dasar
pengkajian
2 Askep Komunitas kesehatan masyarakat 10
keperawatan dasar
mencakup data demografi dan
pada masyarakat
data dasar lain yang relevan

melaksanakan
manajemen
surveilans hais adalah kegiatan
sebagai upaya mengidentifikasi, memperbaiki,
3 Akep Medikal Bedah pengawasan risiko peningkatan kualitas 4
infeksi dalam upaya pengendalian infeksi terhadap
preventif dalam pasien yang berisiko
pelayanan
keperawatan

adalah kegiatan mengajarkan

Surat
cara pencegahan penularan
tugas,
penyakit infeksi antar anggota
materi,
mengajarkan teknik keluarga pada keluarga
daftar
kontrol infeksi pada dengan kemandirian keluarga
4 Akep Medikal Bedah hadir,
keluarga dengan (mampu mengenal masalah,
notulen
penyakit menular mengambil keputusan,
atau
merawat anggota yang sakit,
foto-foto
memanfaatkan fasilitas
kegiatan
kesehatan)

adalah kegiatan menetapkan

5 Askep Komunitas
tujuan keperawatan individu,
menetapkan indikator
pencapaian tujuan,
menetapkan intervensi
menyusun rencana
keperawatan mandiri dan
tindakan keperawatan
kolaborasi berdasarkan
pada keluarga 10
diagnosis keperawatan yang
(merumuskan,
berkaitan dengan pemenuhan
menetapkan tindakan)
kebutuhan dasar manusia dan
kondisi kesehatannya yang
disusun secara spesifik,
terukur, akurat, realistis, dan
berbatas waktu

6 Askep Komunitas
adalah melakukan
pengobatan tradisional yang
digabungkan dalam
melakukan tindakan pengobatan modern dalam Logbook
terapi komplementer/ lingkup kewenangan perawat dan hasil 10
holistik dan sesuai dengan kompetensi kegiatan
yang dimilikinya dan mampu
menganalisis dampak tindakan
yang diberikan.
 adalah kegiatan melakukan
stimulasi pada klien sesuai
melakukan stimulasi tingkat pertumbuhan dan Logbook
7 tumbuh kembang perkembangannya untuk dan hasil 10
pada individu mencapai kemampuan secara kegiatan
optimal dengan menggunakan
media yang sesuai

adalah kegiatan mencari,

mengidentifikasi, mendeteksi Logbook
dan menemukan kasus , hasil
melaksanakan case
penyakit (lama/baru), temuan
finding/ deteksi dini/
8 Askep Komunitas melakukan pemeriksaan, dan
penemuan kasus baru
pemantauan dan pemeliharaan rencana
pada individu
kesehatan bagi individu tindak
sebagai upaya meningkatkan lanjut
derajat kesehatan

Surat
adalah kegiatan memberikan
tugas,
edukasi kesehatan/
materi,
keperawatan pada keluarga,
melakukan daftar
kelompok terkait upaya
9 Askep Komunitas pendidikan kesehatan hadir, 10
pencegahan terhadap
pada kelompok notulen
timbulnya masalah kesehatan
atau
yang ada di keluarga dan
foto-foto
kelompok
kegiatan

Surat
adalah kegiatan memberikan tugas,
edukasi kesehatan/ materi,
melakukan keperawatan pada masyarakat daftar
10 Askep Komunitas pendidikan kesehatan terkait upaya peningkatan hadir, 6
pada masyarakat kesehatan dan pencegahan notulen
(preventif) terhadap timbulnya atau
masalah kesehatan. foto-foto
kegiatan

JUMLAH
NILAI KOMPONEN UTAMA

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%
Pelatihan

1 (Sertifikat Kabupaten/Kota,
Provinsi, Nasional,
Internasional)

Karya Pengembangan Profesi

2 (Artikel, Buku, Modul Diklat,

Laporan Penelitian, Karya
Teknologi tepat Guna)

Penghargaan yang relevan di

3
bidang kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai Penguji,
V : Valid Nilai Akhir : X100
A : Asli
T : Terkini
Nama :
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan NIP
· Internasional 50
· Nasional 30
· Provinsi 20
· Kabupaten/kota 10 +
100

Artkel : Modul
1. Diklat
Kualitas : Baik
Modul Karya Teknologi Tepat Guna :
1. Jurnal Terakreditasi : 50 :2.50
Kualitas Modul 1. Tingkat Instansi : 10
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20
3. Provinsi : 30
Laporan Penelitian : 4. Nasional : 40
1. Sebagai Ketua : 50 5. Internasional : 50
2. Sebagai Anggota : 40

catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PUSKESMAS TERAMPIL-MAHIR

Nama Lengkap Peserta :

Asal Instansi :
Rumah Jabatan : Puskesmas
Jenjang jabatan fungsional saat ini : Terampil
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Mahir

PENILAIAN Dokumen yang

DEFINISI TARG
BUTIR KEGIATAN/UNIT memenuhi 4
NO NAMA KOMPETENSI OPERASIONAL DOKUMEN ET
KOMPETENSI M V A T Variabel
(DO) KOMP
Penilaian
Melakukan edukasi tentang
perilaku hidup bersih dan sehat
1 Askep Komunitas logbook 10
dalam rangka melakukan
upaya promotif

Memberikan oksigen
2 Akep Medikal Bedah logbook 10
sederhana

Memberikan tindakan
3 Akep Medikal Bedah keperawatan pada kondisi logbook 10
gawat darurat/ bencana/ kritikal

Memfasilitasi suasana
lingkungan yang tenang dan
4 Akep Medikal Bedah logbook 10
aman serta bebas risiko
penularan infeksi

5 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka logbook 5

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan dokumentasi

6 logbook 10
Jiwa/ Anak tindakan keperawatan

Melakukan tindakan terapi

7 Askep Komunitas logbook 5
komplementer/ holistik

Melakukan imunisasi pada

8 Askep Komunitas individu dalam rangka logbook 10
melakukan upaya preventif

Melakukan komunikasi
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/
9 terapeutik dalam pemberian logbook 10
Jiwa/ Anak
asuhan keperawatan

JUMLAH
NILAI KOMPONEN UTAMA

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%
Pelatihan

1 (Sertifikat Kabupaten/Kota,
Provinsi, Nasional, Internasional)

Karya Pengembangan Profesi

2 (Artikel, Buku, Modul Diklat,

Laporan Penelitian, Karya
Teknologi tepat Guna)

Penghargaan yang relevan di

3
bidang kesehatan

KETERANGAN :
M : Memadai Penilai
V : Valid Nilai Akhir : X100
A : Asli
T : Terkini
NAMA:
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan NIP:
· Internasional 50
· Nasional 30
· Provinsi 20
· Kabupaten/kota 10 +
100

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna :

1. Jurnal Terakreditasi : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30
Laporan Penelitian :
1. Sebagai Ketua : 50
2. Sebagai Anggota : 40
1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10
2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
5. Internasional : 50

catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT PUSKESMAS MAHIR-PENYELIA
Nama Lengkap Peserta :
Asal Instansi :
Rumah Jabatan : Puskesmas
Jenjang jabatan fungsional saat ini : Mahir
Jenjang Jabfung yg akan dipangku : Penyelia

TARG PENILAIAN Dokumen yang

BUTIR KEGIATAN/UNIT
NO NAMA KOMPETENSI Dokumen ET memenuhi 4
KOMPETENSI KOMP M V A T variabel penilaian

Melakukan pengkajian
1 Askep Komunitas keperawatan dasar pada Logbook 10
keluarga

Melakukan imunisasi pada

2 Askep Komunitas individu dalam rangka Logbook 10
melakukan upaya preventif

Memberikan oksigen
3 Akep Medikal Bedah Logbook 6
sederhana
Memberikan tindakan
keperawatan pada kondisi
4 Akep Medikal Bedah Logbook 10
gawat darurat/ bencana/
kritikal
Melakukan intervensi
5 Askep Anak keperawatan spesifik yang Logbook 6
sederhana di area anak
Melakukan intervensi Logbook &
6 Askep Maternitas keperawatan spesifik yang Dokumentasi 6
sederhana di area maternitas askep

Melakukan intervensi Logbook &

7 Askep Komunitas keperawatan spesifik yang Dokumentasi 4
sederhana di area komunitas askep

Melakukan Range of Motion

(ROM) pada pasien dengan Logbook &
8 Akep Medikal Bedah berbagai kondisi dalam rangka Dokumentasi 6
melakukan upaya rehabilitatif askep
pada individu

Melakukan pengkajian Logbook &

9 Askep Komunitas keperawatan dasar pada Dokumentasi
kelompok askep

Surat tugas,
Melakukan upaya promotif materi, daftar
10 Askep Komunitas pada kelompok dalam hadir, notulen 4
pelayanan keperawatan atau foto-foto
kegiatan

JUMLAH
NILAI KOMPONEN UTAMA

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%

Pelatihan
1 (Sertifikat Kabupaten/Kota,
Provinsi, Nasional,
Internasional )

Karya Pengembangan Profesi

2 (Artikel, Buku, Modul Diklat,
Laporan Penelitian, Karya
Teknologi tepat Guna)
Penghargaan yang relevan di
3
bidang kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid X 100% =
Nilai Akhir :
A : Asli
T : Terkini
Penilai
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
· Internasional 50
· Nasional 30
· Provinsi 20 NAMA:
· Kabupaten/kota 10 + NIP:
100

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna :

1. Jurnal Terakreditasi : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30
Laporan Penelitian :
1. Sebagai Ketua : 50
2. Sebagai Anggota : 40
1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10
2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
5. Internasional : 50

catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT RUMAH SAKIT TERAMPIL-MAHIR

Nama Lengkap Peserta :

Asal Instansi :
Rumah Jabatan : Rumah Sakit
Jenjang jabatan fungsional saat ini : Terampil
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Mahir

PENILAIAN Dokumen yang

BUTIR KEGIATAN/UNIT DOKU TARGE
NO NAMA KOMPETENSI T KOMP
memenuhi 4
KOMPETENSI MEN M V A T Kriteria Penilaian

adalah melakukan
pengumpulan data status
kesehatan manusia melalui
kegiatan pemeriksaan fisik,
melakukan pengkajian psiko, sosial, spiritual,
Akep Medikal Bedah/ Logboo
1 keperawatan dasar pada transkultural dan mengkaji 20
Maternitas/ Jiwa/ Anak k
individu; riwayat kesehatan dan
perkembangan penyakit/
masalah kesehatan, norma,
perilaku dan kebiasaan
seseorang

adalah memberikan asuhan

keperawatan pada pasien
dengan gangguan
Akep Medikal Bedah/ memberikan oksigenasi Logboo
2 pemenuhan oksigen seperti 10
Maternitas/ Jiwa/ Anak sederhana k
pemberian oksigen
menggunakan nasal canule/
simple mask.

Memfasilitasi lingkungan
yang mendukung
Logboo
3 Akep Medikal Bedah tenang dan aman serta k
10
bebas resiko penularan
infeksi

Melakukan komunikasi
Akep Medikal Bedah/ Logboo
4 terapeutik dalam pemberian 10
Maternitas/ Jiwa/ Anak k
asuhan keperawatan

adalah melakukan tindakan

keperawatan/ pertolongan
secara tepat, cepat dan
akurat pada pasien/klien
memberikan tindakan
kasus kegawatan daruratan
Akep Medikal Bedah/ keperawatan pada kondisi Logboo
5 dasar seperti melakukan 5
Maternitas/ Jiwa/ Anak gawat darurat/ bencana/ k
bantuan hidup dasar, triage
kritikal
yang tepat bagi pasien kritis,
dapat mengidentifikasi jalur
SPGDT dan evakuasi dalam
penanganan bencana.

Melakukan dokumentasi
Logboo
6 Akep Medikal Bedah terhadap proses asuhan k
10
keperawatan

Memfasilitasi penggunaan
alat pengaman atau
Akep Medikal Bedah/ pelindung fisik pada pasien Logboo
7 10
Maternitas/ Jiwa/ Anak untuk mencegah risiko k
cedera pada individu dalam
rangka upaya preventif

Melakukan intervensi
keperawatan spesifik yang Logboo
8 Akep Medikal Bedah 10
sederhana pada area k
medikal bedah

Logboo
9 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka k
10

Akep Medikal Bedah/
10
Maternitas/ Jiwa/ Anak
adalah kegiatan berupa
mempersiapkan, memberi
dukungan psikologis,
melakukan tindakan
menjamin lingkungan aman
keperawatan pada pasien
dan mencegah injuri, serta Logboo
dengan intervensi 10
menghindari terjadinya k
pembedahan pada tahap pre/
komplikasi pada saat
intra/post operasi
pre/intra maupun post
operasi dengan risiko ringan
sesuai kewenangannya

JUMLAH

NILAI KOMPONEN UTAMA

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%
Pelatihan
1 (Sertifikat Kabupaten/Kota,
Provinsi, Nasional,
Internasional )

Karya Pengembangan Profesi

2 (Artikel, Buku, Modul Diklat,

Laporan Penelitian, Karya
Teknologi tepat Guna)

Penghargaan yang relevan di

3
bidang kesehatan

KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : x100
A : Asli
T : Terkini
Penilai
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
· Internasional 50
· Nasional 30
· Provinsi 20 NAMA:
· Kabupaten/kota 10 + NIP:
100
Point Pengembangan Profesi

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna : Laporan Penelitian :

1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10 1. Sebagai Ketua : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 302. Kualitas Modul Kurang Baik : 22. Tingkat Kabupaten/Kota : 20 2. Sebagai Anggota : 40
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
5. Internasional : 50

catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT RUMAH SAKIT MAHIR-PENYELIA

Nama Lengkap Peserta :

Asal Instansi :
Rumah Jabatan : Rumah Sakit
Jenjang jabatan fungsional saat ini : Mahir
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Penyelia

PENILAIAN Dokumen yang

BUTIR KEGIATAN/UNIT TARGET
NO NAMA KOMPETENSI DOKUMEN KOMP
memenuhi 4
KOMPETENSI
M V A T Kriteria Penilaian
melakukan pengkajian
Akep Medikal Bedah/
1 keperawatan dasar pada Logbook 20
Maternitas/ Jiwa/ Anak
individu;
Memberikan tindakan
2 Akep Medikal Bedah keperawatan pada kondisi Logbook 10
darurat/bencana/kritikal

Memfasilitasi lingkungan yang

mendukung
3 Akep Medikal Bedah Logbook 10
tenang dan aman serta bebas
resiko penularan infeksi

Melakukan komunikasi
Akep Medikal Bedah/
4 terapeutik dalam pemberian Logbook 10
Maternitas/ Jiwa
asuhan keperawatan
Melakukan dokumentasi
Akep Medikal Bedah/
5 terhadap proses asuhan Logbook 20
Maternitas/ Jiwa/ Anak
keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat

pengaman atau pelindung fisik
Akep Medikal Bedah/
6 pada pasien untuk mencegah Logbook 10
Maternitas/ Jiwa/ Anak
risiko cedera pada individu
dalam rangka upaya preventif

Melakukan intervensi
keperawatan spesifik yang
7 Akep Medikal Bedah Logbook 10
sederhana pada area medikal
bedah

8 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka Logbook 10

Memberikan oksigenisasi
9 Akep Medikal Bedah Logbook 10
sederhana

JUMLAH

NILAI KOMPONEN UTAMA

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%
Pelatihan
1 (Sertifikat Kabupaten/Kota,
Provinsi, Nasional,
Internasional )
Karya Pengembangan Profesi

2 (Artikel, Buku, Modul Diklat,

Laporan Penelitian, Karya
Teknologi tepat Guna)

Penghargaan yang relevan di

3
bidang kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X 100% =
A : Asli
T : Terkini Penilai

· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

· Internasional 50
· Nasional 30 NAMA:
· Provinsi 20 NIP:
· Kabupaten/kota 10 +
100
Point Pengembangan Profesi Karya Teknologi Tepat Guna : Laporan Penelitian :
Artkel : Modul Diklat : 1. Tingkat Instansi : 10 1. Sebagai Ketua : 50
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20 2. Sebagai Anggota : 40
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
5. Internasional : 50
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT RUMAH SAKIT PERTAMA-MUDA
Nama Lengkap Peserta :
Asal Instansi :
Rumah Jabatan : Rumah Sakit
Jenjang jabatan fungsional saat ini : Pertama
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Muda

TARGE PENILAIAN Dokumen yang

BUTIR KEGIATAN/UNIT
NO NAMA KOMPETENSI Dokumen T memenuhi 4
KOMPETENSI M V A T
KOMP Kriteria Penilaian
Logbook, catatan
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan pengkajian keperawatan pengkajian / scan form
1 10
Jiwa/ Anak lanjutan pada individu pengkajian lanjutan yang
terisi

Melakukan komunikasi terapeutik Logbook, catatan

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/
2 dalam pemberian asuhan komunikasi / scan form 10
Jiwa/ Anak
keperawatan; edukasi yang terisi

Logbook, catatan
Melakukan upaya peningkatan
keperawatan upaya
kepatuhan kewaspadaan standar
3 Akep Medikal Bedah pencegahan infeksi / 6
pada pasien/petugas/ pengunjung
scan form edukasi yang
sebagai upaya pencegahan infeksi;
terisi

Merumuskan diagnosis keperawatan Logbook, catatan

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/
4 pada keperawatan / scan form 10
Jiwa
individu; keperawatan yang terisi

Menyusun rencana tindakan

Logbook, catatan
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ keperawatan pada individu
5 keperawatan / scan form 6
Jiwa/ Anak (merumuskan, menetapkan
keperawatan yang terisi
tindakan);

Melakukan tindakan keperawatan Logbook, catatan

6 Akep Medikal Bedah pada kondisi gawat keperawatan / scan form 6
darurat/bencana/ kritikal; keperawatan yang terisi

Logbook, catatan
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan pendidikan kesehatan
7 edukasi / scan form 6
Jiwa/ Anak pada individu pasien;
edukasi yang terisi

Logbook, catatan
8 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka; keperawatan / scan form 4
keperawatan yang terisi

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan skrining pada individu/

9 Logbook, hasil skrining 4
Jiwa/ Anak kelompok

Logbook, scan form

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan perencanaan pasien
10 catatan perencanaan 4
Jiwa/ Anak pulang (discharge planning);
pasien pulang terisi

JUMLAH

NILAI KOMPONEN UTAMA

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%
Pelatihan

1 (Sertifikat Kabupaten/Kota,
Provinsi, Nasional, Internasional )

Karya Pengembangan Profesi

2 (Artikel, Buku, Modul Diklat,

Laporan Penelitian, Karya
Teknologi tepat Guna)

Penghargaan yang relevan di

3
bidang kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid X 100% =
Nilai Akhir :
A : Asli
T : Terkini
Penilai
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
· Internasional 50
· Nasional 30
· Provinsi 20 NAMA:
· Kabupaten/kota 10 + NIP:
100

Point Pengembangan Profesi

Artkel : Modul Diklat : Laporan Penelitian : Karya Teknologi Tepat Guna :
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Sebagai Ketua : 50 1. Tingkat Instansi : 10
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Sebagai Anggota : 40 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan 5. Internasional : 50
 INSTRUMEN PORTOFOLIO
JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT RUMAH SAKIT MUDA-MADYA

Nama Lengkap Peserta :

Asal Instansi :
Rumah Jabatan : Rumah Sakit
Jenjang jabatan fungsional saat ini : Muda
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Madya
BUTIR KEGIATAN/UNIT TARGET PENILAIAN
NO NAMA KOMPETENSI Dokumen SKOR
KOMPETENSI KOMP
M V A T

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan skrining pada

1 Logbook, hasil skrining 10
Jiwa/ Anak individu/ kelompok

Melakukan komunikasi Logbook, catatan

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/
2 terapeutik dalam pemberian komunikasi / scan form 10
Jiwa/ Anak
asuhan keperawatan; edukasi yang terisi

Melakukan pendidikan Logbook, catatan

3 Askep Komunitas kesehatan pada kelompok edukasi / scan form 6
(pengunjung dan petugas); edukasi yang terisi

Melakukan tindakan
Logbook, catatan
keperawatan pada kondisi
4 Akep Medikal Bedah keperawatan / scan form 4
gawat darurat/bencana/
keperawatan yang terisi
kritikal;
Melakukan tindakan
keperawatan pada pasien Logbook, catatan
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ dengan intervensi
5 keperawatan / scan form 4
Jiwa/ Anak pembedahan pada tahap keperawatan yang terisi
pre/intra/post operasi

Melakukan tindakan Logbook, catatan

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/
6 keperawatan pemenuhan keperawatan / scan form 6
Jiwa/ Anak
kebutuhan mobilisasi keperawatan yang terisi

Melakukan tindakan
Logbook, catatan
keperawatan pemenuhan
7 Akep Medikal Bedah keperawatan / scan form 4
kebutuhan oksigenisasi
keperawatan yang terisi
kompleks;

Logbook, catatan
8 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka keperawatan / scan form 4
keperawatan yang terisi
Melaksanakan evidence-
based practice dalam Logbook, penilaian
EBP kegiatan peningkatan mutu kinerja / scan form
dan pengembangan penilaian kinerja yang
9 pelayanan keperawatan; terisi 2
Melakukan
Logbook, scan form
pengawasan/pengendalian/m
Pengelolaan Pelayanan catatan keperawatan
10 onev terhadap program mutu 2
Keperawatan hasil monev mutu klinik
klinik pelayanan
terisi
keperawatan;

JUMLAH

NILAI KOMPONEN UTAMA

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%
Pelatihan
1 (Sertifikat Kabupaten/Kota,
Provinsi, Nasional, Internasional )
Karya Pengembangan Profesi
2 (Artikel, Buku, Modul Diklat,
Laporan Penelitian, Karya
Teknologi tepat Guna)
Penghargaan yang relevan di
3
bidang kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai Nilai Akhir : X 100% =
V : Valid PENILAI,
A : Asli
T : Terkini
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan NAMA:
· Internasional 50 NIP:
· Nasional 30
· Provinsi 20
· Kabupaten/kota 10 +
100
Point Pengembangan Profesi Laporan Penelitian : Karya Teknologi Tepat Guna :
Artkel : Modul Diklat : 1. Sebagai Ketua : 50 1. Tingkat Instansi : 10
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 2. Sebagai Anggota : 40 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
5. Internasional : 50
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan