INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT JENJANG AHLI

Nama Lengkap Peserta :

Asal Instansi :
Rumah Jabatan : Puskesmas
Jenjang jabatan fungsional saat ini : Ahli Muda
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Ahli Madya

BUTIR KEGIATAN/UNIT TARGET PENILAIAN Dokumen yang memenuhi

NO NAMA KOMPETENSI
KOMPETENSI KOMP
Dokumen M V A T 4 variabel penilaian

adalah melakukan skrining/penjaringan terhadap

Melakukan skrining pada individu/
1 Askep Komunitas
kelompok
kasus risiko tinggi atau wabah dan KLB suatu
Logbook, hasil
penyakit yang terjadi di masyarakat untuk 10
skrining
menentukan intervensi kesehatan yang sesuai
dengan masalah tersebut

adalah tindakan upaya peningkatan kepatuhan

Melakukan upaya peningkatan
kepatuhan kewaspadaan standar
2 Akep Medikal Bedah
pada pasien/petugas/ pengunjung
sebagai upaya pencegahan infeksi
kewaspadaan standar pada pasien, petugas,
proposal, materi,
pengunjung sbg upaya pencegahan infeksi melalui
foto-foto 6
standar universal precaution, memberikan edukasi,
kegiatan
mengajarkan teknik kontrol infeksi, mensimulasikan
teknik pencegahan infeksi, dan lain lain

adalah melakukan edukasi keperawatan/ kesehatan

Surat tugas,
Melakukan edukasi kesehatan pada pada keluarga tentang perilaku hidup bersih dan
materi, daftar
keluarga untuk meningkatkan sehat, menjadi role model dalam menjalankan
3 Askep Komunitas hadir, notulen 6
kesehatan anggota keluarganya perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai
atau foto-foto
dalam upaya promotif agen pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan
kegiatan
sehat

Surat tugas,
adalah melakukan edukasi dan/atau memberikan
Melaksanakan edukasi kesehatan materi, daftar
informasi keperawatan/ kesehatan pada masyarakat
4 Askep Komunitas pada masyarakat dalam upaya hadir, notulen 4
dalam rangka peningkatan derajat kesehatan
promotif atau foto-foto
masyarakat
kegiatan

adalah melakukan kegiatan, menggerakkan,

Surat tugas,
Melakukan kegiatan memotivasi mendorong dan mengajak semua pihak yang
materi, daftar
pelaksanaan program pencegahan berkepentingan untuk melaksanakan program
5 Askep Komunitas hadir, notulen 4
masalah kesehatan pada pencegahan penyakit pada kelompok dan atau
atau foto-foto
masyarakat masyarakat dengan menggunakan semua sumber
kegiatan
daya yang tersedia

Memfasilitasi pemberdayaan peran adalah melakukan kegiatan pelibatan dan optimalisasi Logbook,
6 Askep Komunitas dan fungsi anggota keluarga dalam peran dan fungsi anggota keluarga dalam perawatan dokumentasi 6
upaya rehabilitatif pasien pada berbagai kondisi askep

adalah melakukan kegiatan mengunjungi rumah

Melakukan perawatan lanjutan pasca pasien dalam rangka memantau dan menindaklanjuti
7 Askep Komunitas hospitalisasi/ bencana dalam upaya program perawatan dari rumah sakit/puskesmas Logbook,
atau Dokumentasi askep
10
rehabilitatif memantau perkembangan pasien yang dirawat
dirumah
adalah melakukan  pengobatan tradisional yang
digabungkan dalam pengobatan modern dalam Logbook,
Melakukan tindakan terapi
8 Askep Komunitas lingkup kewenangan perawat dan sesuai dengan Dokumentasi 4
komplementer/ holistik
kompetensi yang dimilikinya contoh reflexology, yoga, askep
cupping therapy, osteophatic therapy, healing touch.

adalah melakukan pengkajian luka dan tindakan

9 Akep Medikal Bedah
Melakukan perawatan luka
keperawatan untuk meningkatkan penyembuhan luka
dan/atau mencegah terjadinya komplikasi pada luka
seperti; luka kanker dengan slough dan jaringan Logbook,
nekrotik, luka pascaoperasi terinfeksi, luka bakar 10- dokumentasi 4
40% dan non area pernapasan, pemeriksaan kaki askep
diabetes, cedera tekan grade 4 dan unstagable dan
suspect deep tissue injury, melakukan Conservative
Sharp Wound Debridement (CSWD).

adalah menilai hasil tindakan keperawatan yang

Hasil evaluasi &
Melakukan evaluasi tindakan diberikan dan memantau perkembangan kesehatan
10 Askep Komunitas Rencana Tindak 2
keperawatan pada kelompok kelompok khusus setelah diberikan tindakan sesuai
Lanjut
dengan kasus/masalah kesehatan yang dialami

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%
Pelatihan
1 (Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi, Nasional,
Internasional )
Karya Pengembangan Profesi
2
(Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan
Penelitian, Karya Teknologi tepat Guna)
Penghargaan yang relevan di bidang
3
kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X100 X 100% =
A : Asli
T : Terkini
Penilai
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
·  Internasional 50
·  Nasional 30
· Provinsi 20 NAMA:
· Kabupaten/kota 10 + NIP:
100

Point Pengembangan Profesi

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna : Laporan Penelitian :
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10 1. Sebagai Ketua : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20 2. Sebagai Anggota : 40
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan 5. Internasional : 50

Nama Lengkap Peserta
Asal Instansi
Rumah Jabatan
Jenjang jabatan fungsional saat ini
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku
NO NAMA KOMPETENSI
1 Askep Komunitas
2 Askep Komunitas
3 Akep Medikal Bedah
4 Akep Medikal Bedah
5 Askep Komunitas
6 Askep Komunitas
7 melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu
8 Askep Komunitas
9 Askep Komunitas
10 Askep Komunitas
Pelatihan
1
(Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi,
Nasional, Internasional )
Karya Pengembangan Profesi
2 (Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan
Penelitian, Karya Teknologi tepat
Guna)
Penghargaan yang relevan di
3
bidang kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid
A : Asli
T : Terkini
·         Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
·            Internasional
·            Nasional
·            Provinsi
·            Kabupaten/kota
Point Pengembangan Profesi
Artkel :
1. Jurnal Terakreditasi : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan
MATERI UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT JENJANG AHLI
:
:
: Puskesmas
: Ahli Pertama
: Ahli Muda
PENILAIAN 
TARGET Dokumen yang memenuhi
BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DEFINISI OPERASIONAL (DO) DOKUMEN
KOMP
M V A T
4 variabel penilaian
adalah kegiatan melakukan pengkajian keperawatan
lanjutan yang berfokus pada masalah kesehatan spesifik
melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga secara berkelanjutan, lengkap, akurat, nyata dan relevan, Logbook 10
dilakukan oleh perawat dalam keluarga yang menjadi
kelolaan atau tanggung jawabnya
adalah kegiatan melakukan pengumpulan data dasar
melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat kesehatan masyarakat mencakup data demografi dan data 10
dasar lain yang relevan
melaksanakan manajemen surveilans hais sebagai upaya
adalah kegiatan mengidentifikasi, memperbaiki, peningkatan
pengawasan risiko infeksi dalam upaya preventif dalam 4
kualitas pengendalian infeksi terhadap pasien yang berisiko
pelayanan keperawatan 
adalah kegiatan mengajarkan cara pencegahan penularan
penyakit infeksi antar anggota keluarga pada keluarga Surat tugas, materi,
mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
dengan kemandirian keluarga (mampu mengenal masalah, daftar hadir, notulen atau
penyakit menular
mengambil keputusan, merawat anggota yang sakit, foto-foto kegiatan
memanfaatkan fasilitas kesehatan)
adalah kegiatan menetapkan tujuan keperawatan individu,
menetapkan indikator pencapaian tujuan, menetapkan
intervensi keperawatan mandiri dan kolaborasi
menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga
berdasarkan diagnosis keperawatan yang berkaitan dengan 10
(merumuskan, menetapkan tindakan)
pemenuhan kebutuhan dasar manusia dan kondisi
kesehatannya yang disusun secara spesifik, terukur,
akurat, realistis, dan berbatas waktu
adalah melakukan pengobatan tradisional yang
digabungkan dalam pengobatan modern dalam lingkup
melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik kewenangan perawat dan sesuai dengan kompetensi yang Logbook dan hasil kegiatan 10
dimilikinya dan mampu menganalisis dampak tindakan yang
diberikan.
adalah kegiatan melakukan stimulasi pada klien sesuai
tingkat pertumbuhan dan perkembangannya untuk
Logbook dan hasil kegiatan 10
mencapai kemampuan secara optimal dengan
menggunakan media yang sesuai
adalah kegiatan mencari, mengidentifikasi, mendeteksi dan
menemukan kasus penyakit (lama/baru), melakukan
melaksanakan case finding/ deteksi dini/ penemuan kasus Logbook, hasil temuan
pemeriksaan, pemantauan dan pemeliharaan kesehatan
baru pada individu dan rencana tindak lanjut
bagi individu sebagai upaya meningkatkan derajat
kesehatan
adalah kegiatan memberikan edukasi kesehatan/
Surat tugas, materi,
keperawatan pada keluarga, kelompok terkait upaya
melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok daftar hadir, notulen atau 10
pencegahan terhadap timbulnya masalah kesehatan yang
foto-foto kegiatan
ada di keluarga dan kelompok
adalah kegiatan memberikan edukasi kesehatan/
Surat tugas, materi,
keperawatan pada masyarakat terkait upaya peningkatan
melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat daftar hadir, notulen atau 6
kesehatan dan pencegahan (preventif) terhadap timbulnya
foto-foto kegiatan
masalah kesehatan.
Komponen Tambahan (Tidak Wajib)
Bobot 20%
X 100% =
Nilai Akhir :
Penilai
50
30
20 NAMA:
10 + NIP:
100
Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna : Laporan Penelitian :
1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10 1. Sebagai Ketua : 50
2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20 2. Sebagai Anggota : 40
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
5. Internasional : 50
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT TERAMPIL

Nama Lengkap Peserta :

Asal Instansi :
Rumah Jabatan : Puskesmas
Jenjang jabatan fungsional saat ini : Terampil
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Mahir

TARGET PENILAIAN Dokumen yang memenuhi

NO NAMA KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DEFINISI OPERASIONAL
KOMP
Dokumen M V A T 4 variabel penilaian
adalah melakukan pengumpulan data status kesehatan
manusia melalui kegiatan pemeriksaan fisik, psiko, sosial,
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak spiritual, transkultural dan mengkaji riwayat kesehatan dan logbook 10
individu
perkembangan penyakit/ masalah kesehatan, norma, perilaku
dan kebiasaan seseorang

Melakukan edukasi tentang perilaku hidup

2 Askep Komunitas bersih dan sehat dalam rangka melakukan logbook 10
upaya promotif

3 Akep Medikal Bedah Memberikan oksigen sederhana logbook 10

Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi

4 Akep Medikal Bedah logbook 10
gawat darurat/ bencana/ kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

5 Akep Medikal Bedah logbook 10
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi

6 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka logbook 5

7 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan logbook 10

Melakukan tindakan terapi komplementer/

8 Askep Komunitas logbook 5
holistik

Melakukan imunisasi pada individu dalam

9 Askep Komunitas logbook 10
rangka melakukan upaya preventif

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

10 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak logbook 10
pemberian asuhan keperawatan

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%
Pelatihan
1
(Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi,
Nasional, Internasional )
Karya Pengembangan Profesi
2 (Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan
Penelitian, Karya Teknologi tepat Guna)

Penghargaan yang relevan di bidang

3
kesehatan

KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid X 100% =
Nilai Akhir :
A : Asli
T : Terkini
Penilai
·         Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
·            Internasional 50
·            Nasional 30
·            Provinsi 20 NAMA:
·            Kabupaten/kota 10 + NIP:
100

Point Pengembangan Profesi

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna : Laporan Penelitian :
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10 1. Sebagai Ketua : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20 2. Sebagai Anggota : 40
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan 5. Internasional : 50
Tr
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT MAHIR

Nama Lengkap Peserta :

Asal Instansi :
Rumah Jabatan : Puskesmas
Jenjang jabatan fungsional saat ini : Mahir
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Penyelia

PENILAIAN
TARGET Dokumen yang memenuhi
NO NAMA KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI
KOMP
Dokumen M V A T
4 variabel penilaian

1 Askep Komunitas Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Logbook 10

Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan

2 Askep Komunitas Logbook 10
upaya preventif

3 Akep Medikal Bedah Memberikan oksigen sederhana Logbook 6

4 Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/

Akep Medikal Bedah bencana/ kritikal Logbook 10

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area

5 Askep Anak Logbook 6
anak

6 Askep Maternitas Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Logbook & Dokumentasi askep
maternitas 6

7 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area Logbook & Dokumentasi askep
Askep Komunitas komunitas 4

8 Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai Logbook & Dokumentasi askep 6
Akep Medikal Bedah kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu
9 Askep Komunitas Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok Logbook & Dokumentasi askep

10 Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan Surat tugas, materi, daftar hadir, 4
Askep Komunitas keperawatan notulen atau foto-foto kegiatan
 Komponen Tambahan (Tidak Wajib)
Bobot 20%
Pelatihan
1
(Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi, Nasional,
Internasional )

Karya Pengembangan Profesi

2
(Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan Penelitian,
Karya Teknologi tepat Guna)

3 Penghargaan yang relevan di bidang kesehatan

KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid X 100% =
Nilai Akhir :
A : Asli
T : Terkini
Penilai
·         Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
·            Internasional 50
·            Nasional 30
·            Provinsi 20 NAMA:
·            Kabupaten/kota 10 + NIP:
100

Point Pengembangan Profesi

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna : Laporan Penelitian :
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10 1. Sebagai Ketua : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20 2. Sebagai Anggota : 40
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan 5. Internasional : 50
 MATERI UJI KOMPETENSI PERAWAT TRAMPIL

Nama Lengkap Peserta :

Asal Instansi :
Rumah Jabatan : Rumah Sakit
Jenjang jabatan fungsional saat ini : Terampil
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Mahir

PENILAIAN
TARGET Dokumen yang memenuhi
NO NAMA KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN
KOMP
M V A T 4 variabel penilaian

adalah melakukan pengumpulan data status

melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak
individu;
kesehatan manusia melalui kegiatan pemeriksaan
fisik, psiko, sosial, spiritual, transkultural dan
Logbook 20
mengkaji riwayat kesehatan dan perkembangan
penyakit/ masalah kesehatan, norma, perilaku
dan kebiasaan seseorang

adalah memberikan asuhan keperawatan pada

pasien dengan gangguan pemenuhan oksigen
2 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak -            memberikan oksigenasi sederhana seperti pemberian oksigen menggunakan nasal
Logbook 10
canule/ simple mask.

Memfasilitasi lingkungan yang mendukung

3 Akep Medikal Bedah tenang dan aman serta bebas resiko penularan Logbook 10
infeksi

Melakukan komunikasi terapeutik dalam

4 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak Logbook 10
pemberian asuhan keperawatan

adalah melakukan tindakan keperawatan/

pertolongan secara tepat, cepat dan akurat pada
pasien/klien kasus kegawatan daruratan dasar
5 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak -            memberikan tindakan keperawatan pada kondisi
seperti gawat
melakukan darurat/
bantuan hidup bencana/
dasar, triagekritikalLogbook 5
yang tepat bagi pasien kritis, dapat
mengidentifikasi jalur SPGDT dan evakuasi dalam
penanganan bencana.

Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan

6 Akep Medikal Bedah Logbook 10
keperawatan

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau

7 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak pelindung fisik pada pasien untuk mencegah risiko Logbook 10
cedera pada individu dalam rangka upaya preventif

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang

8 Akep Medikal Bedah Logbook 10
sederhana pada area medikal bedah
 9 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka Logbook 10

adalah kegiatan berupa mempersiapkan,

memberi dukungan psikologis, menjamin
melakukan tindakan keperawatan pada pasien
lingkungan aman dan mencegah injuri, serta
10 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak dengan intervensi pembedahan pada tahap pre/ Logbook 10
menghindari terjadinya komplikasi pada saat
intra/post operasi
pre/intra maupun post operasi dengan risiko
ringan sesuai kewenangannya

JUMLAH

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%

Pelatihan
1
(Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi, Nasional,
Internasional )

Karya Pengembangan Profesi

2
(Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan Penelitian, Karya
Teknologi tepat Guna)

3 Penghargaan yang relevan di bidang kesehatan

KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid X 100% =
Nilai Akhir :
A : Asli
T : Terkini
Penilai
·         Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
·            Internasional 50
·            Nasional 30
·            Provinsi 20 NAMA:
·            Kabupaten/kota 10 + NIP:
100

Point Pengembangan Profesi

 Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna : Laporan Penelitian :
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10 1. Sebagai Ketua : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20 2. Sebagai Anggota : 40
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan 5. Internasional : 50
 MATERI UJI KOMPETENSI PERAWAT KETERAMPILAN

Nama Lengkap Peserta :

Asal Instansi :
Rumah Jabatan : Rumah Sakit
Jenjang jabatan fungsional saat ini : Mahir
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Penyelia

PENILAIAN
TARGET Dokumen yang memenuhi
NO NAMA KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN
KOMP
M V A T 4 variabel penilaian
melakukan pengkajian keperawatan dasar
1 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak Logbook 20
pada individu;

Memberikan tindakan keperawatan pada

2 Akep Medikal Bedah Logbook 10
kondisi darurat/bencana/kritikal
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
3 Akep Medikal Bedah tenang dan aman serta bebas resiko penularan Logbook 10
infeksi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
4 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa Logbook 10
pemberian asuhan keperawatan

Melakukan dokumentasi terhadap proses

5 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak Logbook 20
asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau
pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
6 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak Logbook 10
risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

7 Akep Medikal Bedah Logbook 10
yang sederhana pada area medikal bedah

8 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka Logbook 10

9 Akep Medikal Bedah Memberikan oksigenisasi sederhana Logbook 10

10 Logbook 10

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%
Pelatihan
1
 1 (Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi,
Nasional, Internasional )
Karya Pengembangan Profesi
2 (Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan
Penelitian, Karya Teknologi tepat Guna)
Penghargaan yang relevan di bidang
3
kesehatan
KETERANGAN :

M : Memadai
V : Valid X 100% =
Nilai Akhir :
A : Asli
T : Terkini
Penilai
·         Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
·            Internasional 50
·            Nasional 30
·            Provinsi 20 NAMA:
·            Kabupaten/kota 10 + NIP:
100
Point Pengembangan Profesi
Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna : Laporan Penelitian :
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10 1. Sebagai Ketua : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20 2. Sebagai Anggota : 40
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan 5. Internasional : 50
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI

Nama Lengkap Peserta :

Asal Instansi :
Rumah Jabatan : Rumah Sakit
Jenjang jabatan fungsional saat ini : Pertama
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Muda

TARGET PENILAIAN Dokumen yang memenuhi

NO NAMA KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI
KOMP
Dokumen M V A T 4 variabel penilaian
Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Logbook, catatan pengkajian / scan
1 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak 10
individu form pengkajian lanjutan yang terisi

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Logbook, catatan komunikasi / scan

2 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak 10
asuhan keperawatan; form edukasi yang terisi

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan Logbook, catatan keperawatan

3 Akep Medikal Bedah kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ upaya pencegahan infeksi / scan 6
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi; form edukasi yang terisi

Merumuskan diagnosis keperawatan pada Logbook, catatan keperawatan /

4 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa 10
individu; scan form keperawatan yang terisi

5 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Logbook, catatan keperawatan /

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak 6
individu (merumuskan, menetapkan tindakan); scan form keperawatan yang terisi

6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Logbook, catatan keperawatan /

Akep Medikal Bedah 6
darurat/bencana/ kritikal; scan form keperawatan yang terisi

Melakukan pendidikan kesehatan pada individu Logbook, catatan edukasi / scan

7 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak 6
pasien; form edukasi yang terisi

Logbook, catatan keperawatan /

8 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka; 4
scan form keperawatan yang terisi

9 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak Melakukan skrining pada individu/ kelompok Logbook, hasil skrining 4

Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Logbook, scan form catatan

10 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak 4
planning); perencanaan pasien pulang terisi

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

 Bobot 20%
Pelatihan

1 (Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi,

Nasional, Internasional )

Karya Pengembangan Profesi

2
(Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan
Penelitian, Karya Teknologi tepat Guna)
Penghargaan yang relevan di bidang
3
kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid X 100% =
Nilai Akhir :
A : Asli
T : Terkini
Penilai
·         Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
·            Internasional 50
·            Nasional 30
·            Provinsi 20 NAMA:
·            Kabupaten/kota 10 + NIP:
100

Point Pengembangan Profesi

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna : Laporan Penelitian :
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10 1. Sebagai Ketua : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20 2. Sebagai Anggota : 40
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan 5. Internasional : 50
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI

Nama Lengkap Peserta :

Asal Instansi :
Rumah Jabatan : Rumah Sakit
Jenjang jabatan fungsional saat ini : Muda
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Madya

PENILAIAN
TARGET
NO NAMA KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI SKOR
KOMP
Dokumen M V A T

Melakukan skrining pada individu/

1 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak Logbook, hasil skrining 10
kelompok

Melakukan komunikasi terapeutik dalam Logbook, catatan komunikasi / scan

2 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak 10
pemberian asuhan keperawatan; form edukasi yang terisi

Melakukan pendidikan kesehatan pada Logbook, catatan edukasi / scan

3 Askep Komunitas 6
kelompok (pengunjung dan petugas); form edukasi yang terisi

Melakukan tindakan keperawatan pada Logbook, catatan keperawatan /

4 Akep Medikal Bedah 4
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal; scan form keperawatan yang terisi

5 Melakukan tindakan keperawatan pada Logbook, catatan keperawatan /

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak 4
pasien dengan intervensi pembedahan scan form keperawatan yang terisi
pada tahap pre/intra/post operasi

6 Melakukan tindakan keperawatan Logbook, catatan keperawatan /

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak 6
pemenuhan kebutuhan mobilisasi scan form keperawatan yang terisi

7 Akep Medikal Bedah
Melakukan tindakan keperawatan
Logbook, catatan keperawatan /
pemenuhan kebutuhan oksigenisasi 4
scan form keperawatan yang terisi
kompleks;

Logbook, catatan keperawatan /

8 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka 4
scan form keperawatan yang terisi

EBP Melaksanakan evidence-based practice

dalam kegiatan peningkatan mutu dan Logbook, penilaian kinerja / scan
9 pengembangan pelayanan keperawatan; form penilaian kinerja yang terisi 2
Melakukan
Logbook, scan form catatan
pengawasan/pengendalian/monev
10 Pengelolaan Pelayanan Keperawatan keperawatan hasil monev mutu 2
terhadap program mutu klinik pelayanan
klinik terisi
keperawatan;

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%
Pelatihan
1
(Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi,
Nasional, Internasional )
Karya Pengembangan Profesi
2
(Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan
Penelitian, Karya Teknologi tepat Guna)
Penghargaan yang relevan di bidang
3
kesehatan
KETERANGAN :

M : Memadai Nilai Akhir : X 100% =

V : Valid
A : Asli
T : Terkini
PENILAI,
·         Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
·            Internasional 50
 ·            Nasional 30
·            Provinsi 20 NAMA:
·            Kabupaten/kota 10 + NIP:
100

Point Pengembangan Profesi

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna : Laporan Penelitian :
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10 1. Sebagai Ketua : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20 2. Sebagai Anggota : 40
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan 5. Internasional : 50
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI

Rumah Jabatan : RUMAH SAKIT

Jenjang jabatan fungsional saat ini : Ahli Madya
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Ahli Utama
Nama Lengkap Peserta :

BUTIR KEGIATAN/UNIT
NO NAMA KOMPETENSI DOKUMEN
KOMPETENSI

1 Akep Medikal Bedah Merawat luka Logbook

Melakukan intervensi keperawatan komplex Logbook

2 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa sesuai area tugas

melakukan pemantauan atau penilaian kondisi

3 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa pasien selama dilakukan tindakan keperawatan Logbook
spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

melakukan upaya peningkatan kepatuhan Dokumen hasil supervisi & rencana

4 Akep Medikal Bedah kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ tindak lanjut
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi;

melaksanakan manajemen Infection Control

5 Pengelolaan Pelayanan Keperawatan Risk Assesment (ICRA) sebagai upaya Dokumen ICRA
pengawasan risiko infeksi;

melaksanakan evidence-based practice dalam

6 Penerapan pelayanan berbasis bukti kegiatan peningkatan mutu dan Dokumen penerapan EBP
pengembangan pelayanan keperawatan;

melakukan preseptor dan mentorship dalam logbook, daftar hadir, hasil preceptoship
7 Pengelolaan Pelayanan Keperawatan fungsi ketenagaan perawat;
 melaksanakan supervisi pelayanan
keperawatan dan program dalam kegiatan Dokumen hasil supervisi & rencana
8 Pengelolaan Pelayanan Keperawatan peningkatan mutu dan pengembangan tindak lanjut
pelayanan keperawatan;

melaksanakan audit keperawatan; dokumen proposal audit, daftar hadir,

9 Pengelolaan Pelayanan Keperawatan hasil audit & RTL

Melakukan pembinaan etik dan disiplin dokumen kegiatan pembinaan etik dan
10 Pengelolaan Pelayanan Keperawatan perawat disiplin perawat

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Pelatihan
1 (Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi,
Nasional, Internasional )
Karya Pengembangan Profesi
2 (Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan
Penelitian, Karya Teknologi tepat
Guna)
Penghargaan yang relevan di bidang
3
kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid
Nilai Akhir :
A : Asli
T : Terkini

·         Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
·            Internasional 50
·            Nasional 30
·            Provinsi 20
·            Kabupaten/kota 10 +
 100

Point Pengembangan Profesi

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna :
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan 5. Internasional : 50
ERAWAT AHLI

PENILAIAN
TARGET
KOMP
M V A T

10

10

10

5
 6

Bobot 20%

X 100% =
lai Akhir :

Penilai

NAMA:
NIP:
Laporan Penelitian :
1. Sebagai Ketua : 50
2. Sebagai Anggota : 40

Rumah Jabatan
Jenjang jabatan fungsional saat ini
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku
Nama Lengkap Peserta
NO NAMA KOMPETENSI
1 Askep Komunitas
2 Askep Komunitas
3 Askep Komunitas
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWATJENJANG
BUTIR KEGIATAN/UNIT
KOMPETENSI
melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan pada
kelompok
melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan pada
masyarakat
merumuskan diagnosis
keperawatan aktual/risiko /
potencial / wellness kelompok;
: PUSKESMAS
: Ahli Madya
: Ahli Utama
:
DEFINISI OPERASIONAL
adalah melakukan dan menganalisis data
pengkajian keperawatan lanjutan, fokus dan
spesifik secara sistematis, melengkapi data
obyektif dan subyektif yang akurat, nyata dan
relevan, dilakukan pada kelompok yang menjadi
kelolaan atau tanggung jawabnya.
adalah melakukan pengkajian dan menganalisis
data keperawatan secara sistematis, melengkapi
data obyektif dan subyektif yang akurat, nyata, dan
relevan, dilakukan oleh perawat pada masyarakat
yang menjadi kelolaan atau tanggung jawabnya,
mengkordinasi data kesehatan dari tim lain yang
terkait pada semua sektor yang ada di masyarakat
(Dukcapil, dinas kesehatan, dinas sosial,
Kementerian agama, dan lain lain)
adalah menganalisis, mensintesis,
menginterpretasi data hasil pengkajian dari
berbagai sumber, dilakukan oleh perawat pada
kelompok yang menjadi kelolaan atau tanggung
jawabnya, menetapkan rumusan diagnosis,
menyusun urutan prioritas diagnosis keperawatan
sesuai kondisi kelompok dan sumber daya yang
ada
 adalah kegiatan melakukan pendekatan
terintegrasi untuk mencapai kualitas hidup pasien
dan kematian yang bermartabat serta memberikan
memberikan perawatan pada dukungan bagi keluarga yang menghadapi
4 Akep Medikal Bedah pasien dalam rangka perawatan masalah yang berhubungan dengan kondisi pasien
paliatif; dengan mencegah dan mengurangi penderitaan
melalui identifikasi dini, penilaian yang seksama
serta pengobatan nyeri dan masalah masalah lain
baik fisik, psikososial dan spiritual

adalah melakukan tindakan keperawatan yang

lebih khusus dan kompleks pada area komunitas
seperti memberikan informasi kesehatan sesuai
dengan masalah kesehatan, sosialisasi, advokasi
melakukan intervensi
dan menyusun rencana strategis pelayanan
5 Askep Komunitas keperawatan spesifik yang
keperawatan komunitas sesuai dengan program
kompleks di area komunitas;
pemerintah, kerjasama lintas program dan
sektoral dengan stakeholder terkait, serta menjadi
konsultan dalam tindakan keperawatan spesifik
area komunitas

adalah melakukan presentasi, diseminasi, dan

lokakarya tentang masalah kesehatan yang terjadi
di wilayah yang menjadi tanggung jawabnya
melakukan diseminasi informasi (daerah binaan), melakukan kordinasi dan
6 Askep Komunitas
kesehatan pada kelompok; kerjasama lintas program dan sektoral, advokasi
kebijakan kesehatan kelompok, penguataan
sumber daya perawat dalam kegiatan publikasi
dan diseminasi.

adalah menilai hasil tindakan keperawatan yang

diberikan dan memantau perkembangan
melakukan evaluasi tindakan kesehatan masyarakat setelah diberikan tindakan
7 Askep Komunitas
keperawatan pada masyarakat; sesuai dengan kasus/masalah kesehatan yang
dialami seperti pemantauan KLB, mitigasi
bencana, tindaklanjut pascabencana, dan lain lain
 melaksanakan supervisi
pelayanan keperawatan dan
program dalam kegiatan
8 Pengelolaan Pelayanan Keperawatan adalah melakukan pemantauan dan penilaian terhadap pelayanan ke
peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan
keperawatan
adalah merumuskan intervensi keperawatan baik
mandiri maupun kolaborasi (lintas
program/sektoral). dalam rangka mencapai tujuan
menyusun rencana tindakan
keperawatan masyarakat mencakup intervensi
keperawatan pada masyarakat
9 Askep Komunitas keperawatan pada tingkat kelompok/masyarakat
(merumuskan, menetapkan
melalui pendekatan 1) edukasi, 2) pemberdayaan
tindakan);
masy, 3) kerja kelompok, 4) kemitraan
berdasarkan pada tiga level pencegahan (primer,
sekunder dan tertier).
melakukan implementasi
keperawatan pada adalah pelaksanaan tindakan pada keluarga
keluarga/kelompok khusus sebagai sistem pada semua kondisi dengan
10 Askep Komunitas
sebagai sistem dengan pendekatan pencegahan primer, sekunder atau
pendekatan tiga level tertier sesuai kebutuhan keluarga/kelompok.
pencegahan;

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Pelatihan
1 (Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi,
Nasional, Internasional )
Karya Pengembangan Profesi
2 (Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan
Penelitian, Karya Teknologi tepat Guna)
Penghargaan yang relevan di bidang
3
kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X 100% =
A : Asli
T : Terkini

· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

·            Internasional 50
·            Nasional 30
·            Provinsi 20
·            Kabupaten/kota 10 +
100
Point Pengembangan Profesi
Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna :
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 22. Tingkat Kabupaten/Kota : 20
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan 5. Internasional : 50
NSI PERAWATJENJANG AHLI

PENILAIAN
TARGET
DOKUMEN
KOMP
M V A T

logbook, dokumen hasil

6
pengkajian

logbook, dokumen hasil

6
pengkajian

Logbook, dokumen asuhan

6
keperawatan
 logbook, dokumen asuhan
2
keperawatan pasien paliatif

logbook dan dokumentasi hasil

2
asuhan keperawatan

Logbook dan dokumentasi hasil

4
intervensi keperawatan

Proposal, surat tugas, materi,

daftar hadir, notulen, foto-foto 4
kegiatan
 Dokumen hasil evaluasi 6

logbook, Dokumen askep 6

logbook, Dokumen askep 4

Bobot 20%

Penilai
 X 100% =

NAMA:
NIP:

Laporan Penelitian :
1. Sebagai Ketua : 50
2. Sebagai Anggota : 40