KLINIK UTAMA TULUS AYU

Jalan Tukad Batanghari No.22, Kel. Panjer, Denpasar

Ruang Perawatan : Klinik :

Dokter / Dokter Gigi Dokter / Dokter Gigi

Denpasar,…Riwayat Alergi Obat : Denpasar,…Riwayat Alergi Obat :

Tidak Tidak
Ya, Nama Obat……………………. Ya, Nama Obat……………………

R/

DEICVDS D E I C V DS

Pro : Tgl. Lahir:

No.MR. : Berat Badan :
Alamat :

KK : Tanda Tangan KK : Tanda Tangan

Unit Kerja : Unit Ker a :
 KLINIK UTAMA TULUS AYU
Jalan Tukad Batanghari No.22, Kel. Panjer, Denpasar

Ruang Perawatan : Klinik :

R/

Pro : Tgl. Lahir:

No.MR. : Berat Badan :
Alamat :