Lampiran II Surat Edaran Kepala Badan Kepegawaian

Daerah Provinsi DKI Jakarta

Nomor : 11/SE/2023
Tanggal : 14 Desember 2023

Jakarta, 7 Februari 2024

Kepada
Yth. Gubernur DKI Jakarta
Up. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
di
Jakarta

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama drg.Rita Nadiroha NIP 196801081992032009
Jabatan Dokter Gigi Madya Masa Kerja 31 tahun 11 bulan
Unit Kerja Puskesmas Cakung

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan √ 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Melaksanakan Ibadah Umroh

IV. LAMANYA CUTI

Selama 5 ( hari/bulan/tahun )* mulai tanggal 8 Maret 2924 s/d 18 Maret 2024

V. CATATAN CUTI***
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun Sisa Keterangan 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 12 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

Arab Saudi TELP 081311163338

Hormat saya,

drg.Rita Nadiroha
NIP : 196801081992032009

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI ****
√

Kepala Puskesmas Cakung

drg. Junaidah
NIP : 196507171992032009

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN*** DITANGGUHKAN*** TIDAK DISETUJUI ****

a.n. Gubernur Daerah Khusus

Ibukota Jakarta,
Kepala Badan Kepegawaian
Daerah

Maria Qibtya
NIP : 196507191985032002

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (V)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya..
N = Cuti tahun berjalan
N-1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N-2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya