LAMPIRAN VII SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 01/SE/1997
TANGGAL : 25 FEBUARI 1977

Muara Rupit, Juni 2023

Kepada
Yth. Bupati Musi Rawas Utara
Cq. Kepala BKPPSDM
Kabupaten Musi Raws Utara
Di
Muara Rupit

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MIKE HERLIYA NINGSIH, S.T
NIP : 19900222 201504 2 004
Pangkat/Gol : PENATA MUDA / III.A
Jabatan : STAF BIDANG CIPTA KARYA DINAS PEKERJAAN UMUM DAN
PENATAAN RUANG KAB. MUSI RAWAS UTARA
Dengan ini mengajukan permintaan cuti melahirkan terhitung tanggal
28 Juni 2023 sampai dengan 28 September 2023 selama 3 (tiga) bulan.

Demikian permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan

sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

MIKE HERLIYA NINGSIH, S.T

NIP. 19900222 201504 2 004

Catatan Kabag. Kepegawaian Catatan/Pertimbangan

Cuti yang telah diambil Atasan Langsung
Kepala Bidang Cipta Karya
Pada tahun berjalan Dinas Pekerjaan Umum
dan Penataan Ruang
Kab Musi Rawas Utara

SALAHUDIN, ST
PENATA TK. I / III.d
NIP. 19880724 201101 1 005
1. Cuti Tahunan Keputusan pejabat yang berwenang memberi cuti
2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit
4. Cuti Bersalin
5. Cuti Karena Alasan Penting
6. Keterangan Lain-Lain
(di BOLD salah satu yang
diatas)
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Lintas Sumatera Km. 75 Kel Muara Rupit Kec Rupit Kode Pos 31654
MUARA RUPIT

SURAT PELIMPAHAN TUGAS

Nomor : hhhhhhhhhhhhhhg

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : MIKE HERLIYA NINGSIH, S.T
NIP : 19900222 201504 2 004
Jabatan : STAF DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KAB
MUSI RAWAS UTARA

Sehubung dengan saya sedang menjalankan cuti melahirkan selama 3 (tiga)

bulan di mulai dari 28 Juni 2023 s/d 28 September 2023, maka tugas saya sebagai
staf Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Kab Musi Rawas Utara dengan ini
tugas saya tersebut dilimpahkan Kepada:

Nama : SRI HARTARTI, S.T

NIP : 19880414 201902 2007
Jabatan : STAFF DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG KAB
MUSI RAWAS UTARA

Demikianlah surat pelimpahan tugas sementara ini dibuat dengan sebenarnya

demi kelancaran tugas, semoga dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Rupit, Juni 2023

Yang menerima tugas Yang melimpahkan tugas

SRI HARTARTI, S.T MIKE HERLIYA NINGSIH, S.T

NIP. 19880414 201902 2007 NIP. 1990022 201504 2 004

Mengetahui
Kepala Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang
Kabupaten Musi Rawas Utara

JUNIUS WAHYUDI, S.T., M.Si

Pembina TK. I / IV.b
NIP. 19770617 200212 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS UTARA
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN PENATAAN RUANG
Jalan Lintas Sumatera Km. 75 Kel Muara Rupit Kec Rupit Kode Pos 31654
MUARA RUPIT

Muara Rupit, Juni 2023

Kepada
Yth. Bupati Musi Rawas Utara
Cq. Kepala BKPSDM
Kabupaten Musi Rawas Utara
di –
Muara Rupit

SURAT PENGANTAR
Nomor : .........................

Banyakn
No Uraian Keterangan
ya

1. Usulan Cuti Melahirkan a.n : 1 Set Disampaikan dengan

Nama : MIKE HERLIYA NINGSIH, S.T hormat Kepada Bapak
NIP : 19900222 201504 2 004 untuk diproses lebih
Gol : III/a lanjut dan atas
perhatiannya diucapkan
terima kasih.

Kepala Dinas Pekerjaan Umum

Dan Penataan Ruang
Kab Musi Rawas Utara

JUNIUS WAHYUDI, S.T., M.Si

Pembina Tk. I / IV.b
NIP. 19770617 200212 1 004
 ANAK LAMPIRAN I.b
PERATURAN BADAN DAN KEPEGAWAIAN NEGARA
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Muara Rupit, Juni 2023
Kepada
Yth. Kepala BKPSDM
Kabupaten Musi Rawas Utara
Di -
Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama MIKE HERLIYA NINGSIH,S.T NIP 19900222 201504 2 004
Jabatan STAFF Masa Kerja 8 TAHUN 2 BULAN
Pangkat/Gol PENATA MUDA / III.A Unit Kerja DINAS PU DAN PENATAAN
RUANG

II.JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan 4. Cuti Melahirkan v
2. Cuti Besar 5. Cuti Karena Alasan Penting
3. Cuti Sakit 6. Cuti diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

MELAHIRKAN ANAK KE-2 (DUA)

IV. LAMANYA CUTI

Selama 3 BULAN Mulai Tanggal 28 Juni s/d 28 September 2023
2023

V. CATATAN CUTI
I. CUTI 2. CUTI BESAR
TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN v
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Lr. H. Abu Bakar B.4 No. 117 RT.018 Telepon 085382349451
RW.06 Kel. Sekip Jaya Kec. Kemuning Hormat Saya,
Kota Palembang, Sumatera Selatan

MIKE HERLIYA NINGSIH, S.T

NIP. 19900222 201504 2 004

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

Disetujui Perubahan Ditangguhkan Tidak disetujui

Kepala Bidang Cipta Karya

Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan
Ruang Kab Musi Rawas Utara

SALAHUDIN, ST
PENATA TK. I / III.d
NIP. 19880724 201101 1 005

Catatan :
1. Coret yang tidak perlu
2. Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (v)
3. Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
4. Diberi tanda cantang dan alasannya
N = Cuti tahun yang berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya