LAMPIRAN II.

SURAT EDARAN BUPATI ACEH UTARA

NOMOR : 800/
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
ANAK LAMPIRAN 1.B
Lhoksukon, 02 Mei 2019 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Kepada REPUBLIK INDONESIA
NOMOR
Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh 24 TAHUN 2017
Utara
di- TENTANG
Lhoksukon TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 851/ /2019

I. DATA PEGAWAI
Nama Amril Usman, SKM NIP 19740606 199603 1 002
Jabatan Administrator Kesehatan Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

IV. LAMAMYA CUTI

Selama 12 (dua belas) hari Mulai tanggal 08 Mei 2019 s/d 23 Mei 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 - 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNAGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,

Amril Usman, SKM

Nip. 19740606 199603 1 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kasubbag Keuangan dan Perlengkapan

Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

Desria Mayang Sari, S.Sos,M.Si

Nip. 19851204 200504 2 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ACEH UTARA

KHALMIDAWATI,S.Pd,M.Si
Pembina Tk.I
Nip. 19640305 198403 2 002

Lhoksukon, 12 April 2019

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Aceh Utara
 LAMPIRAN II.
SURAT EDARAN BUPATI ACEH UTARA
NOMOR : 800/
TENTANG
u.p Sekretaris Dinas Kesehatan TATA CARA PEMBERIAN CUTI BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
Kabupaten Aceh Utara DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
di- ANAK LAMPIRAN 1.B
Lhoksukon PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
NOMOR :

I. DATA PEGAWAI
Nama Zulkarnaini, AMKL NIP 19811231 201003 1 001
Jabatan Petugas Sanitarian Lingkungan Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

IV. LAMAMYA CUTI

Selama 18 (delapan belas) hari Mulai tanggal 22 April 2019 s/d 16 Mei 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2018 Hari Kerja 4. CUTI MELAHIRKAN
2019 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNAGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,

Zulkarnaini, AMKL
Nip. 19811231 201003 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH UTARA

dr.Wustha
Nip. 19680830 199603 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ACEH UTARA
Sekretaris

KHALMIDAWATI,S.Pd,M.Si
Pembina Tk.I
Nip. 19640305 198403 2 002

Lhoksukon, 04 September 2017

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Aceh Utara
u.p Sekretaris Dinas Kesehatan
 LAMPIRAN II.
SURAT EDARAN BUPATI ACEH UTARA
NOMOR : 800/
TENTANG
Kabupaten Aceh Utara TATA CARA PEMBERIAN CUTI BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
di- DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
Lhoksukon ANAK LAMPIRAN 1.B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
NOMOR :

I. DATA PEGAWAI
Nama Zulkarnaini, AMKL NIP 19811231 201003 1 001
Jabatan Petugas Sanitarian Lingkungan Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

IV. LAMAMYA CUTI

Selama 12 (dua belas) hari Mulai tanggal 06 September 2017 s/d 22 September 2017

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2017 Hari Kerja 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNAGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,

Zulkarnaini, AMKL
Nip. 19811231 201003 1 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KABID KESEHATAN MASYARAKAT

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH UTARA

dr.Wustha
Nip. 19680830 199603 1 003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ACEH UTARA
Sekretaris

KHALMIDAWATI,S.Pd,M.Si
Pembina Tk.I
Nip. 19640305 198403 2 002

Lhoksukon, 07 September 2017

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Aceh Utara
u.p Sekretaris Dinas Kesehatan
 LAMPIRAN II.
SURAT EDARAN BUPATI ACEH UTARA
NOMOR : 800/
TENTANG
Kabupaten Aceh Utara TATA CARA PEMBERIAN CUTI BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
di- DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
Lhoksukon ANAK LAMPIRAN 1.B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
NOMOR :

I. DATA PEGAWAI
Nama Fatmawati, SE NIP 19690210 200901 2 002
Jabatan Pengelola Data Bidan PTT Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

IV. LAMAMYA CUTI

Selama 12 (dua belas) hari Mulai tanggal 11 September 2017 s/d 27 September 2017

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2017 Hari Kerja 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNAGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,

Fatmawati, SE
Nip. 19690210 200901 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KASUBBAG. UMUM DAN KEPEGAWAIAN

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH UTARA

Ilyas, SE
Nip. 19720725 200701 1 005

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ACEH UTARA
Sekretaris

KHALMIDAWATI,S.Pd,M.Si
Pembina Tk.I
Nip. 19640305 198403 2 002

Lhoksukon, 05 Maret 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Aceh Utara
u.p Sekretaris Dinas Kesehatan
 LAMPIRAN II.
SURAT EDARAN BUPATI ACEH UTARA
NOMOR : 800/
TENTANG
Kabupaten Aceh Utara TATA CARA PEMBERIAN CUTI BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
di- DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
Lhoksukon ANAK LAMPIRAN 1.B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
NOMOR :

I. DATA PEGAWAI
Nama Fatmawati, SE NIP 19690210 200901 2 002
Jabatan Pengelola Data Bidan PTT Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

IV. LAMAMYA CUTI

Selama 12 (dua belas) hari Mulai tanggal 07 Maret 2018 s/d 22 Maret 2018

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2018 Hari Kerja 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNAGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,

Fatmawati, SE
Nip. 19690210 200901 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KASUBBAG. UMUM DAN KEPEGAWAIAN

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH UTARA

Khairiah, SKM
Nip. 19770718 200012 2 002

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ACEH UTARA
Sekretaris

KHALMIDAWATI,S.Pd,M.Si
Pembina Tk.I
Nip. 19640305 198403 2 002

Lhoksukon, 05 Maret 2018

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Aceh Utara
u.p Sekretaris Dinas Kesehatan
 LAMPIRAN II.
SURAT EDARAN BUPATI ACEH UTARA
NOMOR : 800/
TENTANG
Kabupaten Aceh Utara TATA CARA PEMBERIAN CUTI BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
di- DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
Lhoksukon ANAK LAMPIRAN 1.B
PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
NOMOR :

IX. DATA PEGAWAI

Nama Fatmawati, SE NIP 19690210 200901 2 002
Jabatan Pengelola Data Bidan PTT Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

X. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

3. CUTI TAHUNAN √ 4. CUTI BESAR
7. CUTI SAKIT 8. CUTI MELAHIRKAN
9. CUTI KARENA ALASAN PENTING 10. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

XI. ALASAN CUTI

XII. LAMAMYA CUTI

Selama 12 (dua belas) hari Mulai tanggal 07 Maret 2018 s/d 22 Maret 2018

XIII.CATATAN CUTI***
7. CUTI TAHUNAN 8. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 9. CUTI SAKIT
2018 Hari Kerja 10. CUTI MELAHIRKAN
11. CUTI KARENA ALASAN PENTING
12. CUTI DILUAR TANGGUNAGAN NEGARA

XIV. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,

Fatmawati, SE
Nip. 19690210 200901 2 002

XV. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

KASUBBAG. UMUM DAN KEPEGAWAIAN

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN ACEH UTARA

Khairiah, SKM
Nip. 19770718 200012 2 002

XVI. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ACEH UTARA
Sekretaris

KHALMIDAWATI,S.Pd,M.Si
Pembina Tk.I
Nip. 19640305 198403 2 002

Lhoksukon, 07 Mai 2019

Kepada
 LAMPIRAN II.
SURAT EDARAN BUPATI ACEH UTARA
NOMOR : 800/
TENTANG
Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara
TATA CARA PEMBERIAN CUTI BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
u.p Sekretaris Dinas Kesehatan DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA
Kabupaten Aceh Utara ANAK LAMPIRAN 1.B
di- PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
Lhoksukon REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
NOMOR :

I. DATA PEGAWAI
Nama Husnati, SE NIP 19670101 199301 2 001
Jabatan Pelaksana Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

IV. LAMAMYA CUTI

Selama 12 (dua belas) hari Mulai tanggal 15 Mai 2019 s/d 31 Mei 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 - - 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNAGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,

Husnati, SE
Nip. 19670101 199301 2 001

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kasubbag. Keuangan dan Perlengkapan

Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Utara

Desria Mayang Sari, S.Sos, M.Si

Nip. 19851204 200504 2 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ACEH UTARA
Sekretaris

KHALMIDAWATI,S.Pd,M.Si
Pembina Tk.I
Nip. 19640305 198403 2 002

Lhoksukon, 01 Juli 2019

Kepada
 Yth. Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Utara
di-
Lhoksukon

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

NOMOR : 851/ /2019

I. DATA PEGAWAI
Nama Yulinur, Am.Keb NIP 19740706 200701 2 003
Jabatan Pengelola Program Kesehatan Ibu Masa Kerja
Unit Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Aceh Utara

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL**

1. CUTI TAHUNAN √ 2. CUTI BESAR
3. CUTI SAKIT 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

III. ALASAN CUTI

IV. LAMAMYA CUTI

Selama 90 Hari Mulai tanggal 03 Juli 2019 s/d 03 Oktober 2019

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2019 - - 4. CUTI MELAHIRKAN
5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
6. CUTI DILUAR TANGGUNAGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,

Yulinur, Am.Keb
Nip. 19740706 200701 2 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG **

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Bidang SDK

Dinas Kesehatan
Kabupaten Aceh Utara

Asniati, AM.Keb
Nip. 19651215 198803 2 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

an. KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN ACEH UTARA
Sekretaris

KHALMIDAWATI,S.Pd,M.Si
Pembina Tk.I
Nip. 19640305 198403 2 002