Telepon: 0651-7555788 Faks: 0651-7555790 Website: www.maa.acehprov.go.

id E-mail:
3/25/2019 set_maa@yahoo.com
e-Keurani

ANAK LAMPIRAN 1.b

PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG
TATA CARA PEMBERIAN CUTI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Nomor: 851/187 Banda Aceh, 25 Maret 2019 M

18 Ra'jab 1440 H
Kepada Yth.
KEPALA SEKRETARIAT MAJELIS ADAT ACEH
di-
Tempat
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Sanusi M. Syarif, SE,M.Phil NIP 196512311993031051
Jabatan Kepala Bagian Keuangan dan Perencanaan Masa Kerja 26 Tahun 0 Bulan
Unit Kerja Sekretariat Majelis Adat Aceh

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

Cuti Tahunan

III. ALASAN CUTI

Mendampingi anak perempuan untuk mengikuti wawancara di Unversitas Indonesia

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 Hari Kerja mulai tanggal 26-03-2019 sampai dengan tanggal 29-03-2019

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR -
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT -
N-2 6 - 4. CUTI MELAHIRKAN -
5. CUTI KARENA ALASAN
N-1 0 12-11-2018 s/d 28-11-2018 (12 hari kerja) -
PENTING
6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
N 12 - -
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Jalan Tata Pakan Raya No. 8 PERUM Bantar Jati Bogor Baru, Jawa Barat No. Telp/HP 081377045534
Hormat saya,

Sanusi M. Syarif, SE,M.Phil

NIP. 196512311993031051

VII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

a.n. GUBERNUR ACEH

KEPALA SEKRETARAT MAJELIS ADAT ACEH,

Usman, S.Sos, M.Si

NIP. 196612311990031041

Tembusan :
1. Kepala Kantor BKN Regional XIII Aceh;
2. Kepala Badan Kepegawaian Aceh;
3. Inspektur Aceh;
4. Yang Bersangkutan.

Hak Cipta © 2019 Badan Kepegawaian Aceh bka.acehprov.go.id/e-keurani

http://bka.acehprov.go.id/e-keurani/TAHUNAN/Printcutitahunan 1/1