PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

REPUBLIK INDONESIA
NO 24 TAHUN 2017
TENTANG TATA CARA PEMBERIAN CUTI PNS
Bandar Lampung, 19 September 2022
Kepada
Yth. Ibu Walikota Bandar Lampung
Melalui Kepala Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
Di Tempat

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Dr.Dera Meileni NIP 197405272003122002
Jabatan Dokter Madya Masa Kerja 14 tahun 5 bulan
Unit Kerja Puskesmas Satelit

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti karena Alasan Penting 6. Cuti Diluar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Keperluan Keluarga

IV. LAMANYA CUTI

09 Nov 2022 s/d
12 (hari) Mulai Tanggal
22 Nov 2022

V. CATATAN CUTI
1. CUTI TAHUNAN 2. CUTI BESAR
Tahun SISA KETERANGAN 3. CUTI SAKIT
N-2 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 5. CUTI KARENA ALESAN PENTING
2022 6. CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 085380532268
Perum T.Bogenvil 2 Blok T / 1 Hormat Saya
PWK,Tanjung
Seneng,Bandarlampung
Dr.Dera Meileni
NIP. 197405272003122002

VII. LAMANYA CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN **** TANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
KepalaPuskesmasRawatInapSatelit

Dr. Tria Yune Eriartasari, MARS

NIP. 198206102008042002

VII. LAMANYA CUTI

DISETUJUI PERUBAHAN **** TANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****
Mengetahui
An.Sekertaris Dinas Kesehatan Kota Bandar Lampung
Kasubbag Umum dan Kepegawaian

Ria Rachmawati, S.Kom

NIP. 19780701201001 2 010

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberikan tanda centang ()
*** Diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS Mengajukan diri
**** Diberi tanda centang dan alasannya
N Cuti Tahunan berjalan
N-1 Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
n-2 Sisa cuti 2 tahun sebelumnya