Jakarta, Maret 2022

Kepada
Yth. Kepala Suku Pendidikan Wilayah II
Up.Kepala Seksi PTK
Kota Administrasi Jakarta Barat
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I.DATA PEGAWAI
Nama Sri Lestari No.Kontrak B2.T.0596/PTK/2022
Jabatan Tenaga Kebersihan Masa Kerja
Unit Kerja SDN Srengseng 01

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1. Cuti Tahunan V 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 (Empat) Hari mulai tanggal, 29 Maret s.d. 01 April 2022

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
2020 0 4. CUTI MELAHIRKAN
2021 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
2022 8 Ambil 4 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Desa Wanutunggal, Kel.Nagsrio Kec.Manis No. Telp
Renggo Kab.Klaten - Jawa Tengah Hormat Saya,

Sri Lestari
B2.T.0596/PTK/2022

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Kepala Subag.Tata Usaha

Ramelan
NIP196709141989031003

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI

Nomor: 94/085.42 Tanggal

Plt. Kepala Suku Dinas Pendidikan Wilayah II
Jakarta Barat

Aroman
NIP196503071994031009