INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT JENJANG AHLI

Rumah Jabatan Puskesmas

Jenjang jabatan fungsional saat ini Ahli Muda
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipanAhli Madya
Nama Lengkap Peserta :

PENILAIAN JUMLAH
DOKUMEN YANG
NAMA BUTIR KEGIATAN/UNIT TARGET
NO Dokumen MEMENUHI 4
KOMPETENSI KOMPETENSI KOMP
VARIABEL
M V A T PENILAIAN

adalah melakukan skrining/penjaringan terhadap kasus risiko

Melakukan skrining pada individu/ tinggi atau wabah dan KLB suatu penyakit yang terjadi di
1 Askep Komunitas Logbook, hasil skrining 10
kelompok masyarakat untuk menentukan intervensi kesehatan yang
sesuai dengan masalah tersebut

adalah tindakan upaya peningkatan kepatuhan kewaspadaan

Melakukan upaya peningkatan
kepatuhan kewaspadaan standar pada
2 Akep Medikal Bedah
pasien/petugas/ pengunjung sebagai
upaya pencegahan infeksi
standar pada pasien, petugas, pengunjung sbg upaya
proposal, materi, foto-foto
pencegahan infeksi melalui standar universal precaution, 6
kegiatan
memberikan edukasi, mengajarkan teknik kontrol infeksi,
mensimulasikan teknik pencegahan infeksi, dan lain lain

adalah melakukan edukasi keperawatan/ kesehatan pada

Melakukan edukasi kesehatan pada
keluarga tentang perilaku hidup bersih dan sehat, menjadi Surat tugas, materi, daftar
keluarga untuk meningkatkan kesehatan
3 Askep Komunitas role model dalam menjalankan perilaku hidup bersih dan hadir, notulen atau foto-foto 6
anggota keluarganya dalam upaya
sehat dan berperan sebagai agen pembaharu dalam perilaku kegiatan
promotif
hidup bersih dan sehat

Melaksanakan edukasi kesehatan pada
4 Askep Komunitas
masyarakat dalam upaya promotif
adalah melakukan edukasi dan/atau memberikan informasi Surat tugas, materi, daftar
keperawatan/ kesehatan pada masyarakat dalam rangka hadir, notulen atau foto-foto 4
peningkatan derajat kesehatan masyarakat kegiatan

adalah melakukan kegiatan, menggerakkan, mendorong dan

Melakukan kegiatan memotivasi mengajak semua pihak yang berkepentingan untuk Surat tugas, materi, daftar
5 Askep Komunitas pelaksanaan program pencegahan melaksanakan program pencegahan penyakit pada kelompok hadir, notulen atau foto-foto 4
masalah kesehatan pada masyarakat dan atau masyarakat dengan menggunakan semua sumber kegiatan
daya yang tersedia
Memfasilitasi pemberdayaan peran dan adalah melakukan kegiatan pelibatan dan optimalisasi peran
6 Askep Komunitas fungsi anggota keluarga dalam upaya dan fungsi anggota keluarga dalam perawatan pasien pada Logbook, dokumentasi askep 6
rehabilitatif berbagai kondisi

Melakukan perawatan lanjutan pasca

7 Askep Komunitas hospitalisasi/ bencana dalam upaya adalah melakukan kegiatan mengunjungi rumah pasien dalam Logbook, Dokumentasi askep 10
rehabilitatif
 PENILAIAN JUMLAH
DOKUMEN YANG
NAMA BUTIR KEGIATAN/UNIT TARGET
NO Dokumen MEMENUHI 4
KOMPETENSI KOMPETENSI KOMP
VARIABEL
M V A T PENILAIAN

Melakukan tindakan terapi Logbook, Dokumentasi

8 Askep Komunitas adalah melakukan  pengobatan tradisional yang digabungkan dalam pengobatan modern dalam lingkup
4 kewenangan perawat dan sesuai dengan kompetensi yang dimilikinya con
komplementer/ holistik askep

adalah melakukan pengkajian luka dan tindakan keperawatan

untuk meningkatkan penyembuhan luka dan/atau mencegah
terjadinya komplikasi pada luka seperti; luka kanker dengan
slough dan jaringan nekrotik, luka pascaoperasi terinfeksi,
9 Akep Medikal BedahMelakukan perawatan luka Logbook, dokumentasi askep 4
luka bakar 10-40% dan non area pernapasan, pemeriksaan
kaki diabetes, cedera tekan grade 4 dan unstagable dan
suspect deep tissue injury, melakukan Conservative Sharp
Wound Debridement (CSWD).

adalah menilai hasil tindakan keperawatan yang diberikan

Melakukan evaluasi tindakan dan memantau perkembangan kesehatan kelompok khusus Hasil evaluasi & Rencana
10 Askep Komunitas 2
keperawatan pada kelompok setelah diberikan tindakan sesuai dengan kasus/masalah Tindak Lanjut
kesehatan yang dialami

KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X 100% =
A : Asli
T : Terkini

Penilai

NAMA:

NIP:
 MATERI UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT JENJANG AHLI

Rumah Jabatan                                              : Puskesmas

Jenjang jabatan fungsional saat ini                 : Ahli Pertama
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Ahli Muda
Nama Lengkap Peserta                                  :
Nomor Ujian                                                    :

PENILAIAN  SKOR
NAMA TARGET
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DEFINISI OPERASIONAL (DO) DOKUMEN
KOMPETENSI KOMP
M V A T

adalah kegiatan melakukan pengkajian keperawatan

lanjutan yang berfokus pada masalah kesehatan spesifik
melakukan pengkajian keperawatan lanjutan
1 Askep Komunitas secara berkelanjutan, lengkap, akurat, nyata dan relevan, Logbook 10
pada keluarga
dilakukan oleh perawat dalam keluarga yang menjadi
kelolaan atau tanggung jawabnya

adalah kegiatan melakukan pengumpulan data dasar

melakukan pengkajian keperawatan dasar
2 Askep Komunitas kesehatan masyarakat mencakup data demografi dan data 10
pada masyarakat
dasar lain yang relevan

melaksanakan manajemen surveilans hais

sebagai upaya pengawasan risiko infeksi
3 Akep Medikal Bedah
dalam upaya preventif dalam pelayanan
keperawatan 
mengajarkan teknik kontrol infeksi pada
4 Akep Medikal Bedah
keluarga dengan penyakit menular
menyusun rencana tindakan keperawatan
5 Askep Komunitas pada keluarga (merumuskan, menetapkan
tindakan)
adalah kegiatan mengidentifikasi, memperbaiki, peningkatan
4
kualitas pengendalian infeksi terhadap pasien yang berisiko
adalah kegiatan mengajarkan cara pencegahan penularan
penyakit infeksi antar anggota keluarga pada keluarga Surat tugas, materi,
dengan kemandirian keluarga (mampu mengenal masalah, daftar hadir, notulen atau
mengambil keputusan, merawat anggota yang sakit, foto-foto kegiatan
memanfaatkan fasilitas kesehatan)
adalah kegiatan menetapkan tujuan keperawatan individu,
menetapkan indikator pencapaian tujuan, menetapkan
intervensi keperawatan mandiri dan kolaborasi
berdasarkan diagnosis keperawatan yang berkaitan dengan 10
pemenuhan kebutuhan dasar manusia dan kondisi
kesehatannya yang disusun secara spesifik, terukur,
akurat, realistis, dan berbatas waktu
 adalah melakukan pengobatan tradisional yang
digabungkan dalam pengobatan modern dalam lingkup
6 Askep Komunitas melakukan tindakan terapi komplementer/ holistkewenangan perawat dan sesuai dengan kompetensi yang Logbook dan hasil kegiatan 10
dimilikinya dan mampu menganalisis dampak tindakan yang
diberikan.

adalah kegiatan melakukan stimulasi pada klien sesuai

tingkat pertumbuhan dan perkembangannya untuk
7 melakukan stimulasi tumbuh kembang pada ind Logbook dan hasil kegiatan 10
mencapai kemampuan secara optimal dengan
menggunakan media yang sesuai

adalah kegiatan mencari, mengidentifikasi, mendeteksi dan

melaksanakan case finding/ deteksi dini/
8 Askep Komunitas
penemuan kasus baru pada individu
menemukan kasus penyakit (lama/baru), melakukan
Logbook, hasil temuan
pemeriksaan, pemantauan dan pemeliharaan kesehatan
dan rencana tindak lanjut
bagi individu sebagai upaya meningkatkan derajat
kesehatan

adalah kegiatan memberikan edukasi kesehatan/

Surat tugas, materi,
keperawatan pada keluarga, kelompok terkait upaya
9 Askep Komunitas melakukan pendidikan kesehatan pada kelomp daftar hadir, notulen atau 10
pencegahan terhadap timbulnya masalah kesehatan yang
foto-foto kegiatan
ada di keluarga dan kelompok

adalah kegiatan memberikan edukasi kesehatan/

Surat tugas, materi,
keperawatan pada masyarakat terkait upaya peningkatan
10 Askep Komunitas melakukan pendidikan kesehatan pada masyar daftar hadir, notulen atau 6
kesehatan dan pencegahan (preventif) terhadap timbulnya
foto-foto kegiatan
masalah kesehatan.

KETERANGAN : Nilai Akhir : X 100% =

M  : Memadai
V : Valid
A : Asli Penilai

T : Terkini

NAMA:
NIP:
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI

Rumah Jabatan KKP

Jenjang jabatan fungsional saat ini Ahli Madya
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipa Ahli Utama
Nama Lengkap Peserta :

BUTIR KEGIATAN/UNIT TARGET PENILAIAN

NO NAMA KOMPETENSI
KOMPETENSI KOMP
Dokumen M

Merumuskan Diagnosis Keperawatan Dokumentasi Keperawatan

1 Askep Komunitas Aktual/Risiko / Potensial / Wellness kelompok /logbook 5 20

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Dokumentasi Keperawatan

2 Askep Komunitas kelompok (merumuskan, menetapkan /logbook 5 20
tindakan)

Catatan keperawatan/ laporan

Melakukan komunikasi terapeutik dalam komunikasi terapeutik dalam
3 Askep Jiwa pemberian asuhan keperawatan pemberian asuhan 5 20
keperawatan

Melakukan perawatan luka Dokumen bukti tindakan

4 Akep Medikal Bedah perawatn luka
5 20

Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi catatan keperawatan/logbook

5 Akep Medikal Bedah gawat darurat/bencana/ kritikal 5 20

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

6 Akep Medikal Bedah dengan intervensi pembedahan pada tahap catatan keperawatan/logbook 5 20
pre/intra/post operasi Memberikan perawatan
 Melakukan upaya peningkatan kepatuhan
Akep Medikal Bedah/ kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ catatan keperawatan/logbook
7 5 20
Maternitas/ Jiwa/ Anak pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi

Akep Medikal Bedah/ Melakukan pendokumentasian tindakan kepera catatan keperawatan/logbook

8 5 20
Maternitas/ Jiwa/ Anak

Pengelolaan Pelayanan Melakukan preseptor dan mentorship dalam

pendokumentasian/logbook
9 fungsi ketenagaan perawat 5 20
Keperawatan

Program manajemen resiko

Pengelolaan Pelayanan Melakukan program manajemen risiko dan laporan pengendalian
10 manajemen risiko pelayanan 1 1
Keperawatan
keperawatan

KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X 100% =
A : Asli
T : Terkini
Penilai

NAMA:

NIP:
HLI

PENILAIAN
JUMLAH DOKUMEN YANG MEMENUHI 4 UNSUR PENILAIAN
V A T
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT KETRAMPILAN

Rumah Jabatan : Puskesmas

Jenjang jabatan fungsional saat ini : Trampil
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Mahir
Nama Lengkap Peserta :

NAMA TARGET PENILAIAN

NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DEFINISI OPERASIONAL SKOR
KOMPETENSI KOMP
Dokumen M V A T
adalah melakukan pengumpulan data status kesehatan
Akep Medikal manusia melalui kegiatan pemeriksaan fisik, psiko, sosial,
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
1 Bedah/ Maternitas/ spiritual, transkultural dan mengkaji riwayat kesehatan dan logbook 10
individu
Jiwa/ Anak perkembangan penyakit/ masalah kesehatan, norma, perilaku
dan kebiasaan seseorang

Melakukan edukasi tentang perilaku hidup

2 Askep Komunitas bersih dan sehat dalam rangka melakukan logbook 10
upaya promotif

3 Akep Medikal Bedah Memberikan oksigen sederhana logbook 10

Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi

4 Akep Medikal Bedah logbook 10
gawat darurat/ bencana/ kritikal

Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang

5 Akep Medikal Bedah logbook 10
dan aman serta bebas risiko penularan infeksi

6 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka logbook 5

Akep Medikal
7 Bedah/ Maternitas/ Melakukan dokumentasi tindakan keperawatan logbook 10
Jiwa/ Anak
Melakukan tindakan terapi komplementer/
8 Askep Komunitas logbook 5
holistik

Melakukan imunisasi pada individu dalam

9 Askep Komunitas logbook 10
rangka melakukan upaya preventif

Akep Medikal
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
10 Bedah/ Maternitas/ logbook 10
pemberian asuhan keperawatan
Jiwa/ Anak
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X 100% =
A : Asli
T : Terkini
Penilai

NAMA:

NIP:
Tr
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT TRAMPIL

Rumah Jabatan : Puskesmas

Jenjang jabatan fungsional saat ini : Mahir
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Penyelia
Nama Lengkap Peserta :

PENILAIAN
NAMA TARGET
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI SKOR
KOMPETENSI KOMP
Dokumen M V A T

1 Askep Komunitas Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada keluarga Logbook 10

Melakukan imunisasi pada individu dalam rangka melakukan

2 Askep Komunitas Logbook 10
upaya preventif

3 Akep Medikal Bedah Memberikan oksigen sederhana Logbook 6

Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/

4 Akep Medikal Bedah bencana/ kritikal Logbook 10

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area

5 Askep Anak Logbook 6
anak

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area

6 Askep Maternitas Logbook & Dokumentasi askep 6
maternitas

Melakukan intervensi keperawatan spesifik yang sederhana di area

7 Askep Komunitas Logbook & Dokumentasi askep 4
komunitas

Melakukan Range of Motion (ROM) pada pasien dengan berbagai

8 Akep Medikal Bedah kondisi dalam rangka melakukan upaya rehabilitatif pada individu Logbook & Dokumentasi askep 6

9 Askep Komunitas Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada kelompok Logbook & Dokumentasi askep
 10 Melakukan upaya promotif pada kelompok dalam pelayanan Surat tugas, materi, daftar hadir, 4
Askep Komunitas keperawatan notulen atau foto-foto kegiatan

KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X 100% =
A : Asli
T : Terkini
Penilai

NAMA:

NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI PERAWAT TRAMPIL

Rumah Jabatan : Rumah Sakit

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Trampil
Jenjang Jabatan Fungsional Yang dipangku: : Mahir
Nama Lengkap Peserta :
Nomor Ujian :

NAMA
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN
KOMPETENSI

adalah melakukan pengumpulan

data status kesehatan manusia
melalui kegiatan pemeriksaan fisik,
Akep Medikal
melakukan pengkajian keperawatan dasar psiko, sosial, spiritual, transkultural
1 Bedah/ Maternitas/ Logbook
pada individu; dan mengkaji riwayat kesehatan
Jiwa/ Anak
dan perkembangan penyakit/
masalah kesehatan, norma,
perilaku dan kebiasaan seseorang

adalah memberikan asuhan

keperawatan pada pasien dengan
Akep Medikal
gangguan pemenuhan oksigen
2 Bedah/ Maternitas/ -            memberikan oksigenasi sederhana Logbook
seperti pemberian oksigen
Jiwa/ Anak
menggunakan nasal canule/
simple mask.

Memfasilitasi lingkungan yang mendukung

3 Akep Medikal Bedah tenang dan aman serta bebas resiko Logbook
penularan infeksi
 Akep Medikal adalah melakukan tindakan
Melakukan komunikasi terapeutik dalam keperawatan/ pertolongan secara
4 Bedah/ Maternitas/ Logbook
pemberian asuhan keperawatan tepat, cepat dan akurat pada
Jiwa/ Anak
pasien/klien kasus kegawatan
Akep Medikal
daruratan dasar seperti melakukan
5 Bedah/ Maternitas/ -            memberikan tindakan keperawatan pada kondisi gawat darurat/ bencana/
Logbook kritikal
bantuan hidup dasar, triage yang
Jiwa/ Anak
tepat bagi pasien kritis, dapat
mengidentifikasi jalur SPGDT dan
Melakukan dokumentasi terhadap proses
6 Akep Medikal Bedah evakuasi dalam penanganan Logbook
asuhan keperawatan
bencana.

Memfasilitasi penggunaan alat pengaman

Akep Medikal
atau pelindung fisik pada pasien untuk
7 Bedah/ Maternitas/ Logbook
mencegah risiko cedera pada individu
Jiwa/ Anak
dalam rangka upaya preventif

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

8 Akep Medikal Bedah Logbook
yang sederhana pada area medikal bedah

9 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka Logbook

adalah kegiatan berupa

mempersiapkan, memberi
dukungan psikologis, menjamin
melakukan tindakan keperawatan pada
lingkungan aman dan mencegah
Akep Medikal
10 Bedah/ Maternitas/ Jiwa/
pasien
Anak
dengan intervensi pembedahan Logbook
injuri, serta menghindari terjadinya
pada tahap pre/ intra/post operasi
komplikasi pada saat pre/intra
maupun post operasi dengan risiko
ringan sesuai kewenangannya

KETERANGAN : Nilai Akhir :

M : MEMADAI
V : VALID
A : ASALI Penilai
T : TERKINI
Nama:

NIP:
 PENILAIAN
TARGET
KOMP
M V A T

20

10

10
10

10

10

10

10

10

X 100% =
 MATERI UJI KOMPETENSI PERAWAT TRAMPIL

Rumah Jabatan : Rumah Sakit

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Mahir
Jenjang Jabatan Fungsional Yang dipangku: : Penyelia
Nama Lengkap Peserta :

PENILAIAN
TARGET
NO NAMA KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN
KOMP
M V A T

Akep Medikal Bedah/ melakukan pengkajian keperawatan dasar

1 Logbook 20
Maternitas/ Jiwa/ Anak pada individu;

Memberikan tindakan keperawatan pada

2 Akep Medikal Bedah Logbook 10
kondisi darurat/bencana/kritikal
Memfasilitasi lingkungan yang mendukung
3 Akep Medikal Bedah tenang dan aman serta bebas resiko penularan Logbook 10
infeksi
Akep Medikal Bedah/ Melakukan komunikasi terapeutik dalam
4 Logbook 10
Maternitas/ Jiwa pemberian asuhan keperawatan

Akep Medikal Bedah/ Melakukan dokumentasi terhadap proses

5 Logbook 20
Maternitas/ Jiwa/ Anak asuhan keperawatan
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau
Akep Medikal Bedah/ pelindung fisik pada pasien untuk mencegah
6 Logbook 10
Maternitas/ Jiwa/ Anak risiko cedera pada individu dalam rangka
upaya preventif

Melakukan intervensi keperawatan spesifik

7 Akep Medikal Bedah Logbook 10
yang sederhana pada area medikal bedah
 PENILAIAN
TARGET
NO NAMA KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN
KOMP
M V A T

8 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka Logbook 10

9 Akep Medikal Bedah Memberikan oksigenisasi sederhana Logbook 10

10 Logbook 10

KETERANGAN : Nilai Akhir : X 100% =

M : MEMADAI
V : VALID
A : ASALI Penilai
T : TERKINI

Nama:

NIP:
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI

Rumah Jabatan : Rumah Sakit

Jenjang jabatan fungsional saat ini : Ahli Pertama
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Ahli Muda
Nama Lengkap Peserta :

NO NAMA KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI

Dokumen

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada Logbook, catatan pengkajian / scan
1
Jiwa/ Anak individu form pengkajian lanjutan yang terisi

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian Logbook, catatan komunikasi / scan
2
Jiwa/ Anak asuhan keperawatan; form edukasi yang terisi

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan Logbook, catatan keperawatan

3 Akep Medikal Bedah kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ upaya pencegahan infeksi / scan
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi; form edukasi yang terisi

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Merumuskan diagnosis keperawatan pada Logbook, catatan keperawatan /
4
Jiwa individu; scan form keperawatan yang terisi

5 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Logbook, catatan keperawatan /
Jiwa/ Anak individu (merumuskan, menetapkan tindakan); scan form keperawatan yang terisi

6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat Logbook, catatan keperawatan /

Akep Medikal Bedah
darurat/bencana/ kritikal; scan form keperawatan yang terisi
 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan pendidikan kesehatan pada individu Logbook, catatan edukasi / scan
7
Jiwa/ Anak pasien; form edukasi yang terisi

Logbook, catatan keperawatan /

8 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka;
scan form keperawatan yang terisi

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/

9 Melakukan skrining pada individu/ kelompok Logbook, hasil skrining
Jiwa/ Anak

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Logbook, scan form catatan
10
Jiwa/ Anak planning); perencanaan pasien pulang terisi

KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir :
A : Asli
T : Terkini

Penilai

NAMA:

NIP:
AT AHLI

PENILAIAN
TARGET
SKOR
KOMP
M V A T

10

10

10

6
6

X 100% =
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI

Rumah Jabatan : Rumah Sakit

Jenjang jabatan fungsional saat ini : Ahli Muda
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Ahli Madya
Nama Lengkap Peserta :

TARGET PENILAIAN
NO NAMA KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI SKOR
KOMP
Dokumen M V A T

Akep Medikal Bedah/ Melakukan skrining pada individu/

1 Logbook, hasil skrining 10
Maternitas/ Jiwa/ Anak kelompok

Akep Medikal Bedah/ Melakukan komunikasi terapeutik dalam Logbook, catatan komunikasi / scan
2 10
Maternitas/ Jiwa/ Anak pemberian asuhan keperawatan; form edukasi yang terisi

Melakukan pendidikan kesehatan pada Logbook, catatan edukasi / scan

3 Askep Komunitas 6
kelompok (pengunjung dan petugas); form edukasi yang terisi

Melakukan tindakan keperawatan pada Logbook, catatan keperawatan /

4 Akep Medikal Bedah 4
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal; scan form keperawatan yang terisi

5 Akep Medikal Bedah/ Melakukan tindakan keperawatan pada Logbook, catatan keperawatan /
4
Maternitas/ Jiwa/ Anak pasien dengan intervensi pembedahan scan form keperawatan yang terisi
pada tahap pre/intra/post operasi

6 Akep Medikal Bedah/ Melakukan tindakan keperawatan Logbook, catatan keperawatan /

6
Maternitas/ Jiwa/ Anak pemenuhan kebutuhan mobilisasi scan form keperawatan yang terisi

Melakukan tindakan keperawatan

Logbook, catatan keperawatan /
7 Akep Medikal Bedah pemenuhan kebutuhan oksigenisasi 4
scan form keperawatan yang terisi
kompleks;
 PENILAIAN
TARGET
NO NAMA KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI SKOR
KOMP
Dokumen M V A T
Logbook, catatan keperawatan /
8 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka 4
scan form keperawatan yang terisi

EBP Melaksanakan evidence-based practice

dalam kegiatan peningkatan mutu dan Logbook, penilaian kinerja / scan
9 pengembangan pelayanan keperawatan; form penilaian kinerja yang terisi 2
Melakukan
Logbook, scan form catatan
Pengelolaan Pelayanan pengawasan/pengendalian/monev
10 keperawatan hasil monev mutu 2
Keperawatan terhadap program mutu klinik pelayanan
klinik terisi
keperawatan;

KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X 100% =
A : Asli
T : Terkini

Penilai

NAMA:

NIP:
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI

Rumah Jabatan KKP

Jenjang jabatan fungsional saat Ahli Pertama
Jenjang jabatan fungsional Ahli Muda
Nama Lengkap Peserta :
HASIL VERIFIKASI
BUTIR KEGIATAN/UNIT BUKTI TARGET
NO NAMA KOMPETENSI DOKUMEN
KOMPETENSI DOKUMEN KOMPETENSI M V
Melakukan pengkajian
keperawatan lanjutan pada Dokumen pengkajian
1 Akep Medikal Bedah pasien
5 20
pasien
Memberikan konsultasi data
Akep Medikal Bedah/ pengkajian keperawatan laporan hasil konsultasi
2 5 20
Maternitas/ Jiwa/ Anak dasar/lanjut /kajian

Akep Medikal Bedah/ Merumuskan diagnosis Laporan hasil kajian diagnosa

3 keperawatan pada individu keperawatan 5 20
Maternitas/ Jiwa/ Anak
Membuat prioritas diagnosis
Akep Medikal Bedah/ keperawatan dan masalah
Laporan hasil kajianprioritas
4 keperawatan keperawatan 5 20
Maternitas/ Jiwa/ Anak keperawatan

Menyusun rencana tindakan

Akep Medikal Bedah/ keperawatan pada individu laporan hasil renncana
6 (merumuskan, menetapkan tindakan keperawatan 5 20
Maternitas/ Jiwa/ Anak
tindakan)

Catatan Keperawatan /
7 Askep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka Logboo 5 20

Catatan keperawatan/
Melakukan komunikasi laporan komunikasi
Akep Medikal Bedah/ terapeutik dalam pemberian
8 terapeutik dalam pemberian 5 20
Maternitas/ Jiwa/ Anak asuhan keperawatan
asuhan keperawatan
 Akep Medikal Bedah/ Melaksanakan skrining pada dokumn hasil scaning
9 individu/ kelompok 5 20
Maternitas/ Jiwa/ Anak pasien

Melakukan edukasi kesehatan

Akep Medikal Bedah/ pada individu pasien dalam Catatan keperawatan /
10 rangka melakukan upaya Logbook 5 20
Maternitas/ Jiwa/ Anak
preventif

KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X 100% =
A : Asli
T : Terkini
Penilai

NAMA:

NIP:
HASIL VERIFIKASI NILAI

(Range 0-
A T 10)
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI

Rumah Jabatan KKP

Jenjang jabatan fungsional saat ini Ahli Muda
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangk Ahli Madya
Nama Lengkap Peserta :
BUKTI TARGET HASIL VERIFIKA
NAMA
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI DOKUMEN DOKUM KOMPE
KOMPETENSI M
EN TENSI
Akep Medikal
1 Bedah/ Maternitas/ Melaksanakan skrining pada individu/ kelompok Laporan/ dokumen skrining 5 20
Jiwa/ Anak

Melakukan komunikasi terapeutik dalam Catatan keperawatan/ laporan

2 Askep Jiwa pemberian asuhan keperawatan komunikasi terapeutik dalam 5 20
pemberian asuhan keperawatan

3 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka Catatan Keperawatan / Logbook 5 20

Melakukan edukasi kesehatan pada individu
Akep Medikal pasien dalam rangka melakukan upaya preventif
4 Bedah/ Maternitas/ 5 20
Jiwa/ Anak Catatan keperawatan / Logbook

Melakukan tindakan keperawatan pada pasien

dengan intervensi pembedahan pada tahap Dokumentasi persiapan operasi /
5 Akep Medikal Bedah pre/intra/post operasi Memberikan perawatan intra operasi/pasca operasi
5 20
pada

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan

6 Akep Medikal Bedah kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ Catatan Keperawatan / Logbook 5 20
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi

Akep Medikal Melakukan pemantauan atau penilaian kondisi

7 Bedah/ Maternitas/ pasien selama dilakukan tindakan keperawatan Catatan Keperawatan / Logbook 5 20
Jiwa/ Anak spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien
 Melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok Catatan Keperawatan / Logbook
8 Askep Komunitas (pengunjung dan petugas) 5 20

Merumuskan Diagnosis Keperawatan Dokumentasi Keperawatan /logbook

9 Askep Komunitas Aktual/Risiko / Potensial / Wellness kelompok 5 20

Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Dokumentasi Keperawatan /logbook

10 Askep Komunitas kelompok (merumuskan, menetapkan tindakan) 5 20

KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X 100% =
A : Asli
T : Terkini
Penilai

NAMA:

NIP:
 NILAI
HASIL VERIFIKASI
V A T (Range 0-
10)
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI JENJANG PERAWAT AHLI

Rumah Jabatan : RUMAH SAKIT

Jenjang jabatan fungsional saat ini : Ahli Madya
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Ahli Utama
Nama Lengkap Peserta :

PENILAIAN
BUTIR KEGIATAN/UNIT TARGET
NO NAMA KOMPETENSI DOKUMEN
KOMPETENSI KOMP
M

1 Akep Medikal Bedah Merawat luka Logbook 6

Akep Medikal Bedah/ Melakukan intervensi keperawatan komplex Logbook

2 sesuai area tugas 10
Maternitas/ Jiwa

melakukan pemantauan atau penilaian kondisi

Akep Medikal Bedah/ pasien selama dilakukan tindakan keperawatan Logbook
3 10
Maternitas/ Jiwa spesifik sesuai kasus dan kondisi pasien

melakukan upaya peningkatan kepatuhan Dokumen hasil supervisi & rencana

4 Akep Medikal Bedah kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ tindak lanjut 10
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi;

melaksanakan manajemen Infection Control

Pengelolaan Pelayanan Risk Assesment (ICRA) sebagai upaya
5 Dokumen ICRA 1
Keperawatan pengawasan risiko infeksi;

melaksanakan evidence-based practice dalam

Penerapan pelayanan kegiatan peningkatan mutu dan Dokumen penerapan EBP 2
6
berbasis bukti pengembangan pelayanan keperawatan;

Pengelolaan Pelayanan melakukan preseptor dan mentorship dalam

7 logbook, daftar hadir, hasil preceptoship 5
Keperawatan fungsi ketenagaan perawat;
 melaksanakan supervisi pelayanan
Pengelolaan Pelayanan keperawatan dan program dalam kegiatan Dokumen hasil supervisi & rencana
8 peningkatan mutu dan pengembangan tindak lanjut 6
Keperawatan
pelayanan keperawatan;

Pengelolaan Pelayanan melaksanakan audit keperawatan; dokumen proposal audit, daftar hadir,
9 hasil audit & RTL 1
Keperawatan

Pengelolaan Pelayanan Melakukan pembinaan etik dan disiplin dokumen kegiatan pembinaan etik dan
10 perawat disiplin perawat 2
Keperawatan

KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X 100% =
A : Asli
T : Terkini
Penilai

NAMA:

NIP:
LI

PENILAIAN

V A T

Rumah Jabatan
Jenjang jabatan fungsional saat ini
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku
Nama Lengkap Peserta
BUTIR KEGIATAN/UNIT
NO NAMA KOMPETENSI
KOMPETENSI
melakukan pengkajian
1 Askep Komunitas keperawatan lanjutan pada
kelompok
melakukan pengkajian
2 Askep Komunitas keperawatan lanjutan pada
masyarakat
merumuskan diagnosis
keperawatan aktual/risiko /
3 Askep Komunitas
potencial / wellness
kelompok;
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWATJENJANG AHLI
: PUSKESMAS
: Ahli Madya
: Ahli Utama
:
DEFINISI OPERASIONAL
adalah melakukan dan menganalisis data
pengkajian keperawatan lanjutan, fokus dan
spesifik secara sistematis, melengkapi data
obyektif dan subyektif yang akurat, nyata dan
relevan, dilakukan pada kelompok yang menjadi
kelolaan atau tanggung jawabnya.
adalah melakukan pengkajian dan menganalisis
data keperawatan secara sistematis, melengkapi
data obyektif dan subyektif yang akurat, nyata, dan
relevan, dilakukan oleh perawat pada masyarakat
yang menjadi kelolaan atau tanggung jawabnya,
mengkordinasi data kesehatan dari tim lain yang
terkait pada semua sektor yang ada di masyarakat
(Dukcapil, dinas kesehatan, dinas sosial,
Kementerian agama, dan lain lain)
adalah menganalisis, mensintesis,
menginterpretasi data hasil pengkajian dari
berbagai sumber, dilakukan oleh perawat pada
kelompok yang menjadi kelolaan atau tanggung
jawabnya, menetapkan rumusan diagnosis,
menyusun urutan prioritas diagnosis keperawatan
sesuai kondisi kelompok dan sumber daya yang
ada
 adalah kegiatan melakukan pendekatan
terintegrasi untuk mencapai kualitas hidup pasien
dan kematian yang bermartabat serta memberikan
memberikan perawatan pada dukungan bagi keluarga yang menghadapi
4 Akep Medikal Bedah pasien dalam rangka masalah yang berhubungan dengan kondisi pasien
perawatan paliatif; dengan mencegah dan mengurangi penderitaan
melalui identifikasi dini, penilaian yang seksama
serta pengobatan nyeri dan masalah masalah lain
baik fisik, psikososial dan spiritual

adalah melakukan tindakan keperawatan yang

lebih khusus dan kompleks pada area komunitas
seperti memberikan informasi kesehatan sesuai
dengan masalah kesehatan, sosialisasi, advokasi
melakukan intervensi
dan menyusun rencana strategis pelayanan
5 Askep Komunitas keperawatan spesifik yang
keperawatan komunitas sesuai dengan program
kompleks di area komunitas;
pemerintah, kerjasama lintas program dan
sektoral dengan stakeholder terkait, serta menjadi
konsultan dalam tindakan keperawatan spesifik
area komunitas

adalah melakukan presentasi, diseminasi, dan

lokakarya tentang masalah kesehatan yang terjadi
di wilayah yang menjadi tanggung jawabnya
melakukan diseminasi
(daerah binaan), melakukan kordinasi dan
6 Askep Komunitas informasi kesehatan pada
kerjasama lintas program dan sektoral, advokasi
kelompok;
kebijakan kesehatan kelompok, penguataan
sumber daya perawat dalam kegiatan publikasi
dan diseminasi.

adalah menilai hasil tindakan keperawatan yang

diberikan dan memantau perkembangan
melakukan evaluasi tindakan
kesehatan masyarakat setelah diberikan tindakan
7 Askep Komunitas keperawatan pada
sesuai dengan kasus/masalah kesehatan yang
masyarakat;
dialami seperti pemantauan KLB, mitigasi
bencana, tindaklanjut pascabencana, dan lain lain
 melaksanakan supervisi
pelayanan keperawatan dan
Pengelolaan
program dalam kegiatan
8 Pelayanan adalah melakukan pemantauan dan penilaian terhadap pelayanan keperawatan dengan men
peningkatan mutu dan
Keperawatan
pengembangan pelayanan
keperawatan
adalah merumuskan intervensi keperawatan baik
mandiri maupun kolaborasi (lintas
program/sektoral). dalam rangka mencapai tujuan
menyusun rencana tindakan
keperawatan masyarakat mencakup intervensi
keperawatan pada
9 Askep Komunitas keperawatan pada tingkat kelompok/masyarakat
masyarakat (merumuskan,
melalui pendekatan 1) edukasi, 2) pemberdayaan
menetapkan tindakan);
masy, 3) kerja kelompok, 4) kemitraan
berdasarkan pada tiga level pencegahan (primer,
sekunder dan tertier).
melakukan implementasi
keperawatan pada adalah pelaksanaan tindakan pada keluarga
keluarga/kelompok khusus sebagai sistem pada semua kondisi dengan
10 Askep Komunitas
sebagai sistem dengan pendekatan pencegahan primer, sekunder atau
pendekatan tiga level tertier sesuai kebutuhan keluarga/kelompok.
pencegahan;

KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid
A : Asli
T : Terkini
KOMPETENSI PERAWATJENJANG AHLI

PENILAIAN
TARGET
DOKUMEN
KOMP
M V A T

logbook, dokumen hasil

6
pengkajian

logbook, dokumen hasil

6
pengkajian

Logbook, dokumen asuhan

6
keperawatan
 logbook, dokumen asuhan
2
keperawatan pasien paliatif

logbook dan dokumentasi hasil

2
asuhan keperawatan

Logbook dan dokumentasi hasil

4
intervensi keperawatan

Proposal, surat tugas, materi,

daftar hadir, notulen, foto-foto 4
kegiatan
Dokumen hasil evaluasi 6

logbook, Dokumen askep 6

logbook, Dokumen askep 4

Nilai Akhir : X 100% =

Penilai

NAMA:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG TERAMPIL

Jenis Jabatan Fungsional

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang
Jenjang Jabatan Fungsional Yang dipangku:
Nama Lengkap Peserta
Nomor Ujian
Unit Kerja

NO NAMA KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/

1 melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu;
Jiwa/ Anak

2 Akep Medikal Bedah memberikan oksigenasi sederhana

3 Akep Medikal Bedah Memfasilitasi lingkungan yang mendukung

tenang dan aman serta bebas resiko penularan infeksi
Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
4 Askep Jiwa
keperawatan
Melaksanakan edukasi tentang perilaku hidup bersih dan
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ sehat dalam rangka melakukan upaya promotif asuhan
5
Jiwa/ Anak keperawatan
Memfasilitasi penggunaan alat pengaman atau pelindung fisik
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ pada pasien untuk mencegah risiko cedera pada individu
6 dalam rangka upaya preventif
Jiwa/ Anak

7 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka

melakukan tindakan keperawatan pemenuhan kebutuhan

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh;
8
Jiwa/ Anak

Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Melakukan dokumentasi terhadap proses asuhan

9
Jiwa/ Anak keperawatan
Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi
10 Akep Medikal Bedah
darurat/bencana/kritikal

KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASALI
T : TERKINI
ENSI JENJANG TERAMPIL

: Perawat
:Terampil

: KKP

PENILAIAN
BUKTI TARGET
DOKUMEN KOMP
M V A T

20

10

10

10

20

10

10

10

10
10

Skore YA X 100% = Penilai

Total Skore

Nama:
NIP:
 MATERI UJI KOMPETENSI JENJANG MAHIR

Rumah Jabatan : KKP

Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Mahir
Jenjang jabatan Fungsional yg akan dipangku :Penyelia
Nama Lengkap Peserta
Nomor Ujian

NAMA TARGET
NO BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI
KOMPETENSI KOMP

memfasilitasi penggunaan pelindung diri dari stressor

1 Askep Komunitas pada kelompok dalam rangka melakukan upaya 10
preventif

Akep Medikal Bedah/ melakukan tindakan keperawatan pemenuhan

2 10
Maternitas/ Jiwa kebutuhan rasa nyaman dan pengaturan suhu tubuh;

3 Askep Medikal Bedah memberikan oksigenasi sederhana 20

4 Askep Medikal Bedah melakukan perawatan luka; 10

Akep Medikal Bedah/ melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan

5 10
Maternitas/ Jiwa keperawatan;

6 Askep Medikal Bedah Memfasilitasi lingkungan yang mendukung 10

tenang dan aman serta bebas resiko penularan infeksi
 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian
7 Askep Jiwa 10
asuhan keperawatan

Memberikan tindakan keperawatan pada kondisi

8 Askep Medikal Bedah 10
darurat/bencana/kritikal

Akep Medikal Bedah/ Melakukan upaya promotif pada individu dalam

9 10
Maternitas/ Jiwa pelayanan keperawatan
Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
10 Askep Komunitas 10
kelompok

KETERANGAN :
M : MEMADAI
V : VALID
A : ASALI Penilai
T : TERKINI

Nama:
NIP:
 PENILAIAN

M V A T
X 100% =