Magelang, 25 Juli 2022

Kepada Yth :
Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Magelang
Di
Magelang

FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI

I. DATA PEGAWAI
Nama Endang Kiranawati,A.Md.Keb NIP 19730729 199403 2 002
Jabatan Penata Muda Tk I / III b Masa Kerja 21 Tahun

Unit Puskesmas Magelang Tengah

Kerja

II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL **

1. Cuti Tahunan 2. Cuti Besar
3. Cuti Sakit √ 4. Cuti Melahirkan
5. Cuti Karena Alasan Penting 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara

III. ALASAN CUTI

Sakit

IV. LAMANYA CUTI

Selama 4 hari mulai tanggal 25 Juli 2022 s/d 28 Juli 2022

V. CATATAN CUTI ***

3. CUTI SAKIT 1. CUTI TAHUNAN
Tahun Sisa Keterangan 2. CUTI BESAR
N-2 0 4. CUTI MELAHIRKAN
N-1 0 5. CUTI KARENA ALASAN PENTING
N 0 6. CUTI DI LUAR TANGGUNGAN
NEGARA

VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI

TELP 081227390197
Nepak, Bulurejo, Mertoyudan, Magelang Hormat saya,

Endang Kiranawati,A.Md.Keb
 NIP. 19730729 199403 2 002

VII. PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Kepala Puskesmas Magelang

Tengah

dr. Siwi Rochmaningsih

NIP. 19790806 200501 2 012

VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI**

DISETUJUI PERUBAHAN**** DITANGGUHKAN**** TIDAK DISETUJUI****

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Magelang

dr. Istikomah
NIP. 19800315 200604 2 012

Catatan :
* Coret yang tidak perlu
** Pilih salah satu dengan memberi tanda centang (√)
*** diisi oleh pejabat yang menangani bidang kepegawaian sebelum PNS mengajukan cuti
**** diberi tanda centang dan alasannya
N = Cuti tahunan berjalan
N - 1 = Sisa cuti 1 tahun sebelumnya
N - 2 = Sisa cuti 2 tahun sebelumnya