MATERI UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT

Rumah Jabatan                                             

Jenjang jabatan fungsional saat ini                

Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku

Nama Lengkap Peserta                                 

Nomor Ujian                                                   

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI

melakukan pengkajian keperawatan

1
lanjutan pada keluarga

melakukan pengkajian keperawatan

2
dasar pada masyarakat

melakukan pengkajian keperawatan

3
dasar pada masyarakat

melakukan pengkajian keperawatan

4
dasar pada masyarakat

melakukan pengkajian keperawatan

5
dasar pada masyarakat

melakukan pengkajian keperawatan

6
dasar pada masyarakat
 melakukan pengkajian keperawatan
7
dasar pada masyarakat

melakukan pengkajian keperawatan

8
dasar pada masyarakat

melakukan pengkajian keperawatan

9
dasar pada masyarakat

melakukan pengkajian keperawatan

10
dasar pada masyarakat

KETERANGAN

M  : Memadai

V : Valid

A : Asli

T : Terkini

Komponen Tambahan (20%)

NO
1 SERTIFIKAT
2
3

INTERNASIOANAL:40
NASIONAL :30
PROVINSI :20
KABUPATEN :10
 MATERI UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT JENJANG AHLI

: Puskesmas
: Ahli Pertama

: Ahli Muda

DEFINISI OPERASIONAL (DO)

adalah kegiatan melakukan pengkajian

keperawatan lanjutan yang berfokus pada masalah
kesehatan spesifik secara berkelanjutan, lengkap,
akurat, nyata dan relevan, dilakukan oleh perawat
dalam keluarga yang menjadi kelolaan atau
tanggung jawabnya

adalah kegiatan melakukan pengumpulan data

dasar kesehatan masyarakat mencakup data
demografi dan data dasar lain yang relevan

adalah kegiatan melakukan pengumpulan data

dasar kesehatan masyarakat mencakup data
demografi dan data dasar lain yang relevan

adalah kegiatan melakukan pengumpulan data

dasar kesehatan masyarakat mencakup data
demografi dan data dasar lain yang relevan

adalah kegiatan melakukan pengumpulan data

dasar kesehatan masyarakat mencakup data
demografi dan data dasar lain yang relevan

adalah kegiatan melakukan pengumpulan data

dasar kesehatan masyarakat mencakup data
demografi dan data dasar lain yang relevan
adalah kegiatan melakukan pengumpulan data
dasar kesehatan masyarakat mencakup data
demografi dan data dasar lain yang relevan

adalah kegiatan melakukan pengumpulan data

dasar kesehatan masyarakat mencakup data
demografi dan data dasar lain yang relevan

adalah kegiatan melakukan pengumpulan data

dasar kesehatan masyarakat mencakup data
demografi dan data dasar lain yang relevan

adalah kegiatan melakukan pengumpulan data

dasar kesehatan masyarakat mencakup data
demografi dan data dasar lain yang relevan

Komponen Tambahan (20%)

MPETENSI PERAWAT JENJANG AHLI

PENILAIAN 
TARGET
JENIS BUKTI LEVEL SKOR
KOMP
M V A T

Logbook 1 10

Dokumen Askep 1 10

Dokumen Askep 1 10

Dokumen Askep 1 10

Dokumen Askep 1 10

Dokumen Askep 1 10
 Dokumen Askep 1 10

Dokumen Askep 1 10

Dokumen Askep 1 10

Dokumen Askep 1 10

Nilai Akhir : X 80% =

Penilai

NAMA:
NIP :

Jumlah JPL Bobot 20%

 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT JEN

Rumah Jabatan : Puskesmas

Jenjang jabatan fungsional saat ini : Ahli Muda
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Ahli Madya
Nama Lengkap Peserta :

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DEFINISI OPERASIONAL (DO)

adalah melakukan edukasi dan/atau memberikan informasi

Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam
1 keperawatan/ kesehatan pada masyarakat dalam rangka
upaya promotif
peningkatan derajat kesehatan masyarakat

adalah tindakan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar pada pasien, petugas, pengunjung sbg upaya pencegahan
2 standar pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya infeksi melalui standar universal precaution, memberikan edukasi,
pencegahan infeksi mengajarkan teknik kontrol infeksi, mensimulasikan teknik
pencegahan infeksi, dan lain lain

adalah menilai hasil tindakan keperawatan yang diberikan dan

memantau perkembangan kesehatan kelompok khusus setelah
3 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada kelompok
diberikan tindakan sesuai dengan kasus/masalah kesehatan yang
dialami

adalah melakukan kegiatan, menggerakkan, mendorong dan

Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program mengajak semua pihak yang berkepentingan untuk melaksanakan
4
pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat program pencegahan penyakit pada kelompok dan atau masyarakat
dengan menggunakan semua sumber daya yang tersedia

adalah melakukan skrining/penjaringan terhadap kasus risiko tinggi

atau wabah dan KLB suatu penyakit yang terjadi di masyarakat
5 Melakukan skrining pada individu/ kelompok
untuk menentukan intervensi kesehatan yang sesuai dengan
masalah tersebut

adalah melakukan edukasi keperawatan/ kesehatan pada keluarga

Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk
tentang perilaku hidup bersih dan sehat, menjadi role model dalam
6 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya
menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai
promotif
agen pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan sehat

adalah melakukan kegiatan pelibatan dan optimalisasi peran dan

Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota
7 fungsi anggota keluarga dalam perawatan pasien pada berbagai
keluarga dalam upaya rehabilitatif
kondisi

adalah melakukan kegiatan mengunjungi rumah pasien dalam

Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana rangka memantau dan menindaklanjuti program perawatan dari
8
dalam upaya rehabilitatif rumah sakit/puskesmas atau memantau perkembangan pasien
yang dirawat dirumah

adalah melakukan  pengobatan tradisional yang digabungkan dalam

pengobatan modern dalam lingkup kewenangan perawat dan sesuai
9 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik
dengan kompetensi yang dimilikinya contoh reflexology, yoga,
cupping therapy, osteophatic therapy, healing touch.

adalah melakukan pengkajian luka dan tindakan keperawatan untuk

meningkatkan penyembuhan luka dan/atau mencegah terjadinya
komplikasi pada luka seperti; luka Cancer dengan slough dan
10 Melakukan perawatan luka jaringan nekrotik, luka pascaoperasi terinfeksi, luka bakar 10-40%
dan non area pernapasan, pemeriksaan kaki diabetes, cedera tekan
grade 4 dan unstagable dan suspect deep tissue injury, melakukan
Conservative Sharp Wound Debridement (CSWD).
 Melakukan pengkajian keperawatan mulai dari pengumpulan data
yakni memperoleh informasi mengenai masalah kesehatan pd
Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada kelompok kelompok masyarakat ,mengolah data,menganalisa data,lalu
melakukan perumusan atau penentuan masalah kesehatan
diagnosis keperawatan , dan pemecahan masalah

11

12

13

14

15

16

KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid
A : Asli
T : Terkini
Komponen Tambahan (20%)

1 Sertifikat pelatihan

2 Sertifikat pelatihan

3 Sertifikat pelatihan

JUMLAH NILAI KOMPONEN TAMBAHAN

INTERNASIOANAL:40
NASIONAL :30
PROVINSI :20
KABUPATEN :10
UJI KOMPETENSI PERAWAT JENJANG AHLI

JENIS TARGET PENILAIAN

LEVEL SKOR
KOMP
BUKTI Dokumen M V A T
Surat tugas,
Surat tugas, materi, daftar materi, daftar
hadir, notulen atau foto-foto 4 hadir, notulen 4
kegiatan atau foto-foto
kegiatan

proposal, materi, foto-foto proposal, materi,

4 6
kegiatan foto-foto kegiatan

Hasil evaluasi &

Hasil evaluasi & Rencana
4 Rencana Tindak 2
Tindak Lanjut
Lanjut

Surat tugas,
Surat tugas, materi, daftar materi, daftar
hadir, notulen atau foto-foto 3 hadir, notulen 4
kegiatan atau foto-foto
kegiatan

Logbook, hasil
Logbook, hasil skrining 3 10
skrining

Surat tugas,
Surat tugas, materi, daftar materi, daftar
hadir, notulen atau foto-foto 3 hadir, notulen 6
kegiatan atau foto-foto
kegiatan

Logbook,
Logbook, dokumentasi askep 3 dokumentasi 6
askep

Logbook, Dokumentasi askep 3 Logbook, Dokumentasi askep10

Logbook,
Logbook, Dokumentasi askep 3 Dokumentasi 4
askep

Logbook,
Logbook, dokumentasi askep 3 dokumentasi 5
askep
 Format pengkajian 4

JUMLAH NILAI UTAMA X80%

Jumlah JPL Bobot 20%

NILAI TOTAL :
PENGUJI

NAMA:
NIP :
 MATERI UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI P

Unit Kerja
Jenjang jabatan fungsional saat ini                
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku
Nama Lengkap Peserta                                 
Nomor Ujian                                                   

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu

2 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu

3 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

4
keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks

5
pada area medical bedah

6 Melakukan perawatan luka

 7 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien;

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

8
mobilisasi

melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien

9 selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai
kasus dan kondisi pasien

10 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu

KETERANGAN
M  : Memadai
V : Valid
A : Asli
T : Terkini

Komponen Tambahan (20%)

1 Sertifikat pelatihan
2 Sertifikat pelatihan
3 Sertifikat pelatihan
JUMLAH NILAI KOMPONEN TAMBAHAN

INTERNASIOANAL:40
NASIONAL :30
PROVINSI :20
KABUPATEN :10
MATERI UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT JENJANG AHLI

: Rumah sakit
: Ahli Pertama
: Ahli Muda
:
:

DEFINISI OPERASIONAL (DO) JENIS BUKTI LEVEL

Logbook, catatan
Adalah melakukan pengkajian keperawatan pada
edukasi / scan form 3
individu sesuai format pengkajian
edukasi yang terisi

Logbook, catatan
Adalah merumuskan diagnosis atau masalah yg
edukasi / scan form 3
prioritas atau utama pada klien
edukasi yang terisi

Logbook, catatan
Adalah merumuskan dan menetapkan tindakan
edukasi / scan form 3
keperawatan
edukasi yang terisi

Adalah Komunikasi dgn tujuan terapi yg dilakukan utk

Logbook, catatan
membina hubungan antara perawat dan pasien agar
edukasi / scan form 3
dapat beradaptasi dgn stress dan mengatasi gangguan
edukasi yang terisi
psikologis

Adalah melakukan intervensi keperawatan spesifik Logbook, catatan

yg kompleks secara mandiri dan kolaboratif di area edukasi / scan form 3
medikal bedah edukasi yang terisi

Logbook, catatan
adalah memberikan perawatan luka sesuai standart
edukasi / scan form 3
operasional
edukasi yang terisi
adalah kegiatan memberikan edukasi kesehatan/
Logbook, catatan
keperawatan pada Individu (pasien) terkait upaya
edukasi / scan form 3
peningkatan kesehatan dan pencegahan (preventif)
edukasi yang terisi
terhadap timbulnya masalah kesehatan.

adalah kegiatan memberikan bantuan mobilisasi sesuai Logbook, catatan

dengan kebutuhan pasien terkait upaya mencegah edukasi / scan form 3
terjadinya resiko jatuh dan infeksi nosokomial. edukasi yang terisi

adalah kegiatan pemantauan atau penilaian kondisi Logbook, catatan

pasien selama dilakukan tindakan keperawatan spesifik edukasi / scan form 3
sesuai kasus dan kondisi pasien edukasi yang terisi

adalah kegiatan mengevaluasi hasil tindakan Logbook, catatan

keperawatan pada individu sebagai acuan untuk edukasi / scan form 3
melakukan rencana tindak lanjut keperawatan. edukasi yang terisi

Nilai Akhir :

Penilai

NAMA:
NIP:

Jumlah JPL Bobot 20%

0
 PENILAIAN 

TARGET
SKOR
KOMP
M V A T

10

10

10

10
 10

10

10

X 80% =
 MATERI UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETEN

Unit Kerja
Jenjang jabatan fungsional saat ini                
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku
Nama Lengkap Peserta                                 
Nomor Ujian                                                   

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi

1
gawat darurat/bencana/ kritikal

Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok

2
(pengunjung dan petugas);

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

3
kebutuhan mobilisasi

4 Melakukan Perawatan Luka

Melakukan pendokumentasian tindakan

5
keperawatan

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

6
yang kompleks di area medikal bedah
 Melakukan komunikasi terapeutik dalam
7
pemberian asuhan keperawatan;

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

8
kebutuhan eliminasi

Merumuskan Diagnosis Keperawatan

9
Aktual/Risiko / Potensial / Wellness kelompok

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa

10
nyaman dan pengaturan suhu tubuh

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

11
kebutuhan oksigenisasi kompleks;

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

12
kebutuhan mobilisasi

Melakukan perencanaan pasien pulang

13
(discharge planning)

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

14
kebutuhan nutrisi

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

15 dengan intervensi pembedahan pada tahap
pre/intra/post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam

16
rangka Perawatan Paliatif

JUMLAH

KETERANGAN
 M 
V : Valid
A : Asli
T : Terkini

Komponen Tambahan (20%)

1 Sertifikat pelatihan BTCLS Tahun 2022

JUMLAH NILAI KOMPONEN TAMBAHAN

TOTAL NILAI

INTERNASIOANAL:40
NASIONAL :30
PROVINSI :20
KABUPATEN :10
 MATERI UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT JENJANG AHLI

: Rumah sakit
: Ahli Muda
: Ahli Madya
:
:

DEFINISI OPERASIONAL (DO) JENIS BUKTI

Adalah Memberikan pelayanan pasien gawat darurat dan kritis

sesuai dgn kompetensi dan kemampuannya dan telah
Catatan Keperawatan /
mengikuti pelatihan sehingga dapat menjamin suatu
Logbook
penanganan gawat darurat dgn response time yg cepat, tepat
dan akurat

adalah kegiatan memberikan edukasi kesehatan/ keperawatan

pada kelompok ( pengunjung dan petugas ) terkait upaya Catatan Keperawatan /
peningkatan kesehatan dan pencegahan (preventif) terhadap Logbook
timbulnya masalah kesehatan.

adalah melaksanakan mobilisasi bertahap pada pasien dengan

resiko cedera dan kesulitan tinggi misalnya mobilisasi bertahap Catatan Keperawatan /
pada pasien yg terpasang ventilator dan pasien dgn Logbook
pemantauan ketat

adalah melakukan pengkajian luka dan tindakan keperawatan

untuk meningkatkan penyembuhan luka dan/atau mencegah
terjadinya komplikasi pada luka seperti; luka Cancer dengan Logbook, catatan
slough dan jaringan nekrotik, luka pascaoperasi terinfeksi, luka edukasi / scan form
bakar 10-40% , pemeriksaan kaki diabetes, cedera tekan grade edukasi yang terisi
4 dan unstagable dan suspect deep tissue injury, melakukan
Conservative Sharp Wound Debridement (CSWD).

adalah pencatatan proses asuhan keperawatan yg berkelanjutan

,meliputi SOAP ,Tindakan keperawatan yg telah dilakukan ,dan Dokumen / Logbook
hasil evaluasi dari Asuhan keperawatan

Adalah melakukan intervensi keperawatan spesifik yg Logbook, catatan

kompleks secara mandiri dan kolaboratif di area medikal edukasi / scan form
bedah edukasi yang terisi
Adalah Komunikasi dgn tujuan terapi yg dilakukan utk membina
hubungan antara perawat dan pasien agar dapat beradaptasi Catatan Keperawatan /
dgn stress dan mengatasi gangguan psikologis dan mengurangi Logbook
nyeri dgn teknik non farmakologi

Adalah melakukan tindakan pemasangan kateter urine dgn

Catatan Keperawatan /
kolaborasi medis,menghitung output input cairan / balance
Logbook
cairan ,dan atau melakukan tindakan blader training

Adalah Merumuskan diagnosis keperawatan dgn 3 unsur yaitu

Dokumentasi
Problem/masalah,etiologi/penyebab dan Sign dan Symptom
Keperawatan /
(tanda & gejala) Lalu melakukan klasifikasi dan analisis data
Logbook
dan Menyusun diagnosa keperawatan sesuai dgn Prioritasnya

Melakukan tindakan keperawatan yg berhubungan dengan Logbook, catatan

penurunan suhu tubuh dan peningkatan suhu tubuh dari normal edukasi / scan form
sesuai dgn kebutuhan dan kondisi pasien edukasi yang terisi

adalah memberikan bantuan oksigen dgn konsentrasi dan flow Logbook, catatan
yg lebih tinggi,sesuai dengan kebutuhan pasien terkait upaya edukasi / scan form
pemenuhan kebutuhan oksigen. edukasi yang terisi

Adalah melakukan asuhan keperawatan mobilisasi bertahap Logbook, catatan

pada pasien dgn kesulitan tinggi misalnya mobilisasi pada edukasi / scan form
pasien dgn ventilator dan pasien beresiko cedera edukasi yang terisi

Adalah Memberikan Informasi ttg kebutuhan kesehatan

berkelanjutan setelah pasein pulang ,melaksanakan evaluasi Dokumen / Logbook
dan mengarahkan untuk perawatan diri sendiri

Adalah pemberian Nutrisi Enteral (IV), Parenteral (NGT) Dokumen / Logbook

Memberikan asuhan keperawatan pd klien dimulai sejak

persiapan pasien akan dilakukan tindakan operasi sampai dgn Dokumen / Logbook
tahap pemulihan setelah tindakan operasi

Pemberian asuhan keperawatan berupa, dukungan spiritual dan

psikososial ,meningkatkan kualitas hidup dengan cara
Dokumen / Logbook
meringankan nyeri pada pasien dgn penyakit yang terdiagnosis
penyakit yg sulit disembuhkan

Nilai Akhir :
 Penilai

NAMA:
NIP:

Komponen Tambahan (20%)

tgl pelaksanaan
Penyelenggara oleh hipgabi banten terakreditasi PPNI 20 - 23 Sep 2022
ANG AHLI

TARGET PENILAIAN 
LEVEL
KOMP M V A T SCORE

4 5 2 5 3 5 15

4 3 √ 0

√
4 10 0

4 10 0

4 20 0

3 10 0
3 10 0

3 5 0

3 10 0

3 10 0

3 10 0

3 7 0

3 10 0

3 10 0

3 20 0

3 10 0

160 15

160 x =
 50

Jumlah JPL Bobot 20%

30 6 150

30 6 150

Kali Bagi
 MATERI UJI PORTOFOLIO U

Unit Kerja
Jenjang jabatan fungsional saat ini                
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku
Nama Lengkap Peserta                                 
Nomor Ujian                                                   

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI

1 Melakukan program manajemen risiko

2 Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat

Implementasi keperawatan melalui pemberian

3 pelatihan/konsultasi pada perawat baru dan/atau
nakes lain
 Melaksanakan evidence based practice dalam
4 kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan
pelayanan keperawatan

melaksanakan manajemen Infection Control

5 Risk Assesment (ICRA) sebagai upaya
pengawasan risiko infeksi;

melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan

6 dan program dalam kegiatan peningkatan mutu
dan pengembangan pelayanan keperawatan

7 Melakukan perawatan luka

Memberikan perawatan pada pasien dalam

8
rangka Perawatan Paliatif
 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang
9 kompleks di area maternitas/ anak/ komunitas/
medikal bedah

Melakukan pendokumentasian tindakan

10
keperawatan

KETERANGAN
M  : Memadai
V : Valid
A : Asli
T : Terkini

Komponen Tamb

1 Sertifikat pelatihan
2 Sertifikat pelatihan
3 Sertifikat pelatihan
 NILAI KOMPONEN TAMBAHAN
TOTAL NILAI

INTERNASIOANAL:40
NASIONAL :30
PROVINSI :20
KABUPATEN :10
MATERI UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT JENJANG AHLI

: Rumah sakit
: Ahli Madya
: Ahli Utama
:
:

DEFINISI OPERASIONAL (DO)

Adalah Membuat Program manajemen

resiko dan laporan pengendalian manajemen
risiko pelayanan keperawatan

Adalah Melakukan pembinaan etik dan

displin perawat sesuai kode etik keperawtan
dalam hal ini sebagai supervisi atau
manajerial

Memfasilitasi atau Sebagai nara sumber

/mentor dan konsultan pada orientasi
perawat baru atau nakes lain
adalah melakukan pemantauan dan
penilaian terhadap pelayanan keperawatan
dengan menggunakan formulir penilaian
secara berjenjang (supervisi kinerja, survei
kepuasan, survei caring, indikator mutu klinik
keperawatan)

Adalah Melakukan identifikasi resiko,analisa

resiko,kontrol resiko dan monitoring resiko
infeksi dalam rangka pencegahan dan
pengendalian infeksi di RS

adalah kegiatan
pengawasan/pengendalian/monev terhadap
program mutu klinik pelayanan
keperawatan;.

Adalah melakukan perawatan luka modern

yg kompeten bersertifikasi Advance

Adalah memberikan asuhan keperawatan

pada pasien dan keluarganya yg
memilikipenyakit yg tidak dapat disembuhkan
dgn cara memaksimalkan kualitas
hidup ,memberi support dan mengurangi
gejala dari penyakitnya
Adalah melakukan intervensi keperawatan
spesifik yg kompleks secara mandiri dan
kolaboratif di area maternitas anak
komunitas dan medikal bedah

Adalah suatu catatan yg memuat seluruh

data yg di butuhkan utk menentukan
diagnosis,perencanaan,tindakan dan
evaluasi keperawatan

Komponen Tambahan (20%)

NSI PERAWAT JENJANG AHLI

TARGET
JENIS BUKTI LEVEL
KOMP V A

Dokumen dan laporan 5 10

dokumen kegiatan
pembinaan etik dan disiplin 5 10
perawat

Dokumentasi dan laporan 5 10

 Dokumen penerapan EBP 4 5

Laporan dan Dokumen ICRA 4 5

Dokumen hasil supervisi &

4 10
rencana tindak lanjut

Catatan Keperawatan / Logbo 4 10

Catatan Keperawatan / Logbo 4 10

Catatan Keperawatan / Logbo 5 10

Catatan Keperawatan / Logbo 4 6

Nilai Akhir : X 80% =

Penilai

NAMA :
NIP :

JUMLAH JPL Bobot 20%

0
T
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMP

Rumah Jabatan
Jenjang jabatan fungsional saat ini
Jenjang jabatan fungsional yg akan
Nama Lengkap Peserta

BUTIR KEGIATAN/UNIT
NO
KOMPETENSI

Melakukan program manajemen

1
risiko

Melakukan pembinaan etik dan

2
disiplin perawat

Implementasi keperawatan melalui

pemberian pelatihan/konsultasi
3
pada perawat baru dan/atau nakes
lain

Melakukan Evaluasi Tindakan

4
Keperawatan pada masyarakat
 melakukan intervensi keperawatan
5 spesifik yang kompleks di area
komunitas;

melakukan diseminasi informasi

6
kesehatan pada kelompok;

melakukan evaluasi tindakan

7
keperawatan pada masyarakat;

melaksanakan supervisi pelayanan

keperawatan dan program dalam
8 kegiatan peningkatan mutu dan
pengembangan pelayanan
keperawatan

menyusun rencana tindakan

keperawatan pada masyarakat
9
(merumuskan, menetapkan
tindakan);

melakukan implementasi
keperawatan pada
10 keluarga/kelompok khusus sebagai
sistem dengan pendekatan tiga
level pencegahan;
KETERANGAN :
M
V
A
T

Komponen Tambahan ( 20 % )

1
2
3

TOTAL NILAI
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWATJENJANG AHLI

: PUSKESMAS
: Ahli Madya
: Ahli Utama
:

DEFINISI OPERASIONAL JENIS BUKTI

Membuat Program manajemen resiko

logbook, dokumen hasil
dan laporan pengendalian manajemen
pengkajian
risiko pelayanan keperawatan

Melakukan pembinaan etik dan displin logbook, dokumen hasil

perawat pengkajian

Memfasilitasi atau Sebagai nara

Logbook, dokumen asuhan
sumber /mentor dan konsultan pada
keperawatan
orientasi perawat baru atau nakes lain

Memiliki catatan dan laporan evaluasi logbook, dokumen asuhan

tindakan keperawatan pada masyarakat keperawatan pasien paliatif
adalah melakukan tindakan keperawatan
yang lebih khusus dan kompleks pada
area komunitas seperti memberikan
informasi kesehatan sesuai dengan
masalah kesehatan, sosialisasi, advokasi
dan menyusun rencana strategis logbook dan dokumentasi
pelayanan keperawatan komunitas hasil asuhan keperawatan
sesuai dengan program pemerintah,
kerjasama lintas program dan sektoral
adalah
denganmelakukan
stakeholderpresentasi,
terkait, serta menjadi
diseminasi, dan lokakarya tentang
konsultan dalam tindakan keperawatan
masalah kesehatan
spesifik area yang terjadi di
komunitas
wilayah yang menjadi tanggung
Logbook dan dokumentasi
jawabnya (daerah binaan), melakukan
hasil intervensi
kordinasi dan kerjasama lintas program
keperawatan
dan sektoral, advokasi kebijakan
kesehatan kelompok, penguataan
adalah
sumbermenilai hasil tindakan
daya perawat dalam kegiatan
keperawatan yang diberikan
publikasi dan diseminasi. dan
memantau perkembangan kesehatan
Proposal, surat tugas,
masyarakat setelah diberikan tindakan
materi, daftar hadir,
sesuai dengan kasus/masalah kesehatan
notulen, foto-foto kegiatan
yang dialami seperti pemantauan KLB,
mitigasi
adalah bencana,
melakukan tindaklanjut
pemantauan dan
pascabencana,
penilaian terhadaplain pelayanan
dan lain
keperawatan dengan menggunakan
formulir penilaian secara berjenjang Dokumen hasil evaluasi
adalah
(supervisimerumuskan
kinerja, intervensi
survei kepuasan,
keperawatan
survei caring, baik indikator
mandiri maupun
mutu klinik
kolaborasi
keperawatan) (lintas program/sektoral).
dalam rangka mencapai tujuan
keperawatan masyarakat mencakup
intervensi keperawatan pada tingkat
logbook, Dokumen askep
kelompok/masyarakat melalui
pendekatan 1) edukasi, 2)
pemberdayaan masy, 3) kerja kelompok,
4) kemitraan berdasarkan pada tiga level
pencegahan (primer, sekunder dan
adalah
tertier). pelaksanaan tindakan pada
keluarga sebagai sistem pada semua
kondisi dengan pendekatan pencegahan logbook, Dokumen askep
primer, sekunder atau tertier sesuai
kebutuhan keluarga/kelompok.
 Nilai Akhir :

Penilai

NAMA:
NIP:
Komponen Tambahan ( 20 % )
ERAWATJENJANG AHLI

TARGET PENILAIAN
LEVEL SKOR
KOMP M V A T

5 6

5 6

5 6

5 2
4 2

4 4

4 4

4 6

4 6

4 4
 X 80% =

Bobot 20%
 RINCIAN KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT KATEGORI KEAHLIAN

SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS

UNSUR

2 3 4
A.
Asuhan Keperawatan

1 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada keluarga

3 Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada kelompok

Pengkajian
1. 4 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada masyarakat
keperawatan
5 Melakukan Pengkajian Keperawatan lanjutan pada masyarakat

Pelayanan 6 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut

Keperawatan
7 Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok

8 Merumuskan diagnosis keperawatan pada individu

Diagnosis Membuat prioritas diagnosis keperawatan dan masalah

2. 9
Keperawatan keperawatan
Merumuskan Diagnosis Keperawatan Aktual/Risiko / Potensial /
10
Wellness kelompok
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada individu
11
Perencanaan (merumuskan, menetapkan tindakan)
3.
Keperawatan Menyusun rencana tindakan keperawatan pada keluarga
12
(merumuskan, menetapkan tindakan)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada kelompok
13
(merumuskan, menetapkan tindakan)
Menyusun rencana tindakan keperawatan pada masyarakat
14
(merumuskan, menetapkan tindakan)

SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS

UNSUR

2 3 4

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan

15
keperawatan

16 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge planning)

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks pada

17
area medikal bedah

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area

18
anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area

19
maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area

20
komunitas
 Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area
20
komunitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area

21
jiwa

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area

22
maternitas/ anak/ komunitas/ medikal bedah
Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang kompleks di area
23
jiwa

24 Melakukan perawatan luka

25 Melakukan rehabilitasi mental spiritual pada individu

Melakukan edukasi kesehatan pada individu pasien dalam rangka
26
melakukan upaya preventif
Memfasilitasi adaptasi dalam hospitalisasi pada
27
individu

SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS

UNSUR

2 3 4
Melaksanakan case finding/deteksi dini/penemuan kasus baru
28
pada individu
Melakukan support kepatuhan terhadap intervensi kesehatan
29
pada individu
30 Melakukan pendidikan kesehatan pada individu pasien
Melakukan follow up keperawatan pada keluarga dengan resiko
31
tinggi

Melakukan Implementasi keperawatan pada keluarga/kelompok

32
khusus sebagai system dengan pendekatan tiga level pencegahan

Melakukan Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas

33
pada tahap pra/ saat/pasca terjadinya bencana (disaster nursing)
Melakukan Implementasi keperawatan pada tingkat komunitas
34 yang sehat/beresiko/sakit dengan pendekatan tiga level
pencegahan
Melakukan Implementasi keperawatan sebagai anggota tim
35
pembentukan kecamatan sehat

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat

36
darurat/bencana/ kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan aman serta

37
bebas risiko penularan infeksi

38 Melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien dengan intervensi

39
pembedahan pada tahap pre/intra/post operasi

Memberikan perawatan pada pasien dalam rangka Perawatan

40
Paliatif
 Memberikan dukungan/fasilitasi kebutuhan spiritual pada kondisi
41 kehilangan, berduka atau menjelang ajal dalam pelayanan
keperawatan

42 Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan nutrisi

SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS

UNSUR

2 3 4

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

43
eliminasi

Melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

44
mobilisasi

45 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur

46 Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan kebersihan diri

Melakukan tindakan pemenuhan kebutuhan rasa nyaman dan

47
pengaturan suhu tubuh

48 Melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu

Mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga dengan
49
penyakit menular
50 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok
Melaksanakan manajemen surveilans Hais sebagai upaya
51 pengawasan resiko infeksi dalam upaya preventif pada pelayanan
keperawatan

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan standar

52 pada pasien/petugas/ pengunjung sebagai upaya pencegahan
infeksi

Melakukan investigasi dan deteksi dini kejadian luar biasa yang

53
berdampak pada pelayanan kesehatan

54 Melakukan pemenuhan kebutuhan oksigenisasi kompleks

55 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi persepsi

56 Melakukan terapi aktivitas kelompok (TAK) stimulasi sensorik

SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS

UNSUR
2 3 4

Melakukan komunikasi dengan klien dengan hambatan

57
komunikasi

58 Melakukan terapi bermain pada anak

Memfasilitasi dan memberikan dukungan pada keluarga dalam
59
meningkatkan kesehatan keluarga
60 Melakukan diseminasi informasi kesehatan pada kelompok

Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi pasien selama

61 dilakukan tindakan keperawatan spesifik sesuai kasus dan
kondisi pasien

62 Melakukan konsultasi keperawatan dan kolaborasi dengan dokter

Melakukan edukasi kesehatan pada keluarga untuk

63 meningkatkan kesehatan anggota keluarganya dalam upaya
promotif
Melaksanakan edukasi kesehatan pada masyarakat dalam upaya
64
promotif
Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok (pengunjung
65
dan petugas)
Melakukan kegiatan memotivasi pelaksanaan program
66
pencegahan masalah kesehatan pada masyarakat
67 Memberikan terapi modalitas
Melatih interaksi sosial pada pasien dengan masalah kesehatan
68
mental pada individu dalam Upaya Rehabilitatif
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan fungsi anggota keluarga
69
dalam Upaya Rehabilitatif
Melakukan perawatan lanjutan pasca hospitalisasi/ bencana
70
dalam Upaya Rehabilitatif
Membentuk dan mempertahankan keberadaan kelompok
71 masyarakat pemerhati masalah kesehatan dalam upaya promotif
pada masyarakat

SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS

UNSUR

2 3 4
Melakukan peningkatan/penguatan kemampuan sukarelawan
72
dalam meningkatkan masalah kesehatan masyarakat
73 Melakukan pendidikan kesehatan pada masyarakat

74 Melaksanakan surveillance pada masyarakat

Melakukan diseminasi tentang masalah kesehatan dalam upaya

75
promotif pada masyarakat
76 Melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada individu
4. Evaluasi Keperwatan
77 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada keluarga

78 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada kelompok

79 Melakukan Evaluasi Tindakan Keperawatan pada masyarakat

Dokumentasi
5. 80 Melakukan pendokumentasian tindakan keperawatan
Keperawat
 81 Melakukan program manajemen risiko

82 Melaksanakan audit keperawatan

Melaksanakan manajemen Infection Control Risk Assesment

83 (ICRA) sebagai upaya pengawasan
B. Pengelolaan Keperawatan resiko infeksi
Melaksanakan fungsi pengarahan pelaksanaan pelayanan
84
keperawatan sebagai ketua tim/perawat primer
85 Melakukan penatalaksanaan manajemen gejala

86 Melakukan rujukan keperawatan

Melaksanakan studi kasus keperawatan dalam kegiatan
87
peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan
 ANGKA PELAKSANA TUGAS
HASIL KERJA/OUTPUT KREDIT JABATAN UNSUR SUB UNSUR

5 6 7 2 3

√
Laporan hasil kajian keperawatan 0.0025 Ahli Pertama

Laporan hasil kajian keperawatan 0.0033 Ahli Pertama

Laporan hasil kajian keperawatan 0.012 Ahli Madya

Laporan hasil kajian keperawatan 0.0007 Ahli Pertama

Laporan hasil kajian keperawatan 0.0042 Ahli Madya

Laporan hasil kajian keperawatan 0.0018 Ahli Pertama

Laporan 0.0066 Ahli Muda

Laporan hasil kajian keperawatan 0.002 Ahli Pertama

Laporan hasil kajian keperawatan 0.0022 Ahli Pertama

Dokumentasi Keperawatan
0.0042 Ahli Madya
/ Logbook

Laporan hasil kajian keperawatan 0.002 Ahli Pertama

Laporan hasil kajian keperawatan 0.001 Ahli Pertama

Dokumentasi Keperawatan
0.0087 Ahli Madya
/ Logbook
Laporan hasil penetapan rumusan tujuan
0.028 Ahli Utama
keperawatan pada : masyarakat

ANGKA PELAKSANA TUGAS

KREDIT JABATAN
HASIL KERJA/OUTPUT

5 6 7 SUB
0.002 Ahli Pertama UNSUR UNSUR

Catatan keperawatan/ laporan komunikasi 0.004 Ahli Muda 2 3

terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan 0.006 Ahli Madya

0.008 Ahli Utama

Dokumen / Logbook 0.0056 Ahli Muda

0.0028 Ahli Pertama

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0056 Ahli Muda

0.0084 Ahli Madya

0.002 Ahli Pertama

Catatan Keperawatan / Logbook 0.004 Ahli Muda

0.006 Ahli Madya

0.0022 Ahli Pertama

Hasil melakukan intervensi keperawatan
spesifik yang kompleks di area maternitas 0.0044 Ahli Muda

0.0066 Ahli Madya

0.0025 Ahli Pertama

Hasil melakukan intervensi keperawatan
spesifik yang kompleks di area komunita
Hasil melakukan intervensi keperawatan
0.005 Ahli Muda
spesifik yang kompleks di area komunita
0.0075 Ahli Madya

0.0028 Ahli Pertama

Hasil melakukan intervensi keperawatan
0.0056 Ahli Muda
spesifik yang kompleks di area jiwa
0.0084 Ahli Madya
Logbook/hasil tindakan
0.0184 Ahli Utama
keperawatan spesifik
Logbook/hasil tindakan
0.0432 Ahli Utama
keperawatan spesifik
0.004 Ahli Pertama
Catatan Keperawatan / Logbook
0.008 Ahli Muda

0.012 Ahli Madya

0.016 Ahli Utama

Catatan Keperawatan / Logbook 0.002 Ahli Pertama

Catatan keperawatan / Logbook 0.0044 Ahli Muda

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0018 Ahli Pertama

ANGKA PELAKSANA TUGAS

HASIL KERJA/OUTPUT KREDIT JABATAN

5 6 7

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0025 Ahli Pertama

Catatan Keperawatan / Logbook 0.002 Ahli Pertama

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0025 Ahli Pertama

hasil implementasi tindaklanjut program
0.026 Ahli Utama
perawatan pada kasus

Laporan hasil tindakan pada tingkat

0.0208 Ahli Utama
keluarga sebagai system.

Laporan hasil/kegiatan. 0.024 Ahli Utama

Laporan hasil tindakan/kegiatan pada

0.0224 Ahli Utama
tingkat masyarakat yang sehat.

Laporan hasil/kegiatan. 0.0168 Ahli Utama

0.0037 Ahli Pertama

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0074 Ahli Muda

0.0111 Ahli Madya

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0063 Ahli Muda

0.0029 Ahli Pertama

Catatan keperawatan / Logbook 0.0058 Ahli Muda

0.0087 Ahli Madya

0.0029 Ahli Pertama

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0058 Ahli Muda

0.0087 Ahli Madya

0.0062 Ahli Muda

Catatan keperawatan / Logbook
0.0093 Ahli Madya
 0.0029 Ahli Pertama

Catatan keperawatan / Logbook 0.0058 Ahli Muda

0.0086 Ahli Madya

0.0018 Ahli Pertama

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0036 Ahli Muda

0.0054 Ahli Madya

ANGKA PELAKSANA TUGAS

HASIL KERJA/OUTPUT KREDIT JABATAN

5 6 7

0.002 Ahli Pertama

Catatan keperawatan / Logbook 0.004 Ahli Muda

0.006 Ahli Madya

0.0015 Ahli Pertama

Catatan keperawatan / Logbook 0.003 Ahli Muda

0.0045 Ahli Madya

0.0013 Ahli Pertama

Catatan keperawatan / Logbook 0.0027 Ahli Muda

0.004 Ahli Madya

0.001 Ahli Pertama

Catatan Keperawatan / Logbook 0.002 Ahli Muda

0.003 Ahli Madya

0.0019 Ahli Pertama

Catatan keperawatan / Logbook 0.0038 Ahli Muda

0.0057 Ahli Madya

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0021 Ahli Pertama

Catatan Keperawatan / Logbook 0.002 Ahli Pertama

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0031 Ahli Pertama

Laporan hasil kegiatan 0.005 Ahli Pertama

0.001 Ahli Pertama

Catatan Keperawatan / Logbook 0.002 Ahli Muda

0.003 Ahli Madya

Laporan Kegiatan 0.001 Ahli Pertama

0.003 Ahli Pertama

Catatan keperawatan / Logbook
0.006 Ahli Muda

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0021 Ahli Pertama

0.0039 Ahli Pertama

Catatan Keperawatan / Logbook
0.0078 Ahli Muda

ANGKA PELAKSANA TUGAS

HASIL KERJA/OUTPUT KREDIT JABATAN
 5 6 7

0.002 Ahli Pertama

Catatan Keperawatan / Logbook
0.006 Ahli Madya

hasil tindakan terapi bermain pada 0.0168 Ahli Utama

Laporan kegiatan 0.006 Ahli Madya

Laporan Kegiatan 0.0105 Ahli Madya

0.0026 Ahli Pertama

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0052 Ahli Muda

0.0078 Ahli Madya

0.0024 Ahli Pertama

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0048 Ahli Muda

0.0072 Ahli Madya

Catatan keperawatan / Logbook 0.008 Ahli Muda

Catatan keperawatan / Logbook 0.0056 Ahli Muda

Laporan 0.0046 Ahli Muda

Laporan 0.008 Ahli Muda

Catatan keperawatan / Logbook 0.014 Ahli Muda

Catatan keperawatan / Logbook 0.005 Ahli Muda

Catatan keperawatan / Logbook 0.0042 Ahli Muda

Catatan keperawatan / Logbook 0.01 Ahli Muda

Laporan kegiatan 0.006 Ahli Madya

ANGKA PELAKSANA TUGAS

HASIL KERJA/OUTPUT KREDIT JABATAN

5 6 7

Catatan Keperawatan / Logbook 0.001 Ahli Pertama

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0035 Ahli Pertama

Hasil implementasi surveilence dan
0.0168 Ahli Utama
penelitian di masyarakat
Hasil implementasi desiminasi, presentasi,
0.0168 Ahli Utama
dan lokakarya keperawatan
Catatan Keperawatan / Logbook 0.0015 Ahli Pertama

Catatan keperawatan / Logbook 0.005 Ahli Muda

Catatan keperawatan / Logbook 0.004 Ahli Muda

Hasil melakukan Evaluasi Tindakan
0.0045 Ahli Madya
Keperawatan pada: masyarakat
0.001 Ahli Pertama

0.002 Ahli Muda

Cacatan Keperawatan/ Logbook
0.003 Ahli Madya

0.004 Ahli Utama

 Program manajemen resiko dan laporan
pengendalian manajemen risiko pelayanan 0.0484 Ahli Utama
keperawatan
Laporan hasil audit dan rencana
0.032 Ahli Utama
tindak lanjut dari hasil audit
Tindakan dalam melakukan pengawasan
menggunakan 0.006 Ahli Madya
manajemen ICRA

logbook 0.0026 Ahli Pertama

Catatan Keperawatan / Logbook 0.0027 Ahli Pertama

Dokumen / Logbook 0.0042 Ahli Muda

Laporan kegiatan 0.0162 Ahli Muda

SUB UNSUR URAIAN KEGIATAN / TUGAS

3 4

88 Melaksanakan advokasi program pengendalian faktor resiko dalam upaya preventif pada masyarakat

89 Menyusun rencana strategis bidang keperawatan

90 Menyusun rencana program tahunan unit ruang rawat

91 Melakukan pengorganisasian pelayanan keperawatan antar shift/unit/fasilitas kesehatan

92 Melakukan pembinaan kelompok resiko tinggi dalam upaya preventif pada kelompok

93 Memfasilitasi/pembinaan kelompok masyarakat pada pemulihan pasca bencana

94 Melakukan pembinaan etik dan disiplin perawat

Implementasi keperawatan melalui pemberian pelatihan/konsultasi pada perawat baru dan/atau nakes
95
lain.

96 Melakukan pemberian penugasan perawat dalam rangka melakukan fungsi ketenagaan perawat

97 Melakukan preseptorship dan mentorship

98 Memberikan rekomendasi terhadap kompetensi perawat dalam proses rekruitmen dan seleksi perawat

Melaksanakan evidence based practice dalam kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan
99
keperawatan

SUB
URAIAN KEGIATAN / TUGAS
UNSUR

3 4

100 Melakukan kredensialing perawat

101 Melakukan preseptor dan mentorship dalam fungsi ketenagaan perawat

Melakukan supervisi klinik dan manajemen dalam fungsi pengarahan dan pelaksanaan pelayanan
102
keperawatan
103 Melakukan pengawasan/pengendalian/monev terhadap program mutu klinik pelayanan keperawatan

104 Merekomendasikan kewenangan klinis atau pemulihan kewenangan klinis perawat

105 Menyusun daftar rincian kewenangan klinis sesuai peran dan area praktik
Melaksanakan supervisi pelayanan keperawatan dan program dalam kegiatan peningkatan mutu dan
106
pengembangan pelayanan keperawatan

107 Merekomendasikan penghargaan atau sanksi pelanggaran disiplin etik bagi perawat

108 Merekomendasikan perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan tenaga keperawatan.

 ANGKA
HASIL KERJA/OUTPUT
KREDIT
5 6
Tindakan dalam mengadvokasi dan berpartisipasi dalam program pemerintah dalam upaya
0.0081
mempertahankan kesehatan lingkungan
Dookumen perencanaan pelayanan keperawatan : Penyusunan rencana strategis bidang keperawatan 0.009
Dokumen perencanaan pelayanan keperawatan : Penyusunan rencana program tahunan unit ruang
0.008
rawat
0.002

Logbook 0.004

0.006
Tindakan dalam melakukan upaya pembinaan pada kelompok resiko tinggi yang meliputi upaya
0.009
pencegahan dan bagaimana mengatasi masalah kesehatan
hasil tindakan upaya rehabilitatif memfasilitasi pemulihan pasca
0.006
bencana

Laporan hasil pembinaan etik dan disiplin perawat 0.018

Laporan hasil/kegiatan 0.02

0.003
Logbook
0.006

logbook 0.002

Laporan hasil kegiatan rekruitmen perawat 0.011

Hasil melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan 0.015

ANGKA
HASIL KERJA/OUTPUT KREDIT

5 6

Laporan hasil kegiatan kredensialing 0.035

0.0464

laporan 0.016

0.024

0.032

laporan 0.017

Laporan hasil program mutu klinik 0.002

Rekomendasi kewenangan klinis atau pemulihan kewenangan klinis perawat 0.01

Dokumen daftar rincian kewenangan klinis sesuai peran dan area praktik 0.015

Hasil melakukan kegiatan peningkatan mutu dan pengembangan pelayanan keperawatan 0.015

Rekomendasi penghargaan tenaga keperawatan atau penyelesaian masalah pelanggaran disiplin atau
0.044
etika asuhan keperawatan
Rekomendasi perencanaan pengembangan profesional berkelanjutan tenaga keperawatan 0.03
PELAKSANA TUGAS
JABATAN
7

Ahli Madya

Ahli Madya

Ahli Madya

Ahli Pertama

Ahli Muda

Ahli Madya

Ahli Madya

Ahli Utama

Ahli Utama

Ahli Utama

Ahli Pertama

Ahli Muda

Ahli Pertama

Ahli Madya

Ahli Madya

PELAKSANA TUGAS
JABATAN

Ahli Madya

Ahli Utama

Ahli Muda

Ahli Madya

Ahli Utama

Ahli Muda

Ahli Madya

Ahli Utama

Ahli Utama

Ahli Madya

Ahli Utama

Ahli Utama
 NAMA PESERTA UJI :
NIP :
NO TELP :
PANGKAT /GOL :
JABATAN SAAT INI : Ahli Muda
JABATAN YANG AKAN DIPANGKU : Ahli Madya
RUMAH JABATAN : RS

No. Unit Kompetensi / Butir Kegiatan Definisi Operasional

A KOMPONEN UTAMA

memberikan bantuan oksigen dgn

Melakukan tindakan keperawatan konsentrasi dan flow yg lebih
1 pemenuhan kebutuhan oksigenisasi tinggi,sesuai dengan kebutuhan
kompleks; pasien terkait upaya pemenuhan
kebutuhan oksigen.

Melakukan tindakan keperawatan

2 Adalah pemberian Nutrisi Enteral (IV),
pemenuhan kebutuhan nutrisi
3

Jumlah

5
6
Level

3
4

4
4
 Deskripsi

Mampu memberikan bantuan oksigen dgn konsentrasi dan flow tinggi

sesuai dgn kebutuhan pasien ,dgn jenis pemberian oksigen
NRM ,HFNC Atau Venturi yg dimulai dgn persiapan pasien ,persiapan
alat ,jumlah konsentrasi oksigen yg diberikan yaitu NRM 8 -10 ltr/m,
HFNC sesuai kolaborasi dokter dgn analisa hasil pegukuran spo2 dan
pem fisik

Mampu melakukan tindakan keperawatan pemberian Nutrisi enteral

yaitu dgn intra vena seperti asam amino ,lipid albumin ,yg dimulai dgn
persiapan pasien dan alat ,tahapannya yaitu infoconcent ke pasien dan
keluarga ttg tindkan yg akan dilakukan ,cuci tangan, identifikasi
pasien ,identifikasi jenis nutrisi yg diberikan lakukan pencampuran
cairan parenteral, masukan cairan parentral melalui iv dgn dosis sesuai
kolaborasi lalu evaluasi beberapa menit dgn melihat ttv dan tanyakan
kepasien apakah pasien apakah ada nyaman jika hasil evaluasi tdk ada
keluhan lakukan pendokumentasian kep di catatan keperawatan
 Pertanyaan Jumlah Dokumen Jenis Bukti

1.Apa sj jenis terapi oksigen dgn

konsentrasi dan flow tinggi dan 10 Logbook
jelaskan cara pemberian oksigen
dgn flow dan konsentrasi tinggi

Dokumen hasil penyusunan

2 rencana pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut
2

8
 Standar Kualitas Hasil Kerja Target Kriteria Penilaian
Kompetensi M V A T

Mampu memberikan bantuan oksigen

dgn konsentrasi dan flow tinggi sesuai 10 √ √ √ √
dgn kebutuhan pasien sesuai SOP

Logbook hasil penyusunan rencana pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut yang dilengkapi √ √ √ √
catatan harian dengan komposisi 1: 10 klien
 √ √ √

2 √ √ √ √

√ √ √
Log book hasil pelaksanaan pemberian rujukan
yang dilengkapi catatan harian dengan 2 √ √ √ √
komposisi 1:10 klien

TOTAL NILAI KOMPONEN TAMBAHAN =

TOTAL NILAI KOMPONEN UTAMA DAN KOMPONEN TAMBAHAN =
 Jumlah
Dokumen yang
Memenuhi 4
Unsur

10

2
2

1
 2

3
11

12
92.00