INSTRUMEN PORTOFOLIO JABATAN FUNGSINAL BIDAN TERAMPIL
Nama Peserta : Tempat Ujian
Jenjang saat ini
Jenjang yang akan di pangku
Rumah Jabatan
No Butir Kegiatan/ Unit Kompetensi
1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil fisiologis
2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus fisiologis Kegiatan menyusun asuhan/pelayanan/tindakan yang akan dilakukan
sesuai kesimpulan
3 Memberikan KIE tentang kesehatan ibu pada
individu/keluarga sesuai dengan kebutuhan
4 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
5 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
6 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis
7 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan fisiologis
8 Melakukan asuhan bayi baru lahir normal
9 Melakukan rencana asuhan kebidanan masa nifas Melakukan asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif, efisien dan
6 jam sampai dengan hari ke tiga pasca persalinan aman sesuai dengan standar berdasarkan evidence based kepada ibu nifas 6 rekam medis
(KF 1)
10 Melakukan pelayanan Keluarga Berencana ( KB ) Kegiatan memberikan pelayanan Kb suntik, baik kb Suntik 1 bulan dan KB Foto copy catatan
suntik
NILAI KOMPONEN UTAMA ( Jumlah Dokumen Memenuhi 4 Unsur/ Target Kompetensi X 80%)
:
: Terampil Hari/Tanggal Ujian :
: Mahir Nama Penguji :
: Puskesmas
Kriteria Penilaian
Target JUMLAH
Definisi Operaional Jenis Bukti Level
Kompetensi DOKUMEN YANG
MEMENUHI 4
M V A T UNSUR
Kegiatan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap yaitu Foto copy catatan
data subyektif melalui wawacara secara langsung yang berkaitan dengan rekam medis
kondisi kesehatan fisik, psikologi,sosial, spiritual ibu hamil dimana
meliputi identifikasi diri, jumlah anak, riwayat kehamilan dan persalinan,
penyakit yang pernah diderita, riwayat kehamilan sekarang, umur
kehamilan dan taksiran persalinan berdasarkan keterangan pasien dan tidak
langsung yaitu data oyektif dari hasil pemeriksaan secara langsung mulai
dari kepala sampai kaki yang berkaitan dengan kondisi fisik meliputi
memperhatikan tanda-tanda tubuh yang sehat, berat badan, tinggi badan,
2 10
suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah, konjungtiva, tanda-tanda
bengkak,melihat dan meraba payudara, fundus uteri,mendengar kan denyut
jantung janin, vulva, anus, tes reflek patella dengan kondisi normal ibu
tanpa keluhan dan janin sehat berkembang sesuai dengan usia kehamilan
Foto copy catatan
berdasarkan kesimpulan/kesenjangan yang dialami oleh klien/pasien dengan rekam medis
mempertimbngakan resiko dan keuntungannya 2 10
Memberikan pengetahuan agar individu/keluarga mengerti dan paham Foto copy catatan
tentang kesehatan ibu rekam medis 2 10
Melakukan rencana suhan kebidanan secara komprehensif, efektif, efisien Foto copy catatan
dan aman sesuai dengan standar berdasarkan evidence based kepada rekam medis dan
klien/pasien bersalin dengan kondisi normal, tidak ada penyulit dalam Fotocopy
bentuk promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif baik mandiri, partograf
kolaborasi dan rujukan pada kala pembukaan ( perjalanan proses persalinan
mulai rahim membuka sampai secara lengkap sehingga memungkinkan bayi
dapat melewatinya) contoh mengahadirkan orang yang dianggap penting
oleh pasien selama persalinan, mengatur aktivitas dan posisi, membimbing 2 10
untuk rileks sewaktu ada his, menjaga privasi, menjelaskan tentang
kemajuan persalinan, menjaga kebersihan diri, mengatasi rasa panas,
masase, memberikan nutrisi, dll
Melakukan rencana asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif, efisien Foto copy catatan
dan aman sesuai dengan standar berdasarkan evidence based kepada rekam medis dan
klien/pasien bersalin dengan kondisi normal, tidak ada penyulit dalam Fotocopy
bentuk promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif baik mandiri, kolaborasi partograf
dan rujukan pada kala persalinan/pengeluaran ( mulai pembukaan lengkap
sampai bayi lahir ) contoh memberikan dukungan terus menerus, menjaga
kebersihan diri, mengipasi dan masase, memberikan dukungan yang mental,
memfasilitasi posisi yang yang nyaman, membimbing dalam pengeluaran
nafas selama persalinan, mengatur kandung kemih tetap kosong, melakukan 2 10
pemeriksaan dalam, memberikan nutrisi, memmimpin persalinan, memntau
denyut jantung janin, menolong persalinan, menjaga bayi tetap hangat, dan
merangsang bayi agar menangis.
Melakukan asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif, efisien dan Foto copy catatan
aman sesuai dengan standar berdasarkan evidence based kepada rekam medis dan
klien/pasien dengan kondisi normal, tidak ada penyulit dalam bentuk Fotocopy
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif baik mandiri, kolaborasi dan partograf
rujukan pada kala uri ( setelah bayi lahir melai pelepasan plasenta sampai 2 10
plasenta lahir ) contoh melaksanakan manajemen aktif kala tiga, masase
fundus dll
Melakukan rencana asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif, efisien Foto copy catatan
dan aman sesuai dengan standar berdasarkan evidence based kepada rekam medis dan
klien/pasien dengan kondisi normal, tidak ada penyulit dalam bentuk Fotocopy
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif baik mandiri, kolaborasi dan partograf
rujukan pada kala nifas ( setelah plasenta lahir sampai 2 jam ) memeriksa
kelengkapan plasenta, memperkirakan darah yang keluar, pemeriksaan
2 10
perineum, menjahit perineum, memonitor tanda-tanda vital, fundus uteri,
perdarahan, memberikan nutrisi, menganjurkan istirahat, meningkatkan
hubungan ibu dan bayi dll
Melakukan rencana asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif, efisien Foto copy catatan
dan aman sesuai dengan standar berdasarkan evidence based kepada bayi rekam medis
baru lahir dengan kondisi normal, tidak ada penyulit dalam bentuk
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif seperti membebaskan jalan
nafas, memotong dan merawat tali pusat, mempertahankan kehangatan,
IMD, memeberikan salp mata, memberikan imunisasi HB0, menimbang
bayi, identifikasi tanda-tanda bayi normal, memnadikan bayi setelah 6 jam, 3 10
memberikan tanda pengenal, memantau bayi baru lahir, dll
Foto copy catatan
jam sampai hari ke tiga pasca melahirkan dengan kondisi normal, tidak ada
penyulit dalam bentuk promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif baik
mandiri, kolaborasi dan rujukan seperti mengajarkan menyusui yang benar,
memberikan vitamin dan obat, memberikan KIE manfaat ASI eksklusif, 3 5
menjaga kebersihan diri, memtau kondisi pengeluaran ASI, memberikan
nutrisi dll
suntik 3 bulan rekam medis
3 5
JUMLAH 90
UNSUR TAMBAHAN
BOBOT 20%
Pelatihan yang relevan minimal 30 JPL,
dikeluarkan lembaga terakreditasi minimal B
Skore :
1. Kabupaten/ Kota : 10
2. Propinsi : 20
3. Nasional : 30
4. Internasional : 50

Karya Pengembangan Profesi Yaitu :

1. Artikel :
a. Jurnal terakreditasi : 50 b.
Jurnal tidak terakreditasi : 20
2. Buku :
e. Kabupaten/ Kota : 10
f. Propinsi : 20
g. Nasional : 30
h. Internasional : 50
3. Modul/diklat:
a. Kualitas Modul Baik : 50
b. Kualitas Kurang Baik : 20
4. Laporan Penelitian :
a. Sebagai Ketua : 50
b. Sebagai Anggota : 40
5. Karya Teknologi Tepat Guna :
a. Tingkat Instansi : 10
b. Kabupaten/ Kota : 20
c. Propinsi : 30
d. Nasional : 40
e. Internasional : 50

Penghargaan yang relevan bidang kesehatan

Skore :
1. Kabupaten/ Kota : 10
2. Propinsi : 20
3. Nasional : 30
4. Internasional : 50

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN( Skore X 20%)

TOTAL NILAI ( Nilai Komponen Tambahan + Nilai Komponen Tambahan )

……………………………………….,…………………………………………………………
Penguji

( ………………………………………………………………………………………………….)
 INSTRUMEN PORTOFOLIO JABATAN FUNG
Nama Peserta
Jenjang saat ini
Jenjang yang akan di pangku
Rumah Jabatan

No Butir Kegiatan/ Unit Kompetensi

1 Melakukan pengkajian pada ibu hamil

fisiologis

2 Merencanakan asuhan kebidanan kasus

fisiologis sesuai kesimpulan
3 Melakukan asuhan Kala I persalinan
fisiologis

4 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis

5 Melakukan asuhan Kala III Persalinan

fisiologis
6 Melakukan asuhan Kala IV Persalinan
fisiologis

7 Melakukan anamnese dan pemeriksaan

pada klien Manajement Terpadu Balita
Sakit ( MTBS )

8 Melakukan pengkajian pada ibu nifas

 9 Melakukan tindakan penanganan awal dan
stabilisasi pra rujukan terhadap kasus
dengan penyulit/ komplikasi/penyakit
secara kolaborasi

10 Melakukan pemasangan dan pelepasan

Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK)
secara interval

JUMLAH
NILAI KOMPONEN UTAMA ( Jumlah Dokumen Memenuhi 4 Unsur/ T
UNSUR TAMBAHAN

Pelatihan yang relevan minimal 30 JPL,

dikeluarkan lembaga terakreditasi
minimal B Skore :
1. Kabupaten/ Kota : 10
2. Propinsi : 20
3. Nasional : 30
4. Internasional : 50
Karya Pengembangan Profesi Yaitu :
1. Artikel :
a. Jurnal terakreditasi : 50
b. Jurnal tidak terakreditasi : 20
2. Buku :
e. Kabupaten/ Kota : 10
f. Propinsi : 20
g. Nasional : 30
h. Internasional : 50
3. Modul/diklat:
a. Kualitas Modul Baik : 50
b. Kualitas Kurang Baik : 20
4. Laporan Penelitian :
a. Sebagai Ketua : 50
b. Sebagai Anggota : 40
5. Karya Teknologi Tepat Guna :
a. Tingkat Instansi : 10
b. Kabupaten/ Kota : 20
c. Propinsi : 30
d. Nasional : 40
e. Internasional : 50

Penghargaan yang relevan bidang

kesehatan Skore :
1. Kabupaten/ Kota : 10
2. Propinsi : 20
3. Nasional : 30
4. Internasional : 50

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN( Skore X 20%)

TOTAL NILAI ( Nilai Komponen Tambahan + Nilai Kompon
 INSTRUMEN PORTOFOLIO JABATAN FUNGSINAL BIDAN TERAMPIL
:
: Mahir
: Penyelia
: Puskesmas

Definisi Operasional Jenis Bukti Level

Kegiatan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap yaitu Foto copy catatan
data subyektif melalui wawacara secara langsung yang berkaitan dengan rekam medis
kondisi kesehatan fisik, psikologi,sosial, spiritual ibu hamil dimana
meliputi identifikasi diri, jumlah anak, riwayat kehamilan dan persalinan,
penyakit yang pernah diderita, riwayat kehamilan sekarang, umur
kehamilan dan taksiran persalinan berdasarkan keterangan pasien dan tidak
langsung yaitu data oyektif dari hasil pemeriksaan secara langsung mulai
dari kepala sampai kaki yang berkaitan dengan kondisi fisik meliputi
memperhatikan tanda-tanda tubuh yang sehat, berat badan, tinggi badan,
suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah, konjungtiva, tanda-tanda
bengkak,melihat dan meraba payudara, fundus uteri,mendengar kan
denyut jantung janin, vulva, anus, tes reflek patella dengan kondisi normal 3
ibu tanpa keluhan dan janin sehat berkembang sesuai dengan usia
kehamilan

Kegiatan menyusun asuhan/pelayanan/tindakan yang akan dilakukan Foto copy catatan

berdasarkan kesimpulan/kesenjangan yang dialami oleh klien/pasien rekam medis
dengan mempertimbangakan resiko dan keuntungannya
3
Melakukan asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif, efisien dan Foto copy catatan
aman sesuai dengan standar berdasarkan evidence based kepada rekam medis dan
klien/pasien bersalin dengan kondisi normal, tidak ada penyulit dalam Fotocopy
bentuk promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif baik mandiri, partograf
kolaborasi dan rujukan pada kala pembukaan ( perjalanan proses persalinan
mulai rahim membuka sampai secara lengkap sehingga memungkinkan
bayi dapat melewatinya) contoh mengahadirkan orang yang dianggap
penting oleh pasien selama persalinan, mengatur aktivitas dan posisi,
3
membimbing untuk rileks sewaktu ada his, menjaga privasi, menjelaskan
tentang kemajuan persalinan, menjaga kebersihan diri, mengatasi rasa
panas, masase, memberikan nutrisi, dll

Melakukan asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif, efisien dan Foto copy catatan
aman sesuai dengan standar berdasarkan evidence based kepada rekam medis dan
klien/pasien bersalin dengan kondisi normal, tidak ada penyulit dalam Fotocopy
bentuk promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif baik mandiri, partograf
kolaborasi dan rujukan pada kala persalinan/pengeluaran ( mulai
pembukaan lengkap sampai bayi lahir ) contoh memberikan dukungan
terus menerus, menjaga kebersihan diri, mengipasi dan masase,
memberikan dukungan yang mental, memfasilitasi posisi yang nyaman,
membimbing dalam pengeluaran nafas selama persalinan, mengatur 3
kandung kemih tetap kosong, melakukan pemeriksaan dalam, memberikan
nutrisi, memmimpin persalinan, memntau denyut jantung janin, menolong
persalinan, menjaga bayi tetap hangat, dan merangsang bayi agar
menangis.

Melakukan asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif, efisien dan Foto copy catatan
aman sesuai dengan standar berdasarkan evidence based kepada rekam medis dan
klien/pasien dengan kondisi normal, tidak ada penyulit dalam bentuk Fotocopy
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif baik mandiri, kolaborasi dan partograf
rujukan pada kala uri ( setelah bayi lahir melai pelepasan plasenta sampai
plasenta lahir ) contoh melaksanakan manajemen aktif kala tiga, masase
fundus dll
3
Melakukan asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif, efisien dan Foto copy catatan
aman sesuai dengan standar berdasarkan evidence based kepada rekam medis dan
klien/pasien dengan kondisi normal, tidak ada penyulit dalam bentuk Fotocopy
promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif baik mandiri, kolaborasi dan partograf
rujukan pada kala nifas ( setelah plasenta lahir sampai 2 jam ) memeriksa
kelengkapan plasenta, memperkirakan darah yang keluar, pemeriksaan 3
perineum, menjahit perineum, memonitor tanda-tanda vital, fundus uteri,
perdarahan, memberikan nutrisi, menganjurkan istirahat, meningkatkan
hubungan ibu dan bayi dll

Kegiatan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap yaitu Foto copy catatan
data subyektif melalui wawacara secara langsung bisa dari orang tua atau rekam medis dan
keluarga balita usia 2 tahun sampai 5 tahun meliputi identifikasi diri, foto copy catatan
keluhan yang berkaitan dengan kondisi kesehatan fisik, dan data obyektif MTBS
yang didapat dari pemeriksaan langsung meliputi berat badan, panjang
badan/tinggi badan, lila, suhu, SPO2, Pernafasan, whezing, tarikan dinding 3
dada, keadaan umum, mata cekung, cubitan kulit perut dll dengan
melakukan penilaian sesuai dengan formulir pencatatan balita sakit umur 2
bulan sampai 5 tahun.

Kegiatan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap yaitu Foto copy catatan
data subyektif melalui wawacara secara langsung yang berkaitan dengan rekam medis
kondisi kesehatan fisik, psikologi,sosial, spiritual ibu nifas dengan
pelayanan kesehatan sebagai berikut kunjungan nifas 1 ( KF 1 ) 6-48 jam,
kunjungan nifas 2 ( KF 2 ) 3-7 hari, kunjungan nifas ke 3 ( KF 3 ) 8- 28
hari, Kunjungan nifas 4 ( KF 4 ) 29-42 hari dimana meliputi identifikasi
diri, riwayat persalinan, penyakit yang pernah diderita, berdasarkan
keterangan pasien dan tidak langsung yaitu data oyektif dari hasil 3
pemeriksaan secara langsung mulai dari kepala sampai kaki yang berkaitan
dengan kondisi fisik , meliputi memperhatikan tanda-tanda tubuh sehat,
berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah,
konjungtiva, tanda-tanda bengkak,melihat dan meraba payudara
( ASI ),fundus uteri,kandung kencing, vulva, perineum,anus, pengeluaran
pervaginam.
 Pemberian pertolongan segera kepada pasien/klien yang memerlukan Foto copy catatan
penanganan medis dasar dan menjamin kelancaran seperti jalan nafas, rekam medis
pemulihan respirasi dan
sirkulasi, menghentikan sumber perdarahan dan infeksi, mengganti cairan
tubuh yang hilang, mengatasi rasa nyeri atau gelisah sebelum melakukan
suatu rujukan pada keadaan kelainan yang dapat menyebabkan
kesakitan, kecacatan dan kematian baik kasus maternal maupun neonatal
dengan layanan yang dilakukan oleh bidan sebagai anggota tim yang
kegiatannya dilakukan secara bersamaan atau sebagai salah satu dari
sebuah proses kegiatan pelayanan kesehatan. 3

Memasangkan dan melepaskan alat kontrasepsi bawah kulit (AKBK) pada Foto copy catatan
tengan atas wanita melalui operasi kecil yang alat kontrasepsinya terbuat rekam medis
dari bahan karet lunak berisi hormon sintetik 3

JUMLAH
NILAI KOMPONEN UTAMA ( Jumlah Dokumen Memenuhi 4 Unsur/ Target Kompetensi X 80%)
UNSUR TAMBAHAN
BOBOT 20%
NILAI KOMPONEN TAMBAHAN( Skore X 20%)
TOTAL NILAI ( Nilai Komponen Tambahan + Nilai Komponen Tambahan )
DAN TERAMPIL
Tempat Ujian :
Hari/Tanggal Ujian :
Nama Penguji :

Kriteria Penilaian JUMLAH DOKUMEN

Target
YANG MEMENUHI 4
Kompetensi
M V A T UNSUR

10

10
10

10

10
10

10

10
 5

90
nsi X 80%)
……………………………………….,…………………………………………………………
Penguji

( ………………………………………………………………………………………………….)
 INSTRUMEN PORTOFOLIO JABATAN FUNGS
Nama Peserta :
Jenjang saat ini : Penyelia
Jenjang yang akan di pangku : Ahli Muda
Rumah Jabatan : Puskesmas

No Butir Kegiatan/ Unit Kompetensi Definisi Operasional

1 Melakukan pengkajian ibu hamil Kegiatan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan
patologis lengkap yaitu data subyektif melalui wawacara secara
langsung yang berkaitan dengan kondisi kesehatan fisik,
psikologi,sosial, spiritual ibu hamil dimana meliputi
identifikasi diri, jumlah anak, riwayat kehamilan dan
persalinan, penyakit yang pernah diderita, riwayat kehamilan
sekarang, umur kehamilan dan taksiran persalinan
berdasarkan keterangan pasien dan tidak langsung yaitu data
oyektif dari hasil pemeriksaan secara langsung mulai dari
kepala sampai kaki yang berkaitan dengan kondisi fisik
meliputi memperhatikan tanda-tanda tubuh yang sehat, berat
badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah,
konjungtiva, tanda-tanda bengkak,melihat dan meraba
payudara, fundus uteri,mendengar kan denyut jantung janin,
vulva, anus, tes reflek patella dengan kondisi ibu yang
terancam jiwanya dan memerlukan rujukan atau tindakan
keahlihan contoh anemia, pre eklamsia, perdarahan dalam
kehamilan dll

2 Memfasilitasi informed choice dan/atau Menyediakan suatu persetujuan yang diberikan oleh pasien
informed consen t pada kasus dengan dan keluarganya atas dasar informasi dan penjelasan
penyulit/patologis/penyakit penyerta mengenai tindakan medis yang akan dilakukan terhadap
pasien/klien pada kasus dengan penyulit/patologis/penyakit
penyerta. Persetujuan (Informed Consent) ini sangat penting
mengingat tindakan medis tidak dapat dipaksakan karena
tidak ada yang tau pasti hasil akhir dari pelayanan kedokteran
tersebut.
3 Melakukan tindakan penanganan awal
dan stabilisasi pra rujukan terhadap
kasus dengan penyulit/
komplikasi/penyakit secara kolaborasi
Pemberian pertolongan segera kepada pasien/klien yang
memerlukan penanganan medis dasar dan menjamin
kelancaran seperti jalan nafas, pemulihan respirasi dan
sirkulasi, menghentikan sumber perdarahan dan infeksi,
mengganti cairan tubuh yang hilang, mengatasi rasa nyeri
atau gelisah sebelum melakukan suatu rujukan pada keadaan
kelainan yang dapat menyebabkan
kesakitan, kecacatan dan kematian baik kasus maternal
maupun neonatal dengan layanan yang dilakukan oleh bidan
sebagai anggota tim yang kegiatannya dilakukan secara
bersamaan atau sebagai salah satu dari sebuah proses
kegiatan pelayanan kesehatan.

4 Melakukan konseling ASI pada ibu dengan
penyulit
Memfasilitasi klien/pasien dalam memberikan ASI agar
dapat mengerti kondisi kesehatannya dan dapat memutuskan
tindakan yang akan dilakukan terkait dengan kondisinya
seperti dengan ibu pasca melahirkan dengan SC, bendungan
ASI, mastitis, ada penyakit penyerta seperti Covid, TBC,
Jantung dll

5 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada Melakukan asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif,
6 jam - 48 jam pasca kelahiran (KN 1) efisien dan aman sesuai dengan standar berdasarkan evidence
based kepada neonatal 6 jam sampai hari ke tiga (KN 1)
pasca kelahiran

6 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada Melakukan asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif,
hari ke 3- hari ke 7 pasca kelahiran (KN 2) efisien dan aman sesuai dengan standar berdasarkan evidence
based kepada neonatal pada hari ke 3- hari ke 7 pasca
kelahiran (KN 2)

7 Melakukan asuhan pelayanan neonatal pada Melakukan asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif,
hari ke 8- hari ke 28 pasca kelahiran (KN 3) efisien dan aman sesuai dengan standar berdasarkan evidence
based kepada neonatal pada hari pada hari ke 8- hari ke 28
pasca kelahiran (KN 3)

8 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Memasangkan dan melepaskan alat kontrasepsi bawah kulit
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) secara (AKBK) pada tengan atas wanita melalui operasi kecil yang
interval alat kontrasepsinya terbuat dari bahan karet lunak berisi
hormon sintetik

9 Melakukan skrining kanker serviks
Intervensi yang dilakukan pada populasi asimtomatis untuk
mendeteksi ada tidaknya kanker serviks secara dini. Skrining
tidak dilakukan untuk mendiagnosis kanker serviks
melainkan untuk mengidentifikasi individu yang memiliki
risiko kanker serviks.
10 Melakukan pemasangan dan pelepasan Memasangkan dan melepaskan alat kontrasepsi bawah kulit
Alat Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) (AKBK) pada tengan atas wanita melalui operasi kecil yang
secara interval alat kontrasepsinya terbuat dari bahan karet lunak berisi
hormon sintetik

JUMLAH
NILAI KOMPONEN UTAMA ( Jumlah Dokumen Memenuhi 4 Unsur/ Tar
UNSUR TAMBAHAN
BOBOT 20%
Pelatihan yang relevan minimal 30
JPL, dikeluarkan lembaga
terakreditasi minimal B Skore :
1. Kabupaten/ Kota : 10
2. Propinsi : 20
3. Nasional : 30
4. Internasional : 50

Karya Pengembangan Profesi Yaitu :

1. Artikel :
a. Jurnal terakreditasi : 50
b. Jurnal tidak terakreditasi : 20
2. Buku :
e. Kabupaten/ Kota : 10
f. Propinsi : 20
g. Nasional : 30
h. Internasional : 50
3. Modul/diklat:
a. Kualitas Modul Baik : 50
b. Kualitas Kurang Baik : 20
4. Laporan Penelitian :
a. Sebagai Ketua : 50
b. Sebagai Anggota : 40
5. Karya Teknologi Tepat Guna :
a. Tingkat Instansi : 10
b. Kabupaten/ Kota : 20
c. Propinsi : 30
d. Nasional : 40
e. Internasional : 50

Penghargaan yang relevan bidang

kesehatan Skore :
1. Kabupaten/ Kota : 10
2. Propinsi : 20
3. Nasional : 30
4. Internasional : 50
NILAI KOMPONEN TAMBAHAN( Skore X 20%)
TOTAL NILAI ( Nilai Komponen Tambahan + Nilai Komponen
JABATAN FUNGSIONAL BIDAN TERAMPIL
Tempat Ujian :
Hari/Tanggal Ujian :
Nama Penguji :

Kriteria Penilaian JUMLAH

Target DOKUMEN YANG
Jenis Bukti Level
Kompetensi MEMENUHI 4
M V A T UNSUR
Foto copy catatan
rekam medis

4 10

Foto copy catatan

rekam medis dan foto
copy informed choice
dan/atau informed
consent pada kasus
dengan
penyulit/patologis/pen
yakit penyerta 3 10
Foto copy catatan
rekam medis

4 10

Foto copy catatan

rekam medis

3 10

Foto copy catatan

rekam medis/ log
book 4 10

Foto copy catatan

rekam medis
4 10

Foto copy catatan

rekam medis

4 10

Foto copy catatan

rekam medis
4 10

Foto copy catatan

rekam medis
4 5
 Foto copy catatan
rekam medis
3 5

90
n Memenuhi 4 Unsur/ Target Kompetensi X 80%)
NSUR TAMBAHAN
20%
mbahan + Nilai Komponen Tambahan )

……………………………………….,…………………………………………………………
Penguji

( ………………………………………………………………………………………………….)
 INSTRUMEN PORTOFOLIO JABATAN FUNGSIONAL BIDA
Nama Peserta :
Jenjang saat ini : Bidan Pertama
Jenjang yang akan di pangku : Bidan Muda
Rumah Jabatan : Puskesmas

No Butir Kegiatan/ Unit Kompetensi Definisi Operasional Jenis Bukti

1 Melakukan pengkajian ibu hamil fisiologis
Kegiatan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan Foto copy
lengkap yaitu data subyektif melalui wawacara secara langsung catatan rekam
yang berkaitan dengan kondisi kesehatan fisik, psikologi,sosial, medis
spiritual ibu hamil dimana meliputi identifikasi diri, jumlah
anak, riwayat kehamilan dan persalinan, penyakit yang pernah
diderita, riwayat kehamilan sekarang, umur kehamilan dan
taksiran persalinan berdasarkan keterangan pasien dan tidak
langsung yaitu data oyektif dari hasil pemeriksaan secara
langsung mulai dari kepala sampai kaki yang berkaitan dengan
kondisi fisik meliputi memperhatikan tanda-tanda tubuh yang
sehat, berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, tekanan
darah, konjungtiva, tanda-tanda bengkak,melihat dan meraba
payudara, fundus uteri,mendengar kan denyut jantung janin,
vulva, anus, tes reflek patella dengan kondisi normal ibu tanpa
keluhan dan janin sehat berkembang sesuai dengan usia
kehamilan

2 Menyusun perencanaan asuhan kebidanan pada Kegiatan menyusun asuhan/pelayanan/tindakan yang akan Foto copy
ibu hamil fisiologis dilakukan berdasarkan kesimpulan/kesenjangan yang dialami catatan rekam
oleh klien/pasien dengan mempertimbngakan resiko dan medis
keuntungannya

3 Memberikan asuhan kebidanan pada ibu hamil
fisiologis
Melaksanakan rencana asuhan kebidanan secara komprehensif, Foto copy
efektif, efisien, dan aman sesuai standart berdasarkan evidence catatan rekam
based kepada ibu hamil dengan kondisi normal ibu tanpa medis
keluhan dan janin sehat berkembang sesuai dengan usia
kehamilan dalam bentuk upaya promotif, preventif, kuratif dan
rehabilitatif yang dilaksanakan mandiri, kolaborasi dan rujukan
4 Melakukan pengkajian pada ibu bersalin
fisiologis
5 Melakukan asuhan Kala I persalinan fisiologis
6 Melakukan asuhan Kala II persalinan fisiologis
Kegiatan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan Foto copy
lengkap yaitu data subyektif melalui wawacara secara langsung catatan rekam
yang berkaitan dengan kondisi kesehatan fisik, psikologi,sosial, medis
spiritual ibu bersalin dimana meliputi identifikasi diri, jumlah
anak, riwayat kehamilan dan persalinan, penyakit yang pernah
diderita, riwayat kehamilan sekarang, umur kehamilan dan
taksiran persalinan berdasarkan keterangan pasien dan tidak
langsung yaitu data oyektif dari hasil pemeriksaan secara
langsung mulai dari kepala sampai kaki yang berkaitan dengan
kondisi fisik meliputi memperhatikan tanda-tanda tubuh yang
sehat, berat badan, tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, tekanan
darah, konjungtiva, tanda-tanda bengkak,palpasi, auskultasi,
vulva, anu, tes reflek patella dengan kondisi ibu bersalin normal
tanpa keluhan dan janin sehat.
Melakukan rencana asuhan kebidanan secara komprehensif, Foto copy
efektif, efisien dan aman sesuai dengan standar berdasarkan catatan rekam
evidence based kepada klien/pasien bersalin dengan kondisi medis dan
normal, tidak ada penyulit dalam bentuk promotif, preventif, Fotocopy
kuratif dan rehabilitatif baik mandiri, kolaborasi dan rujukan partograf
pada kala pembukaan ( perjalanan proses persalinan mulai rahim
membuka sampai secara lengkap sehingga memungkinkan bayi
dapat melewatinya) contoh mengahadirkan orang yang dianggap
penting oleh pasien selama persalinan, mengatur aktivitas dan
posisi, membimbing untuk rileks sewaktu ada his, menjaga
privasi, menjelaskan tentang kemajuan persalinan, menjaga
kebersihan diri, mengatasi rasa panas, masase, memberikan
nutrisi, dll
Melakukan rencana asuhan kebidanan secara komprehensif, Foto copy
efektif, efisien dan aman sesuai dengan standar berdasarkan catatan rekam
evidence based kepada klien/pasien bersalin dengan kondisi medis dan
normal, tidak ada penyulit dalam bentuk promotif, preventif, Fotocopy
kuratif dan rehabilitatif baik mandiri, kolaborasi dan rujukan partograf
pada kala persalinan/pengeluaran ( mulai pembukaan lengkap
sampai bayi lahir ) contoh memberikan dukungan terus menerus,
menjaga kebersihan diri, mengipasi dan masase, memberikan
dukungan yang mental, memfasilitasi posisi yang yang nyaman,
membimbing dalam pengeluaran nafas selama persalinan,
mengatur kandung kemih tetap kosong, melakukan pemeriksaan
dalam, memberikan nutrisi, memmimpin persalinan, memntau
denyut jantung janin, menolong persalinan, menjaga bayi tetap
hangat, dan merangsang bayi agar menangis.
 7 Melakukan asuhan Kala III Persalinan fisiologis Melakukan asuhan kebidanan secara komprehensif, efektif, Foto copy
efisien dan aman sesuai dengan standar berdasarkan evidence catatan rekam
based kepada klien/pasien dengan kondisi normal, tidak ada medis dan
penyulit dalam bentuk promotif, preventif, kuratif dan Fotocopy
rehabilitatif baik mandiri, kolaborasi dan rujukan pada kala uri partograf
( setelah bayi lahir melai pelepasan plasenta sampai plasenta
lahir ) contoh melaksanakan manajemen aktif kala tiga, masase
fundus dll

8 Melakukan pengkajian pada ibu nifas fisiologis
Kegiatan mengumpulkan semua informasi yang akurat dan Foto copy
lengkap yaitu data subyektif melalui wawacara secara langsung catatan rekam
yang berkaitan dengan kondisi kesehatan fisik, psikologi,sosial, medis
spiritual ibu nifas dengan pelayanan kesehatan sebagai berikut
kunjungan nifas 1 ( KF 1 ) 6-48 jam, kunjungan nifas 2 ( KF 2 )
3-7 hari, kunjungan nifas ke 3 ( KF 3 ) 8- 28 hari, Kunjungan
nifas 4 ( KF 4 ) 29-42 hari dimana meliputi identifikasi diri,
riwayat persalinan, penyakit yang pernah diderita, berdasarkan
keterangan pasien dan tidak langsung yaitu data oyektif dari
hasil pemeriksaan secara langsung mulai dari kepala sampai
kaki yang berkaitan dengan kondisi fisik , meliputi
memperhatikan tanda-tanda tubuh sehat, berat badan, tinggi
badan, suhu, nadi, pernafasan, tekanan darah, konjungtiva,
tanda-tanda bengkak,melihat dan meraba payudara
( ASI ),fundus uteri,kandung kencing, vulva, perineum,anus,
pengeluaran pervaginam.

9 Melakukan tindakan penanganan awal dan
stabilisasi pra rujukan terhadap kasus dengan
penyulit/ komplikasi/penyakit secara kolaborasi
Pemberian pertolongan segera kepada pasien/klien yang Foto copy
memerlukan penanganan medis dasar dan menjamin kelancaran catatan rekam
seperti jalan nafas, pemulihan respirasi dan medis
sirkulasi, menghentikan sumber perdarahan dan infeksi,
mengganti cairan tubuh yang hilang, mengatasi rasa nyeri atau
gelisah sebelum melakukan suatu rujukan pada keadaan kelainan
yang dapat menyebabkan
kesakitan, kecacatan dan kematian baik kasus maternal maupun
neonatal dengan layanan yang dilakukan oleh bidan sebagai
anggota tim yang kegiatannya dilakukan secara bersamaan atau
sebagai salah satu dari sebuah proses kegiatan pelayanan
kesehatan.

10 Melakukan pemasangan dan pelepasan Alat Memasangkan dan melepaskan alat kontrasepsi bawah kulit Foto copy
Kontrasepsi Bawah Kulit (AKBK) (AKBK) pada tengan atas wanita melalui operasi kecil yang alat catatan rekam
kontrasepsinya terbuat dari bahan karet lunak berisi hormon medis
sintetik

JUMLAH
NILAI KOMPONEN UTAMA ( Jumlah Dokumen Memenuhi 4 Unsur/ Target Kompetensi X 8
UNSUR TAMBAHAN
BOBOT 20%
Pelatihan yang relevan minimal 30 JPL,
dikeluarkan lembaga terakreditasi minimal B
Skore :
1. Kabupaten/ Kota : 10
2. Propinsi : 20
3. Nasional : 30
4. Internasional : 50
Karya Pengembangan Profesi Yaitu :
1. Artikel :
a. Jurnal terakreditasi : 50 b.
Jurnal tidak terakreditasi : 20
2. Buku :
e. Kabupaten/ Kota : 10
f. Propinsi : 20
g. Nasional : 30
h. Internasional : 50
3. Modul/diklat:
a. Kualitas Modul Baik : 50
b. Kualitas Kurang Baik : 20
4. Laporan Penelitian :
a. Sebagai Ketua : 50
b. Sebagai Anggota : 40
5. Karya Teknologi Tepat Guna :
a. Tingkat Instansi : 10
b. Kabupaten/ Kota : 20
c. Propinsi : 30
d. Nasional : 40
e. Internasional : 50

Penghargaan yang relevan bidang kesehatan

Skore :
1. Kabupaten/ Kota : 10
2. Propinsi : 20
3. Nasional : 30
4. Internasional : 50

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN( Skore X 20%)

TOTAL NILAI ( Nilai Komponen Tambahan + Nilai Komponen Tambahan )
AN FUNGSIONAL BIDAN AHLI
Tempat Ujian :
Hari/Tanggal Ujian :
Nama Penguji :

Kriteria Penilaian
JUMLAH
DOKUMEN
Target
Level YANG
Kompetensi
M V A T MEMENUHI 4
UNSUR

2 10

2 10

2 10
2 10

2 10

10
 3 10

4 10

4 5

3 5

90
Unsur/ Target Kompetensi X 80%)
HAN
Komponen Tambahan )

……………………………………….,…………………………………………………………
Penguji

( ………………………………………………………………………………………………….)
 INSTRUMEN PORTOFOLIO JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
Nama Peserta : Tempat Ujian :
Jenjang saat ini : Ahli Muda Hari/Tanggal Ujian :
Jenjang yang akan di pangku : Ahli Madya Nama Penguji :
Rumah Jabatan : Puskesmas

Kriteria Penilaian JUMLAH

Target DOKUMEN YANG
No Butir Kegiatan/ Unit Kompetensi Definisi Operasional Jenis Bukti Level
Kompetensi MEMENUHI 4
M V A T UNSUR
1 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum Kegiatan pelayanan di dalam gedung berupa pelayanan pada pasien Foto copy
(konsul pertama) berupa kunjuangan pasien di poli gigi (konsul pertama) catatan rekam
medis

4 20

2 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Kegiatan pelayanan berupa tindakan umum Perawatan pulpa akar Foto copy
dokter gigi umum (tingkat sedang) tunggal, skalling peny.periodontal, Extraksi sulung, Extraksi catatan rekam
permanen medis

4 15

3 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut Kegiatan pelayanan berupa tindakan perawatan pulpa/saluran akar Foto copy
spesialistik kompleks tingkat 1 pada gigi berakar ganda catatan rekam
medis

4 10

4 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut Kegiatan pelayanan berupa pengobatan awal dengan pemberian Foto copy
(tingkat sederhana) antibiotik dan analgesik untuk meredakan nyeri dan mengatasi catatan rekam
infeksi medis

4 14

5 Melakukan pemulihan fungsi gigi dan mulut tingkat Melakukan tindakan kedokteran gigi berupa Tumpatan permanen, Foto copy
sederhana pemasangan denture, dan perawatan orthodontia catatan rekam
medis

4 10

6 Melakukan pemeliharaan kesehatan gigi dan mulut Melakukan pemeriksaan pada siswa di sekolah yang telah dilakukan Daftar nama
promosi kesehatan, berupa penyuluhan maupun gosok gigi masal siswa hasil
sebelumnya kegiatan UKGS
disertai tanda
tangan kepala
sekolah stempel 4 10
basah

7 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut Melaksanakan promosi kesehatan pada siswa di sekolah maupun Daftar nama
masyarakat umum di posyandu, balai desa, dan tempat2 publik siswa hasil
lainnya, maupun melalui siaran radio dll. kegiatan UKGS
disertai tanda
tangan kepala
sekolah stempel
basah

4 10

8 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam Melayani konsultasi kesehatan gigi yang berupa rujukan dari poli2 di Foto copy
internal, misalnya konsul Ibu hamil untuk pelayanan ANC terpadu catatan rekam
dari poli KIA, maupun konsultasi dari pasien di poli gigi sendiri medis

4 10
9 Membantu dalam kegiatan kesehatan (PMI, Yayasan Melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat yang Sertifikat, Surat
kanker, YPAC) diselenggarakan oleh organisasi profesi Kedokteran Gigi maupun Tugas dari
Organisasi kesehatan lainnya. atasan langsung

4 1

JUMLAH 100

NILAI KOMPONEN UTAMA ( Jumlah Dokumen Memenuhi 4 Unsur/ Target Kompetensi X 80%)

UNSUR TAMBAHAN
BOBOT 20%
Pelatihan yang relevan minimal 30 JPL,
dikeluarkan lembaga terakreditasi minimal B
Skore :
1. Kabupaten/ Kota : 10
2. Propinsi : 20
3. Nasional : 30
4. Internasional : 50

Karya Pengembangan Profesi Yaitu :

1. Artikel :
a. Jurnal terakreditasi : 50
b. Jurnal tidak terakreditasi : 20
2. Buku :
e. Kabupaten/ Kota : 10
f. Propinsi : 20
g. Nasional : 30
h. Internasional : 50
3. Modul/diklat:
a. Kualitas Modul Baik : 50
b. Kualitas Kurang Baik : 20
4. Laporan Penelitian :
a. Sebagai Ketua : 50
b. Sebagai Anggota : 40
5. Karya Teknologi Tepat Guna :
a. Tingkat Instansi : 10
b. Kabupaten/ Kota : 20
c. Propinsi : 30
d. Nasional : 40
e. Internasional : 50

Penghargaan yang relevan bidang kesehatan

Skore :
1. Kabupaten/ Kota : 10
2. Propinsi : 20
3. Nasional : 30
4. Internasional : 50

NILAI KOMPONEN TAMBAHAN( Skore X 20%)

TOTAL NILAI ( Nilai Komponen Tambahan + Nilai Komponen Tambahan )

……………………………………….,…………………………………………………………
Penguji

( ………………………………………………………………………………………………….)