PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS

DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN

TIM TEKNIS VERIFIKASI DOKUMEN RUMAH BERBASIS KOMUNITAS
Jln. Sulaiman Amin Lintas Sumatera Km. 12,5 Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Musi Rawas Tlp. (0733) 451-233
Kecamatan Muara Beliti Provinsi Sumatera Selatan

BERITA ACARA

PEMERIKSAAN DOKUMEN RUMAH BERBASIS KOMUNITAS PEKERJA

PARIWISATA
DESA NGADIREJO KECAMATAN TUGUMULYO KABUPATEN MUSI RAWAS

Pada hari tanggal Tahun Dua Ribu Sembilan Belas Kami Tim Teknis yang
bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

1. Tim Teknis telah menerima Usulan Dokumen atas Nama Komunitas Pekerja Pariwisata alamat
Desa Ngadirejo Kecamatan Tugumulyo tentang Usulan Pembangunan Rumah Baru disertakan
lampiran.

2. Tim Teknis Telah melakukan Verifikasi Dokumen berupa Data Administrasi Komunitas
diantaranya:
a. Daftar organisasi Kelompok Komunitas
b. SK Kepala Desa/ Kelurahan Tentang Pembentukan Komunitas
c. Nama- nama Anggota Komunitas

3. Tim Teknis telah melakukan Verifikasi Lahan/ Lokasi meliputi:

a. Surat Keterangan Tanah
b. Peta Akses Menuju Lokasi
c. Ukuran Lahan
d. Ukuran Kaplingan
e. Jumlah Kaplingan
f. Kesiapan Lahan untuk Fasos dan Fasum

4. Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Ngadirejo, bahwa nama – nama yang tercantum
dalam Penyusunan adalah benar memiliki pekerjaan dan telah terdaftar dalam Komunitas.

Selanjutnya Tim Teknis, berkesimpulan Komunitas Pekerja Pariwisata Desa Ngadirejo Kecamatan
Tugumulyo Layak/Tidak layak di Usulkan untuk di terbitkan Surat Keputusan Bupati Musi Rawas.
sebagai persyaratan administrasi Usulan Program Rumah Berbasis Komunitas.

Demikian Berita Acara di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Beliti, 2020

TIM TEKNIS VERIFIKASI

No Nama/ NIP Jabatan Tanda Tangan
Abu Hanifah, S.ST Ketua Tim/Kabid Perumahan
1 1.
Nip. 197210112000031004 Disperkim Kab. Musi Rawas
Sekretaris/Kasi Rumah
Ari Dewi Handayani
2 Swadaya dan Rumah Khusus 2.
Nip. 19770107 200903 2 003
Disperkim Kab. Musi Rawas
M. Badrun, S. Sos. I
3 Anggota/Camat Tugumulyo 3.
Nip. 19660817 198703 1 009
4 Edy Suhendro Anggota/Kepala Desa 4.

5 Sumilah Anggota/Ketua Kelompok 5.

Mengetahui,
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Musi Rawas
Kepala Dinas,

Ir. H. NITO MAPHILINDO, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19630817 199003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
TIM TEKNIS VERIFIKASI DOKUMEN RUMAH BERBASIS KOMUNITAS
Jln. Sulaiman Amin Lintas Sumatera Km. 12,5 Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Musi Rawas Tlp. (0733) 451-233
Kecamatan Muara Beliti Provinsi Sumatera Selatan

BERITA ACARA

PEMERIKSAAN DOKUMEN RUMAH BERBASIS KOMUNITAS TKS/NON ASN DAN BURUH TANI
KELURAHAN PASAR MUARA BELITI KECAMATAN MUARA BELITI KABUPATEN MUSI RAWAS

Pada hari tanggal Tahun Dua Ribu Sembilan Belas Kami Tim Teknis yang
bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

1. Tim Teknis telah menerima Usulan Dokumen atas Nama Komunitas TKS/Non ASN dan Buruh
Tani alamat Kelurahan Pasar Muara Beliti Kecamatan Muara Beliti tentang Usulan
Pembangunan Rumah Baru disertakan lampiran.

2. Tim Teknis Telah melakukan Verifikasi Dokumen berupa Data Administrasi Komunitas
diantaranya:
a. Daftar organisasi Kelompok Komunitas
b. SK Kepala Desa/ Kelurahan Tentang Pembentukan Komunitas
c. Nama- nama Anggota Komunitas

3. Tim Teknis telah melakukan Verifikasi Lahan/ Lokasi meliputi:

a. Surat Keterangan Tanah
b. Peta Akses Menuju Lokasi
c. Ukuran Lahan
d. Ukuran Kaplingan
e. Jumlah Kaplingan
f. Kesiapan Lahan untuk Fasos dan Fasum

4. Berdasarkan Surat Keputusan Lurah Muara Beliti Baru, bahwa nama – nama yang tercantum
dalam Penyusunan adalah benar memiliki pekerjaan dan telah terdaftar dalam Komunitas.

Selanjutnya Tim Teknis, berkesimpulan Komunitas TKS/Non ASN dan Buruh Tani Kelurahan Pasar
Muara Beliti, Kecamatan Muara Beliti Layak/Tidak layak di Usulkan untuk di terbitkan Surat
Keputusan Bupati Musi Rawas. sebagai persyaratan administrasi Usulan Program Rumah Berbasis
Komunitas.

Demikian Berita Acara di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Beliti, 2020

TIM TEKNIS VERIFIKASI

No Nama/ NIP Jabatan Tanda Tangan
Abu Hanifah, S.ST Ketua Tim/Kabid Perumahan
1 1.
Nip. 197210112000031004 Disperkim Kab. Musi Rawas
Sekretaris/Kasi Rumah Swadaya
Ari Dewi Handayani
2 dan Rumah Khusus Disperkim 2.
Nip. 19770107 200903 2 003
Kab. Musi Rawas
Badarudin, SH
3 Anggota/Camat Muara Beliti 3.
Nip. 1966030411986031003
Iskandar, SIP
4 Anggota/Lurah 4.
Nip. 19651131 198503 1 002

5 Rodi Perizon Anggota/Ketua Kelompok 5.

Mengetahui,
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Musi Rawas
Kepala Dinas,

Ir. H. NITO MAPHILINDO, MM

Pembina Utama Muda
NIP. 19630817 199003 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN MUSI RAWAS
DINAS PERUMAHAN RAKYAT DAN KAWASAN PERMUKIMAN
TIM TEKNIS VERIFIKASI DOKUMEN RUMAH BERBASIS KOMUNITAS
Jln. Sulaiman Amin Lintas Sumatera Km. 12,5 Komplek Perkantoran Pemda Kabupaten Musi Rawas Tlp. (0733) 451-233
Kecamatan Muara Beliti Provinsi Sumatera Selatan

BERITA ACARA

PEMERIKSAAN DOKUMEN RUMAH BERBASIS KOMUNITAS TKS/NON ASN

DESA MUARA BELITI BARU KECAMATAN MUARA BELITI KABUPATEN MUSI
RAWAS

Pada hari tanggal Tahun Dua Ribu Sembilan Belas Kami Tim Teknis yang
bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa:

1. Tim Teknis telah menerima Usulan Dokumen atas Nama Komunitas TKS/Non ASN alamat Desa
Muara Beliti Baru Kecamatan Muara Beliti tentang Usulan Pembangunan Rumah Baru
disertakan lampiran.

2. Tim Teknis Telah melakukan Verifikasi Dokumen berupa Data Administrasi Komunitas
diantaranya:
a. Daftar organisasi Kelompok Komunitas
b. SK Kepala Desa/ Kelurahan Tentang Pembentukan Komunitas
c. Nama- nama Anggota Komunitas

3. Tim Teknis telah melakukan Verifikasi Lahan/ Lokasi meliputi:

a. Surat Keterangan Tanah
b. Peta Akses Menuju Lokasi
c. Ukuran Lahan
d. Ukuran Kaplingan
e. Jumlah Kaplingan
f. Kesiapan Lahan untuk Fasos dan Fasum

4. Berdasarkan Surat Keputusan Kepala Desa Muara Beliti Baru, bahwa nama – nama yang
tercantum dalam Penyusunan adalah benar memiliki pekerjaan dan telah terdaftar dalam
Komunitas.

Selanjutnya Tim Teknis, berkesimpulan Komunitas TKS/Non ASN Desa Muara Beliti Baru,
Kecamatan Muara Beliti Layak/Tidak layak di Usulkan untuk di terbitkan Surat Keputusan Bupati
Musi Rawas. sebagai persyaratan administrasi Usulan Program Rumah Berbasis Komunitas.

Demikian Berita Acara di buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muara Beliti, 2020

TIM TEKNIS VERIFIKASI

No Nama/ NIP Jabatan Tanda Tangan
Abu Hanifah, S.ST Ketua Tim/Kabid Perumahan
1 1.
Nip. 197210112000031004 Disperkim Kab. Musi Rawas
Sekretaris/Kasi Rumah Swadaya
Ari Dewi Handayani
2 dan Rumah Khusus Disperkim 2.
Nip. 19770107 200903 2 003
Kab. Musi Rawas
Badarudin, SH
3 Anggota/Camat Muara Beliti 3.
Nip. 1966030411986031003
4 Zaipul Basri Anggota/a.n Kepala Desa, Sekdes 4.

5 Eko Supriyanto Anggota/Ketua Kelompok 5.

Mengetahui,
Dinas Perumahan Rakyat dan Kawasan Permukiman Kab. Musi Rawas
Kepala Dinas,

Ir. H. NITO MAPHILINDO, MM

 Pembina Utama Muda
NIP. 19630817 199003 1 006