INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT ALIH KATEGORI PENYELIA - MUDA PUSKESMAS
Nama Lengkap Peserta
Asal Instansi
Rumah Jabatan
Jenjang jabatan fungsional saat ini
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku
NO NAMA KOMPETENSI
1 Askep Komunitas
2 Akep Medikal Bedah
3 Askep Komunitas
4 Askep Komunitas
5 Askep Komunitas
6 Askep Komunitas
NO NAMA KOMPETENSI
7 Askep Komunitas
BUTIR KEGIATAN/UNIT
Level
KOMPETENSI
Melakukan skrining pada individu/
kelompok
Melakukan upaya peningkatan
kepatuhan kewaspadaan standar
pada pasien/petugas/ pengunjung
sebagai upaya pencegahan infeksi
Melakukan edukasi kesehatan pada
keluarga untuk meningkatkan
kesehatan anggota keluarganya
dalam upaya promotif
Melaksanakan edukasi kesehatan
pada masyarakat dalam upaya
promotif
Melakukan kegiatan memotivasi
pelaksanaan program pencegahan
masalah kesehatan pada
masyarakat
Memfasilitasi pemberdayaan peran
dan fungsi anggota keluarga dalam
upaya rehabilitatif
BUTIR KEGIATAN/UNIT
Level
KOMPETENSI
Melakukan perawatan lanjutan pasca
hospitalisasi/ bencana dalam upaya
rehabilitatif
: Ns. MARIAM, S.Kep
: UPT Puskesmas Baradatu
: Puskesmas
: PENYELIA
: MUDA
adalah melakukan skrining/penjaringan terhadap
kasus risiko tinggi atau wabah dan KLB suatu
2 penyakit yang terjadi di masyarakat untuk
menentukan intervensi kesehatan yang sesuai
dengan masalah tersebut
adalah tindakan upaya peningkatan kepatuhan
kewaspadaan standar pada pasien, petugas,
pengunjung sbg upaya pencegahan infeksi melalui
2
standar universal precaution, memberikan edukasi,
mengajarkan teknik kontrol infeksi, mensimulasikan
teknik pencegahan infeksi, dan lain lain
adalah melakukan edukasi keperawatan/ kesehatan
pada keluarga tentang perilaku hidup bersih dan
sehat, menjadi role model dalam menjalankan
3
perilaku hidup bersih dan sehat dan berperan sebagai
agen pembaharu dalam perilaku hidup bersih dan
sehat
adalah melakukan edukasi dan/atau memberikan
informasi keperawatan/ kesehatan pada masyarakat
2
dalam rangka peningkatan derajat kesehatan
masyarakat
adalah melakukan kegiatan, menggerakkan,
mendorong dan mengajak semua pihak yang
berkepentingan untuk melaksanakan program
3
pencegahan penyakit pada kelompok dan atau
masyarakat dengan menggunakan semua sumber
daya yang tersedia
adalah melakukan kegiatan pelibatan dan optimalisasi
3 peran dan fungsi anggota keluarga dalam perawatan
pasien pada berbagai kondisi
adalah melakukan kegiatan mengunjungi rumah
pasien dalam rangka memantau dan menindaklanjuti
2 program perawatan dari rumah sakit/puskesmas atau
memantau perkembangan pasien yang dirawat
dirumah

8 Akep Medikal Bedah
Melakukan perawatan luka
adalah melakukan pengkajian luka dan tindakan
keperawatan untuk meningkatkan penyembuhan luka
dan/atau mencegah terjadinya komplikasi pada luka
seperti; luka kanker dengan slough dan jaringan
3 nekrotik, luka pascaoperasi terinfeksi, luka bakar 10-
40% dan non area pernapasan, pemeriksaan kaki
diabetes, cedera tekan grade 4 dan unstagable dan
suspect deep tissue injury, melakukan Conservative
Sharp Wound Debridement (CSWD).

adalah menilai hasil tindakan keperawatan yang

Melakukan evaluasi tindakan diberikan dan memantau perkembangan kesehatan
9 Askep Komunitas 4
keperawatan pada kelompok kelompok khusus setelah diberikan tindakan sesuai
dengan kasus/masalah kesehatan yang dialami

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Pelatihan
1 (Sertifikat Kabupaten/Kota,
Provinsi, Nasional, Internasional )
Karya Pengembangan Profesi

2 (Artikel, Buku, Modul Diklat,

Laporan Penelitian, Karya
Teknologi tepat Guna)

Penghargaan yang relevan di

3
bidang kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid Nilai Akhir : X100
A : Asli
T : Terkini
 Penilai

· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

· Internasional 50
· Nasional 30
· Provinsi 20 NAMA:
· Kabupaten/kota 10 + NIP:
100

Point Pengembangan Profesi

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna :
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan 5. Internasional : 50
ALIH KATEGORI PENYELIA - MUDA PUSKESMAS

TARGET PENILAIAN Dokumen yang memenuhi

Dokumen
KOMP
M V A T 4 variabel penilaian

Logbook, hasil
10
skrining

proposal, materi,
foto-foto 6
kegiatan

Surat tugas,
materi, daftar
hadir, notulen 6
atau foto-foto
kegiatan

Surat tugas,
materi, daftar
hadir, notulen 4
atau foto-foto
kegiatan

Surat tugas,
materi, daftar
hadir, notulen 4
atau foto-foto
kegiatan

Logbook,
dokumentasi 6
askep

TARGET PENILAIAN Dokumen yang memenuhi

Dokumen
KOMP
M V A T 4 variabel penilaian

Logbook, Dokumentasi askep

10
 Logbook,
dokumentasi 4
askep

Hasil evaluasi &

Rencana Tindak 2
Lanjut

k Wajib)
Bobot 20%

X 100% =
ai

A:

Laporan Penelitian :
1. Sebagai Ketua : 50
2. Sebagai Anggota : 40

Nama Lengkap Peserta
Asal Instansi
Rumah Jabatan
Jenjang jabatan fungsional saat ini
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku
NO NAMA KOMPETENSI
1 Askep Komunitas
2 Askep Komunitas
3 Akep Medikal Bedah
4 Akep Medikal Bedah
5 Askep Komunitas
6 Askep Komunitas
7 melakukan stimulasi tumbuh kembang pada individu
8 Askep Komunitas
9 Askep Komunitas
Pelatihan
1 (Sertifikat
Kabupaten/Kota, Provinsi,
Nasional, Internasional )
Karya Pengembangan
Profesi
2 (Artikel, Buku, Modul
Diklat, Laporan Penelitian,
Karya Teknologi tepat
Guna)
Penghargaan yang
3 relevan di bidang
kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid
A : Asli
T : Terkini
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
· Internasional
· Nasional
· Provinsi
· Kabupaten/kota
Point Pengembangan Profesi
Artkel :
1. Jurnal Terakreditasi : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT ALIH KATEGORI MAHIR-PERTAMA PUSKESMAS
:
:
: Puskesmas
: Mahir
: Ahli Pertama
PENILAIAN
TARGET Dokumen yang memenuhi
BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI Level DEFINISI OPERASIONAL (DO) DOKUMEN
KOMP
M V A T
4 variabel penilaian
adalah kegiatan melakukan pengkajian keperawatan
lanjutan yang berfokus pada masalah kesehatan spesifik
melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
2 secara berkelanjutan, lengkap, akurat, nyata dan relevan, Logbook 10
keluarga
dilakukan oleh perawat dalam keluarga yang menjadi
kelolaan atau tanggung jawabnya
adalah kegiatan melakukan pengumpulan data dasar
melakukan pengkajian keperawatan dasar pada
2 kesehatan masyarakat mencakup data demografi dan data Logbook 10
masyarakat
dasar lain yang relevan
melaksanakan manajemen surveilans hais sebagai
adalah kegiatan mengidentifikasi, memperbaiki, peningkatan
upaya pengawasan risiko infeksi dalam upaya 4 4
kualitas pengendalian infeksi terhadap pasien yang berisiko
preventif dalam pelayanan keperawatan
adalah kegiatan mengajarkan cara pencegahan penularan
penyakit infeksi antar anggota keluarga pada keluarga Surat tugas, materi,
mengajarkan teknik kontrol infeksi pada keluarga
3 dengan kemandirian keluarga (mampu mengenal masalah, daftar hadir, notulen atau
dengan penyakit menular
mengambil keputusan, merawat anggota yang sakit, foto-foto kegiatan
memanfaatkan fasilitas kesehatan)
adalah kegiatan menetapkan tujuan keperawatan individu,
menetapkan indikator pencapaian tujuan, menetapkan
intervensi keperawatan mandiri dan kolaborasi
menyusun rencana tindakan keperawatan pada
4 berdasarkan diagnosis keperawatan yang berkaitan dengan 10
keluarga (merumuskan, menetapkan tindakan)
pemenuhan kebutuhan dasar manusia dan kondisi
kesehatannya yang disusun secara spesifik, terukur,
akurat, realistis, dan berbatas waktu
adalah melakukan pengobatan tradisional yang
digabungkan dalam pengobatan modern dalam lingkup
melakukan tindakan terapi komplementer/ holistik 4 kewenangan perawat dan sesuai dengan kompetensi yang Logbook dan hasil kegiatan 10
dimilikinya dan mampu menganalisis dampak tindakan yang
diberikan.
adalah kegiatan melakukan stimulasi pada klien sesuai
tingkat pertumbuhan dan perkembangannya untuk
3 Logbook dan hasil kegiatan 10
mencapai kemampuan secara optimal dengan
menggunakan media yang sesuai
adalah kegiatan mencari, mengidentifikasi, mendeteksi dan
menemukan kasus penyakit (lama/baru), melakukan
melaksanakan case finding/ deteksi dini/ penemuan Logbook, hasil temuan
4 pemeriksaan, pemantauan dan pemeliharaan kesehatan
kasus baru pada individu dan rencana tindak lanjut
bagi individu sebagai upaya meningkatkan derajat
kesehatan
adalah kegiatan memberikan edukasi kesehatan/
Surat tugas, materi,
keperawatan pada keluarga, kelompok terkait upaya
melakukan pendidikan kesehatan pada kelompok 3 daftar hadir, notulen atau 10
pencegahan terhadap timbulnya masalah kesehatan yang
foto-foto kegiatan
ada di keluarga dan kelompok
Komponen Tambahan (Tidak Wajib)
Bobot 20%
X 100% =
Nilai Akhir :
Penilai
50
30
20 NAMA:
10 + NIP:
100
Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna : Laporan Penelitian :
1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10 1. Sebagai Ketua : 50
2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20 2. Sebagai Anggota : 40
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
5. Internasional : 50
 INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT ALIH KATEGORI MAHIR-PERTAMA RUMAH SAKIT

Nama Lengkap Peserta :

Asal Instansi :
Rumah Jabatan : RUMAH SAKIT
Jenjang jabatan fungsional saat ini : Mahir
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku : Ahli Pertama

TARGET PENILAIAN
NO NAMA KOMPETENSI BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI Level Uraian Tugas
KOMP
Dokumen M V A

adalah melakukan pengumpulan data status

Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada
1 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak
individu
kesehatan manusia melalui kegiatan pemeriksaan
fisik, psiko, sosial, spiritual, transkultural dan Logbook, catatan pengkajian / scan
2 10
mengkaji riwayat kesehatan dan perkembangan form pengkajian lanjutan yang terisi
penyakit/ masalah kesehatan, norma, perilaku dan
kebiasaan seseorang

Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian adalah kegiatan melakukan komunikasi terapeutik Logbook, catatan komunikasi / scan
2 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak 2 10
asuhan keperawatan; dalam pemberian asuhan keperawatan form edukasi yang terisi

Melakukan upaya peningkatan kepatuhan Logbook, catatan keperawatan

Adalah kegiatan yang dilakukan perawat pada
3 Akep Medikal Bedah kewaspadaan standar pada pasien/petugas/ 3 upaya pencegahan infeksi / scan 6
individu untuk pencegahan infeksi
pengunjung sebagai upaya pencegahan infeksi; form edukasi yang terisi

Merumuskan diagnosis keperawatan pada adalah kegiatan Merumuskan diagnosis keperawatan Logbook, catatan keperawatan /
4 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa 3 10
individu; pada individu Aktual/resiko atau potensial scan form keperawatan yang terisi

adalan kegiatan Menyusun rencana tindakan

5 Menyusun rencana tindakan keperawatan pada Logbook, catatan keperawatan /
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak 3 keperawatan pada individu (merumuskan, 6
individu scan form keperawatan yang terisi
menetapkan tindakan);

adalah melakukan tindakan keperawatan/

pertolongan secara tepat, cepat dan akurat pada
6 Melakukan tindakan keperawatan pada kondisi gawat pasien/klien kasus kegawatan daruratan dasar Logbook, catatan keperawatan /
Akep Medikal Bedah 3 6
darurat/bencana/ kritikal; seperti melakukan bantuan hidup dasar, triage yang scan form keperawatan yang terisi
tepat bagi pasien kritis, dapat mengidentifikasi jalur
SPGDT dan evakuasi dalam penanganan bencana.

adalah kegiatan melakukan pemberian pendidikan

Melakukan pendidikan kesehatan pada individu Logbook, catatan edukasi / scan
7 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak 2 kesehatan pada individu atau keluarga dalam 6
pasien; form edukasi yang terisi
neningkatkan pengetahuan individu dan keluarga

adalah kegiatan perawat dalam melakukan Logbook, catatan keperawatan /

8 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka; 3 4
perawatan luka pada individu scan form keperawatan yang terisi

adalah kegiatan pengumpulan data dan memilah

9 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak Melakukan skrining pada individu/ kelompok 2 Logbook, hasil skrining 4
kondisi individu
 Melakukan perencanaan pasien pulang (discharge Adalah kegiatan pengumpulan data dari individu di Logbook, scan form catatan
10 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak 3 4
planning); rawat dan perencananaan sampai pulang nantinya perencanaan pasien pulang terisi

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Bobot 20%
Pelatihan

1 (Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi,

Nasional, Internasional )

Karya Pengembangan Profesi

2
(Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan
Penelitian, Karya Teknologi tepat Guna)
Penghargaan yang relevan di bidang
3
kesehatan
KETERANGAN :
M : Memadai
V : Valid X 100% =
Nilai Akhir :
A : Asli
T : Terkini
Penilai
· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan
· Internasional 50
· Nasional 30
· Provinsi 20 NAMA:
· Kabupaten/kota 10 + NIP:
100

Point Pengembangan Profesi

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna : Laporan Penelitian :
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10 1. Sebagai Ketua : 50
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20 2. Sebagai Anggota : 40
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan 5. Internasional : 50
ENILAIAN Dokumen yang memenuhi
T 4 variabel penilaian
X 100% =

Nama Lengkap Peserta
Asal Instansi
Rumah Jabatan
Jenjang jabatan fungsional saat ini
Jenjang jabatan fungsional yg akan dipangku
NO NAMA KOMPETENSI
1 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak
2 Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak
3 Askep Komunitas
4 Akep Medikal Bedah
5 Melakukan tindakan keperawatan pada
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak
INSTRUMEN UJI PORTOFOLIO UJI KOMPETENSI PERAWAT ALIH KATEGORI PENYELIA - MUDA RUMAH SAKIT
BUTIR KEGIATAN/UNIT KOMPETENSI
Melakukan skrining pada individu/
kelompok
Melakukan komunikasi terapeutik dalam
pemberian asuhan keperawatan;
Melakukan pendidikan kesehatan pada
kelompok (pengunjung dan petugas);
Melakukan tindakan keperawatan pada
kondisi gawat darurat/bencana/ kritikal;
pasien dengan intervensi pembedahan
pada tahap pre/intra/post operasi
:
:
: Rumah Sakit
: Muda
: Madya
Level Uraian Tugas
Dokumen
adalah kegiatan pengumpulan data dan
2 Logbook, hasil skrining
memilah kondisi individu
adalah kegiatan melakukan komunikasi
Logbook, catatan komunikasi / scan
2 terapeutik dalam pemberian asuhan
form edukasi yang terisi
keperawatan
adalah kegiatan melakukan pemberian
pendidikan kesehatan pada individu atau Logbook, catatan edukasi / scan
3
keluarga dalam neningkatkan pengetahuan form edukasi yang terisi
individu dan keluarga
adalah melakukan tindakan keperawatan/
pertolongan secara tepat, cepat dan akurat
pada pasien/klien kasus kegawatan
daruratan dasar seperti melakukan Logbook, catatan keperawatan /
3
bantuan hidup dasar, triage yang tepat scan form keperawatan yang terisi
bagi pasien kritis, dapat mengidentifikasi
jalur SPGDT dan evakuasi dalam
penanganan bencana.
adalah kegiatan yang dilakukan pada
individu yang sedang dilakukan tindakan Logbook, catatan keperawatan /
pembedahan pada tahapan pre,intra dan scan form keperawatan yang terisi
3 post operasi
 adalah kegiatan yang dilakukan pada
6 Melakukan tindakan keperawatan Logbook, catatan keperawatan /
Akep Medikal Bedah/ Maternitas/ Jiwa/ Anak 3 individu yang akan menjalankan latihan
pemenuhan kebutuhan mobilisasi scan form keperawatan yang terisi
dalam memenuhi kebutuhan mobilisasi

adalah memberikan asuhan keperawatan

7 Akep Medikal Bedah
Melakukan tindakan keperawatan
pemenuhan kebutuhan oksigenisasi
kompleks;
pada pasien dengan gangguan
Logbook, catatan keperawatan /
4 pemenuhan oksigen seperti pemberian
scan form keperawatan yang terisi
oksigen menggunakan nasal canule/
simple mask, dan NRM

adalah kegiatan perawat dalam melakukan Logbook, catatan keperawatan /

8 Akep Medikal Bedah Melakukan perawatan luka 3
perawatan luka pada individu scan form keperawatan yang terisi

Komponen Tambahan (Tidak Wajib)

Pelatihan
1
(Sertifikat Kabupaten/Kota, Provinsi,
Nasional, Internasional )
Karya Pengembangan Profesi
2
(Artikel, Buku, Modul Diklat, Laporan
Penelitian, Karya Teknologi tepat Guna)
Penghargaan yang relevan di bidang
3
kesehatan
KETERANGAN :

M : Memadai Nilai Akhir : X 100% =

V : Valid
A : Asli
T : Terkini

· Skor Penilaian point komponen tambahan berdasarkan Lembaga yang mengeluarkan

· Internasional 50
 · Nasional 30
· Provinsi 20
· Kabupaten/kota 10 +
100

Point Pengembangan Profesi

Artkel : Modul Diklat : Karya Teknologi Tepat Guna :
1. Jurnal Terakreditasi : 50 1. Kualitas Modul Baik : 50 1. Tingkat Instansi : 10
2. Jurnal Tdk Terakreditasi : 30 2. Kualitas Modul Kurang Baik : 20 2. Tingkat Kabupaten/Kota : 20
3. Provinsi : 30
4. Nasional : 40
catatan: Untuk Kategori yang tidak ada rincian penilaian tersendiri mengikuti skor penilaian tambahan 5. Internasional : 50
TARGET PENILAIAN
SKOR
KOMP
M V A T

10

10

4
 6

Bobot 20%

PENILAI,
NAMA:
NIP:

Laporan Penelitian :
1. Sebagai Ketua : 50
2. Sebagai Anggota : 40