Martapura, Maret 2022

Kepada
Yth. Kepala BKPSDM Kab. OKU Timur
di
Martapura

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

Nomor : 854 / / BKPSDM.III.3 / 2022

I DATA PEGAWAI
Nama Helga Cahyaningtyas, S.Psi NIP 199407022020122021
Jabatan Penyusun Bahan Kesejahteraan Keluarga Masa Kerja 1 Tahun
Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Desa
Kab. OKU Timur
II JENIS CUTI
1. Cuti Tahunan 4. Cuti Besar
2. Cuti Sakit 5. Cuti Melahirkan √
3. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III ALASAN CUTI

- Cuti Melahirkan Anak ke 1
IV LAMANYA CUTI
Selama 3 (hari / bulan / tahun) Mulai tanggal 11 April 2022 s/d 11 Juli 2022

V CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. 4. CUTI MELAHIRKAN √
N-1 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP
Hormat saya,

Helga Cahyaningtyas, S.Psi

NIP. 199407022020122021

VII PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Dinas Pemberdayaan Masyarakat

Dan Desa
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU
TIMUR

H. Rusman, SE.MM
Pembina Utama Muda
NIP 19680219 199002 1 001

VIII KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN

PENGEMBANGAN SDM
KABUPATEN OGAN KOMERING ULU TIMUR

H. SUTIKMAN, S.Pd.,MM
Pembina Utama Muda
NIP 19680612 199703 1 003