Anak lampiran 1.

b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PNS
RANGKASBITUNG, 15 OKTOBER 2018
KEPADA
YTH. BAPAK KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.LEBAK
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : NIP :
Jabatan : Masa Kerja :
Unit Kerja :

II. JENIS ALASAN CUTI YANG DIAMBIL

1. CUTI TAHUNAN 4. CUTI BESAR
2. CUTI SAKIT 5. CUTI BERSALIN
3. CUTI KARNA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

IV. LAMA CUTI

SELAMA Mulai Tanggal

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP.
HORMAT SAYA,

NIP.

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

TIDAK
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN DISETUJUI ATASAN LANGSUNG

KEPALA PUSKESMAS
………………………………

………………………………………..
……………………………………….

VI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

TIDAK
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN DISETUJUI ATASAN LANGSUNG
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB.LEBAK

H.M.Sukirman, S.Sos.M.Si
NIP.195911081981031006
 Anak lampiran 1.b
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PNS
RANGKASBITUNG, 15 OKTOBER 2018
KEPADA
YTH. BAPAK KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.LEBAK
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Dr. Erma Sri Ermawantini NIP : 19830124 201412 2 002
Jabatan :Dokter Pertama Masa Kerja : 03 Tahun 10 Bulan
Unit Kerja : Puskesmas Rangkasbitung

II. JENIS ALASAN CUTI YANG DIAMBIL

1. CUTI TAHUNAN 4. CUTI BESAR
2. CUTI SAKIT V 5. CUTI BERSALIN
3. CUTI KARNA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

DIKARENAKAN SAKIT MENGALAMI KEGUGURAN SEMASA KEHAMILAN

IV. LAMA CUTI

15 Oktober 2018 s.d 28
SELAMA 45 (Empat Puluh Lima Hari ) Mulai Tanggal
November 2018

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 081398001616
HORMAT SAYA,

JALAN SUNAN KALIJAGA NOMOR 195 RT. 003/RW.002

RANGKASBITUNG KABUPATEN LEBAK

Dr. Erma Sri Ermawantini

NIP. 19830124 201412 2 002

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

TIDAK
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN DISETUJUI ATASAN LANGSUNG

KEPALA PUSKESMAS
RANGKASBITUNG

………………………………………..
……………………………………….

VI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

TIDAK
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN DISETUJUI ATASAN LANGSUNG
KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB.LEBAK

H.M.Sukirman, S.Sos.M.Si
NIP.195911081981031006
 REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PNS

RANGKASBITUNG, 2022
KEPADA
YTH. BAPAK KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.LEBAK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Risma Rosalina NIP : 198706162017042002
Jabatan : Bidan Masa Kerja : 13 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rangkasbitung

II. JENIS ALASAN CUTI YANG DIAMBIL

1. CUTI TAHUNAN v 4. CUTI BESAR
2. CUTI SAKIT 5. CUTI BERSALIN
3. CUTI KARNA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

Keperluan Pribadi

IV. LAMA CUTI

SELAMA 6 ( Enam ) Hari Mulai Tanggal 11 Juli s/d 16 Juli 2022

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 085853504457
HORMAT SAYA,

BTN Padjajaran Blok I No. 1 Rangkasbitung Timur

Risma Rosalina
NIP. 1996090920220320008

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

TIDAK
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN DISETUJUI ATASAN LANGSUNG
KEPALA PUSKESMAS

YANGYANG CITRA GUMELAR,SKM,M,Kes

NIP. 197905072005021003

VI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

TIDAK
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN DISETUJUI ATASAN LANGSUNG
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.LEBAK

Triatno Supiyono,S.IP
NIP.196404301985121001
 REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PNS

RANGKASBITUNG, 2022
KEPADA
YTH. BAPAK KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.LEBAK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Yunia Fitri NIP : 19850614 201704 2 001
Jabatan : Bidan Masa Kerja : 13 Tahun 00 Bulan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rangkasbitung

II. JENIS ALASAN CUTI YANG DIAMBIL

1. CUTI TAHUNAN v 4. CUTI BESAR
2. CUTI SAKIT 5. CUTI BERSALIN
3. CUTI KARNA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

Keperluan Pribadi

IV. LAMA CUTI

SELAMA 6 ( Enam ) Hari Mulai Tanggal 02 Juli s/d 08 Juli 2022

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 085853504457
HORMAT SAYA,

KP. SINDANG SONO RT/RW 001/001 KEL/Desa. BAROS KEC.

WARUNGGUNUNG

Yunia Fitri,Amd.Keb
NIP. 19850614 201704 2 001

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

TIDAK
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN DISETUJUI ATASAN LANGSUNG
KEPALA PUSKESMAS

YANGYANG CITRA GUMELAR,SKM,M,Kes

NIP. 197905072005021003

VI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

TIDAK
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN DISETUJUI ATASAN LANGSUNG
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.LEBAK

Triatno Supiyono,S.IP
NIP.196404301985121001
 REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PNS

RANGKASBITUNG, 2022
KEPADA
YTH. BAPAK KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.LEBAK

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama : Siti Alieka Mutiara NIP 1996090920220320008
Jabatan : Perawat Gigi Masa Kerja : 00 Tahun 02 Bulan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Rangkasbitung

II. JENIS ALASAN CUTI YANG DIAMBIL

1. CUTI TAHUNAN 4. CUTI BESAR
2. CUTI SAKIT 5. CUTI BERSALIN v
3. CUTI KARNA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

Melahirkan

IV. LAMA CUTI

SELAMA 90 Hari Mulai Tanggal 29 Juli s/d 26 Oktober 2022

V. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP. 085894179076
HORMAT SAYA,

Kp.Talagasari RT 002 RW 002 Desa. Wantisari Kec. Leuwidamar Kab.

Lebak

Siti Alieka Mutiara

NIP. 199609092022032008

VI. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

TIDAK
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN DISETUJUI ATASAN LANGSUNG
KEPALA PUSKESMAS

YANGYANG CITRA GUMELAR,SKM,M,Kes

NIP. 197905072005021003

VI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

TIDAK
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN DISETUJUI ATASAN LANGSUNG
KEPALA DINAS KESEHATAN KAB.LEBAK

Triatno Supiyono,S.IP
NIP.196404301985121001