Lumajang, 25 Januari 2024

Kepada
Yth. Pj Bupati Lumajang
di
LUMAJANG

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama AHMAD FATHUR ROZAK S.M NIP 1998028 202003 1 003
Jabatan Kasi Pemberdayaan Masyarakat Desa Masa Kerja 3 tahun , 10 bulan
Unit Kerja Kecamatan Sukodono

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan  2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Berlibur ke Madura bersama keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 10 Hari Mulai Tanggal 05 Februari 2024 s/d 16 Februari 2024

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 8 Sisa Cuti 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 6 Sisa Cuti 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 Berjalan 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 089682184587
Jl. Suhadak, Dalpenang, Kec. Sampang, Kabupaten Sampang, Hormat Saya,
Madura

AHMAD FATHUR ROZAK S.M

NIP. 1998028 202003 1 003

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Atasan Langsung
Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian

M. NIZAR FAZARI ICHWAN Y. S.M

NIP. 19961222 201802 1 001

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Camat Sukodono

M. FARIZ EKA SAPUTRA S.E

NIP. 19850929 200703 1 001