KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MESUJI

MADRASAH IBTIDA’IYAH NEGERI 1 MESUJI
Jln.Raden Intan No.05 Mukti Karya Panca Jaya Kode Pos 34698
Website: min1mesuji.com / Email: info@min1mesuji.com

BERITA ACARA
NOMOR : B-099/MI.08.01/PP.00.4/12/2019

Pada hari ini,Sabtu tanggal 30 bulan November tahun 2019, Bertempat di ruang kelas V dan
VI MIN 1 Mesuji, waktu pukul 08.30 Wib sampai dengan selesai, telah diselenggarakan Rapat
bersama tentang pembahasan kegiatan Study Tour kelas V (lima) dan kelas VI (enam) antara
pihak sekolah, ketua komite dan orang tua/wali siswa yang rencananya akan dilaksanakan pada
pertengahan bulan Desember 2019. Jumlah peserta rapat yang hadir 87 orang, membubuhkan
tanda tangan daftar hadir,
Dengan Acara 1. Pembukaan dan wacana kegiatan oleh kepala madrasah, 2. Pembahasan oleh
ketua Komite Madrasah dan dinotulen oleh salah seorang Guru.(A.Maskun Fauzi, S. Pd I.) diantara
pihak tersebut :

1. Bapak /Ibu: 1. NURKHOLIS, 2. SUSIYANI, 3. SUTIKNO. (Orang tua/Wali siswa sebagai

Orangtua/WaliSiswa) selanjutnya disebut Pihak Pertama,
2. Bapak A.MUSTAWI, S. Pd I bertindak sebagai Atas Nama Ketua Komite Madrasah MIN 1
Mesuji, selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Rapat tersebut telah disetujui oleh Orang Tua/Wali siswa, dan atas nama ketua Komite
Madrasah MIN 1 Mesuji, disaksikan oleh Kepala MIN 1 Mesuji dengan menghasilkan
beberapa Poin kesepakatan sebagai berikut “:

1. Tujuan ke 1.Pantai Sari ringgung 2. Musium lampung 3. Mall/Swalayan kota Bandar

lampung.
2. Biaya dibebankan kepada siswa/I sebesar : Rp.252.767 ,-
3. Waktu batas akhir pembayaran tanggal 15 bulan November 2019.
4. Kendaraan menggunakan (3) Bus AC
5. Menandatangani Surat Pernyataan/Persetujuan orang tua/wali siswa.
6. Waktu pelaksanaan hari Minggu, 22 Desember 2019.

Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya, tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun
dan pihak manapun dengan berdasarkan Mufakat bersama.

Dibuat di Mukti Karya, 02 Des

2019
A.n Pihak Kedua, A.n Pihak Pertama,

A. Mustawi, s. pd I Nurkholis

Mengetahui/Mengesahkan
Kepal
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MESUJI
MADRASAH IBTIDA’IYAH NEGERI 1 MESUJI
Jl.Raden Intan No.05 Mukti Karya Kec.Panca Jaya Kode Pos 34994
Website: min1mesuji.sch.id/Email: info@min1mesuji.sch.id

BERITA ACARA
NOMOR : B-104/MI.08.01/PP.01.1/12/2019

Pada hari ini,Senin tanggal 23 bulan Desember tahun 2019, Bertempat di ruang Kantor
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Mesuji, waktu pukul 10.00 Wib sampai dengan
selesai, telah dikembalikan Blanko SKHUN tahun pelajaran 2017/2018 dan SKHUN tahun
2018/2019 antara pihak pertama dari Ketua Induk KKM MIN 1 Mesuji kepada Kepala Kantor Dinas
Pendidikan danKebudayaan Kabupaten Mesuji, disebabkan telah terjadi kesalahan pada Logo
Background (Hologram) blanko tersebut, terkirim “Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten
Pringsewu” yang seharusnya Dinas Pendidikan dan Kebudayaan kabupaten Mesuji. dengan nomor
seri :

No T.P Nomor Seri/ s/d……………………… Jumlah Lembar

01 2017/2018 DN-12-14.SD. 03344 s/d DN-12-14.SD. 03539 196
02 2018/2019 DN-12-14.SD. 03473 s/d DN-12-14.SD. 03719 247
Total 443

Berita acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya, serta penuh tanggung jawab, dan atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terima kasih.

Dibuat di sidomulyo, 23 Des

2019
A.n Pihak Kedua, A.n Pihak Pertama,

…………………… Nurkholis, S. Pd I
NIP. NIP.197206061997031002

Mengetahui/Mengesahkan,
Kepala Kantor Dinas Pendidikan dan kebudayaan Kabupaten
Mesuji,

Syamsudin, S.Sos. MM
NIP.196807061988031004
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MESUJI
MADRASAH IBTIDA’IYAH NEGERI 1
Jln.Raden Intan No.05 Mukti Karya Panca Jaya Kode Pos 34698
Email : minsatumesuji@gmail.com
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : SAIFUL TAMIN

Tempat dan tgl lahir : Jawa Tengah, 30 Desember 1977
Tanda Pengenal : KTP. No. 1811053012770001
Alamat : RT/RW. 03/05 Simpang Mesuji Kab. Mesuji.

Memberi kuasa kepada ;

Nama : KOMARIYANTO
Tempat dan tgl lahir : Mulyojati, 02 November 1971
Tanda pengenal : KTP. No. 1811050211710001
Alamat : RT/RW. 02/06 Simpang Mesuji Kab. Mesuji.

Untuk pengurusan pembayaran pajak kendaraan sepeda motor dengan identitas sbb ;

- Atas Nama : SAIFUL TAMIN

- No. Polisi : BE. 5365 LA
- Merk/ Type : NF. 125 SD / Honda Supra.
- No. Rangka : MHIJB51186K645537
- No. Mesin : JB51E - 1647058
- No. BPKB : 9974864F

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan kesadaran penuh, dan tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan siapapun juga.

Simpang Mesuji, 05 Sept 2022

Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

Komariyanto Saiful Tamin

 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MESUJI
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 1 MESUJI
Jln.Raden Intan No.05 Mukti Karya Kecamatan Panca Jaya Mesuji Lampung
Website: min1mesuji.com / Email: info@min1mesuji.com

………………….. 2022

Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mesuji
Di -
Simpang Mesuji

SURAT PENGANTAR
NOMOR : B- 010/Mi.08.01/Kp.07.1/0…/2022

N Naskah Dinas/Barang Banyaknya Keterangan

o
01 Berkas Permohonan 1 Berkas Disampaikan Untuk dapat
………………………………………… ditindaklanjuti dan mendapatkan
Rekomendasi serta
Penyelesaianya; diucapkan
terima kasih.

Diterima tanggal … Kepala,

Penerima,

……………………………….. NURKHOLIS, S. Pd I
NIP…………………………… NIP.197206061997031002
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MESUJI
MADRASAH IBTIDAIYAH NEGERI 1 MESUJI
Jln.Raden Intan No.05 Mukti Karya Kecamatan Panca Jaya Kode Pos 34698
Website: min1mesuji.sch.id / Email: info@min1mesuji.sch.id

04 February
2020

Yth,
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Mesuji
Di- Simpang Mesuji.

SURAT PENGANTAR
NOMOR : B- 011/Mi.08.01/KU.00/02/2020

N Naskah Dinas/Barang Banyaknya Keterangan

o
01 Berkas Format Pendataan 1 Lembar Disampaikan Untuk dapat
Tunjangan Kinerja Guru pada ditindaklanjuti dan mendapatkan
Madrasah dari DIPA Tahun Penyelesaianya, diucapkan
anggaran 2019. terima kasih.

Diterima tanggal .............................

Penerima,
Kepala,

……………………………….. NURKHOLIS, S.Pd I

NIP……………………………
NIP.197206061997031002
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MESUJI
MADRASAH IBTIDA’IYAH NEGERI 1
Jln.Raden Intan No.05 Mukti Karya Panca Jaya Kode Pos 34698
Email : minsatumesuji@gmail.com

Nomor : B-019/Mi.08.01/KP.07.02/04/2016 Mesuji,06 Maret 2016

Sifat : Penting
Lampiran : Dua Lembar
Hal : Undangan Rapat Koordinasi

Yth. 1. Kepala MAN 1 Simpang Pematang

2. Kepala KUA Kecamatan
Se - Kabupaten Mesuji

Assalamu”alaikum wr, wb.

Sebagai tidak lanjut dari................................ .............................Nomor ...............................

Tanggal............. Bulan .............tahun ................, tentang ............................dari .................., dengan
ini kami mengundang saudara/ri untuk hadir dalam rapat koordinasi yang akan dilaksanakan pada

Hari/tanggal : Senin/ 04 Maret 2016

Waktu ; Pukul .......WIB s.d. ......................,

Tempat : ......................................................

Acara : ......................................................

Pakaian : .......................................................

Atas kehadiran Saudara kami sampaikan terima kasih.

Kepala/pim/ketua/....

H.Komaridiin, LC, MA
NIP.
 KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA
KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN MESUJI
MADRASAH IBTIDA’IYAH NEGERI 1 Mesuji
Jln.Raden Intan No.05 Mukti Karya Panca Jaya Mesuji Kode Pos 34698
Email : minsatumesuji@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : B-0/Mi.08.1/Kp.02.3.1/02/2019

Yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama : NURKHOLIS, S Pd I

NIP : 197206061997031002

Pangkat/Golongan : Pembina / IV.A

Jabatan : Kepala MIN 1 Mesuji

Dengan ini menerangkan bahwa ;

Nama : SURATMAN, S.Pd I

NIP : 196406051992031002

Pangkat / Golongan : Pembina /IV.A

Jabatan : Guru Bidang (Akidah Akhlak)

Memohon Izin untuk tidak masuk kerja pada hari Senin dan Selasa tanggal 18 dan 19 Februari
2019,
Sehubungan dengan kondisi badan sedang sakit, dan diharuskan oleh Dokter untukberistirahat
selama 2 hari Kami bermaksud memohon kebijaksanaan dari bapak kepala MIN 1 Mesuji untuk
berkenan memberikan Izin tidak masuk kerja.

Apablla besok kondisi badan sudak baik, saya akan melampirkan surat keterangan sakit dari
Dokter, atau hasil pemeriksaan Dokter dan saya sampaikan ketika masuk kembali ke sekolah.
Demikian permohonan Izin ini kami sampaikan, atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan
banyak terima kasih.

Mukti Kaya, 16 Februari 2019

Kepala,

Nurkholis, S.Pd I
NIP.197206061997031002

PERMOHONAN IZIN
TIDAK MASUK TUGAS KERJA

Kepada Yth,
Bapak Kepala MIN 1 Mesuji
Di –
Sekolah

Yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : SURATMAN, S.Pd I

NIP : 196406051992031002
Pangkat / Golongan : Pembina/ IV.A
Jabatan : Guru Bidang Agama (akidah Akhlak)

Memohon Izin untuk tidak masuk kerja pada hari Senin dan selasa tanggal 18 dan 19
Februari 2019.Sehubungan dengan kondisi badan sedang sakit, dan diharuskan oleh
Dokter untuk beristirahat selama 2 hari. Kami bermaksud memohon kebijaksanaan dari
bapak Kepala MIN 1 Mesuji untuk berkenan memberikan Izin tidak masuk kerja.
Apabila besok kondisi badan sudah baik, Saya akan melampirkan surat keterangan sakit
dari Dokter atau hasil pemeriksaan dokter; dan saya sampaikan ketika masuk kembali ke
sekolah.

Demikian permohonan Izin ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kebijaksanaanya kami
ucapkan banyak terima kasih.

Mukti Karya, 16 Februari 2019

Pemohon,

Suratman, S.Pd I
NIP.196406051992031002